Miten glaukooman hoitoon: perusmenetelmät

On nyt selvää, että patofysiologisesti glaukooma on gangliosolujen etenevä häviäminen lisääntyneen silmänpaineen vuoksi, mikä johtaa näkökenttäpuutoksiin. Glaukooman hoidon tavoitteena on hidastaa tai pysäyttää gangliosolujen häviäminen oireisen sokeuden ehkäisemiseksi ja samalla välttää ei-toivottuja sivuvaikutuksia.

Vaikka monet lääkärit uskovat, että glaukooman patogeneesiin liittyy useita tekijöitä, glaukooman hoitoon on vain yksi selvästi todistettu menetelmä - silmänpaineen alentaminen.

Miten glaukoomaa hoidetaan?

Glaukoomaa pidettiin alun perin kirurgisena sairautena. Ensimmäisen filtraatiotyyppisen leikkauksen (ei iridektomiaa) suoritti Louis de Wecker (1832-1906) vuonna 1869. Vaikka fysostigmiinin ja pilokarpiinin mioottinen vaikutus raportoitiin jo 1860-luvun alussa, niiden käyttö hoidossa tapahtui myöhemmin. Adolf Weber (1829-1915) käytti näitä lääkkeitä ensimmäisen kerran glaukooman hoitoon vuonna 1876. Ensimmäisen tutkimuksen, jossa verrattiin kahta saatavilla olevaa glaukooman hoitoa, fysostigmiinia ja iridektomiaa, tekivät Wills Eye Hospitalissa vuonna 1895 Zentmayer ym. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -S. 378-394.) Tutkimuksen tulokset osoittivat, että molemmat hoitomenetelmät ovat samanarvoisia ja potilaan näkökyky voidaan säilyttää samalla tasolla 5-15 vuotta jatkuvalla lääkehoidolla.

Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä siitä, miten hoito aloitetaan. Euroopassa monet lääkärit käyttävät leikkausta ensimmäisenä hoitovaiheena. Useimmat lääkärit Yhdysvalloissa (USA) jatkavat lääkkeiden käyttöä hoidon alussa. Yhdysvalloissa tehtiin kaksi suurta tutkimusta, joissa verrattiin lääkkeitä lasertrabekuloplastiaan (Glaucoma Laser Trial - GLT) ja lääkkeitä trabekulektomiaan (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Kahden vuoden kuluttua GLT-tutkimuksen potilailla, joille tehtiin argonlasertrabekuloplastia, oli keskimäärin 1–2 mmHg alhaisempi silmänpaine verrattuna potilaisiin, joiden hoito aloitettiin timololilla. Näöntarkkuudessa tai näkökentässä ei havaittu eroja. Seitsemän vuoden kuluttua argonlaserilla hoidettujen potilaiden silmänpaine laski enemmän (1,2 mmHg) ja heillä oli myös suurempi näkökentän herkkyys (0,6 dB). Nämä tulokset viittaavat todennäköisesti siihen, että argonlaserhoito on vähintään yhtä tehokas glaukoomassa kuin lääkehoito.

CIGTS-tutkimuksen alustavat tulokset (viiden vuoden kohdalla) eivät osoittaneet eroa näkökentissä, vaikka silmänpaine oli alhaisempi kirurgisessa ryhmässä. Näöntarkkuus ja silmäoireet olivat vakavampia kirurgisessa ryhmässä. CIGTS-tutkimuksen tulokset eivät tällä hetkellä tue lääkehoidon nykyisen paradigman muutosta glaukooman hoidon alkuvaiheena. Pidemmän aikavälin tietoja tarvitaan selkeämpien suositusten antamiseksi kroonisissa sairauksissa, kuten glaukoomassa.

Glaukooman hoito koostuu useista näkökohdista:

1. hypotensiivinen hoito - silmänpaineen normalisointi;
2. näköhermon ja silmän sisäkalvojen verenkierron parantaminen - näkötoimintojen vakauttaminen;
3. silmäkudosten aineenvaihduntaprosessien normalisointi kalvodystrofian pysäyttämiseksi. Tähän kuuluvat myös terveelliset työ- ja lepo-olosuhteet sekä terveellinen ruokavalio.
4. Glaukooman kirurginen hoito (leikkaus).

Glaukooman hypotensiivisen hoidon menetelmät - miootit, kolinomimeetit, antikolinergit - estävät asetyylikoliinia hajottavia tekijöitä.

Kolinomimeetit toimivat kuten asetyylikoliini: ne kaventavat pupillia, lievittävät sädelihaksen kouristuksia, laajentavat silmän etuosan verisuonia ja lisäävät niiden läpäisevyyttä. Etukammion ja Schlemmin kanavan kulma avautuvat, niiden luumen suurenevat, samoin kuin trabekulaarisen fissuuran luumen. Tämä parantaa silmänsisäisen nesteen virtausta, vähentää silmänsisäisen nesteen tuotantoa ja alentaa silmänpainetta.

Johtava lääke on pilokarpiini - alkaloidi 1%, 2%, 3%, harvoin 4% ja 6%. Mioosi ilmenee 15 minuutissa, vaikutuksen kesto jopa 6 tuntia.

Voi olla 1 % pilokarpiinivoidetta; 0,5 % tai 1 % pilokarpiiniliuosta metyyliselluloosassa ja 5–10 % polyvinyylialkoholissa; silmäkalvoja pilokarpiinilla (alkuannos - 1 tippa). Sivuvaikutukset - päänsärky (hoidon alussa), akkommodaatiospasmi, follikulaarinen sidekalvotulehdus, kosketusihottuma,

Carbachol on 0,75-prosenttinen liuos, jota potilaat sietävät huonommin, ja sitä käytetään pilokarpiiniresistenssin tapauksissa.

Bentsamonia 3–10 %, vaikutus on sama kuin pilokarpiinilla.

Aseklidiini 3-5% liuoksena ja voiteissa.

1. Antikolinergit eli mioosia aiheuttavat aineet vaikuttavat parasympaattiseen hermotukseen voimakkaammin ja pitkäkestoisemmin. Näitä ovat eseriini, proseriini, fosfakoli, armee, tosmileeni ja nibufiini.

Ezeriini on kasviperäinen alkaloidi, 0,25 % liuos, huonosti siedetty, koska se ärsyttää sidekalvoa.

Proserin on synteettinen lääke, 0,5% liuos, heikko mystinen vaikutus.

Fosfakoli on synteettinen lääke, jolla on voimakas antikolinerginen vaikutus, mioosin kesto on jopa 24 tuntia, 0,2% liuosta käytetään 1-2 kertaa päivässä tipoina.

Armin - liuos 1:10 000, 1:20 000 - erittäin voimakas vaikutus.

Fosarbiini (pyrofossi) - öljyliuos 1:10 000.

Nibufiini (tarin) - 10-15 kertaa vähemmän myrkyllinen kuin armii ja fosfakoli; vesiliuos 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - toimii, kun kaikki muut miootit ovat tehottomia.

Mioottien sivuvaikutukset:

1. jatkuva pupillin sulkijalihaksen ja sädelihasten kouristus, oksidatiivisten prosessien väheneminen kaikissa silmän kudoksissa, erityisesti linssissä; sulkijalihaksen degeneratiiviset prosessit johtavat siihen, että pupilli ei laajene; takimmainen synekia johtaa pupillin juuttumiseen linssin etukapseliin, mikä aiheuttaa mioottista iridosykliittiä; pitkittynyt mioosi johtaa verkkokalvon valonpuutokseen ja verkkokalvon dystrofisiin prosesseihin;
2. mioottien vaikutuksesta vyöhyke heikkenee, minkä seurauksena linssi liikkuu eteenpäin, etukammion syvyys pienenee ja silmänsisäinen neste ei pääse kulkemaan pupillin läpi, ja tämä johtaa silmänsisäisen paineen nousuun takakammiossa; mioottien (erityisesti antikolinergisten aineiden) pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa etukammion kulman tukkeutumisen ja johtaa takakulmaglaukoomaan;
3. mioottien kaihia aiheuttava vaikutus;
4. kolinergiset estäjät häiritsevät ionien, C-vitamiinin, kuljetusta;
5. yleiset sivuvaikutukset (oksentelu, pahoinvointi, ripuli, bradykardia, akuutin vatsan kehittyminen).

Mioottien sivuvaikutusten vähentämiseksi ne tulisi yhdistää mydriatikkoihin - adrenergisiin sympatiotrooppisiin aineisiin, verenpainetta normalisoiviin beetasalpaajiin (klofeliini, gemiton, leofriini), beetasalpaajiin (timololi). Niiden verenpainetta alentavaa vaikutusta ei ole tutkittu riittävästi. Ne lisäävät silmänsisäisen nesteen ulosvirtausta ja vähentävät tilapäisesti sen tuotantoa.

1–2 % adrenaliinia yhdessä pilokarpiinin kanssa johtaa summatiiviseen vaikutukseen ja pilokarpiinin voimistuneeseen vaikutukseen.

Adrenokarpiinia käytetään - 0,1 g pilokarpiinia liuotetaan 10 ml:aan 0,1-prosenttista adrenaliinia.

Efedriinillä, mesatonilla ja kortisiinilla on heikompi verenpainetta alentava vaikutus.

Fetanol 3 % on erittäin stabiili ja hyvin siedetty. Klonidiini (gemiton) 0,125 %, 0,25 %, 0,5 %. Suun kuivuminen, uneliaisuus, heikkous ja ummetus ovat mahdollisia. Nämä lääkkeet alentavat verenpainetta, eikä niitä käytetä valtimoiden hypotensioon.

Isoglaucon on saksalainen lääke, jonka sivuvaikutukset häviävät vähitellen muutaman päivän käytön jälkeen.

Beetasalpaajat - euspironi, prodriini (novodriini) - eivät laajenna pupillia.

Timololi (oktimoli, timontiikka) 0,25%, 0,5% alentaa kohonnutta ja normaalia silmänpainetta, vaikuttaa 20 minuutin kuluessa ja pysyy tehokkaana 24 tuntia, ei lamaa sydänlihasta.

Vaihdettaessa pilokarpiinista timololiin on tarpeen määrittää silmäreaktion riittämättömyys. Pitkäaikainen timololin käyttö voi aiheuttaa riippuvuutta.

Käyttöaiheet: silmänpaineen pitkäaikainen alentaminen potilailla, joilla on krooninen avokulmaglaukooma, sekundaarinen glaukooma.

Profylaktisesti käytetään 2 % liuosta kerran viikossa, ilman yhdistelmää muiden mioottien kanssa - 2 kertaa päivässä. Saattaa esiintyä sivuvaikutuksia: sidekalvotulehdus, keratiitti, allerginen reaktio. Pitkäaikaisessa käytössä bradykardia, hypotensio, pyörtyminen, bronkospasmi ovat mahdollisia. Sitä tulee määrätä varoen yhdessä mioottien kanssa raskauden aikana.

Ornid (kuten ADH) alentaa silmänpainetta useiden tuntien ajan.

Adrenergisiä lääkkeitä käytettäessä voi esiintyä pigmentin kertymistä silmäluomien reunaan, makulaturvotusta, yleistä myrkytystä, takykardiaa, lisälyöntejä, kohonnutta verenpainetta ja aivotoiminnan häiriöitä. Käytettäessä on tarpeen kiinnittää kyynelpiste.

2. Karbodyhydraasin estäjät. Kun karbodyhydraasi on estynyt, silmänsisäisen nesteen tuotanto vähenee, natrium- ja kaliumsuoloja erittyy virtsaan, joten kaliumin puutos on tarpeen täydentää. Karbodyhydraasin estäjiä tulee käyttää 3-5 päivän ajan, kerran viikossa - Diamox, Diacarb, Lasix.

Käyttöaiheet: akuutti takakulmaglaukooman kohtaus.

Kirurgisen hoidon valmisteluvaiheessa määrätään seuraavat lääkkeet.

Diakarbi 0,25, 0,5 mg 1-6 kertaa päivässä, vaikutusaika 3-5 tuntia; cardrad - 0,125 mg; negtosaani 0,05-0,1 mg; darapidi 0,05-0,3 mg; bifamidi - 250 mg, 3-4 kertaa päivässä; hypotiatsidi - 25-100 mg.

Haittavaikutukset: raajojen parestesia, ohimenevä likinäköisyys, virtsaputken koliikki, pahoinvointi, oksentelu. Ei määrätty virtsakivitautiin.

3. Osmoottiset lääkkeet:

• urea - 30 % liuos laskimoon, 1–1,5 g per 1 kg potilaan painoa tai suun kautta sokerisiirapin kanssa. Huonosti siedetty, pahoinvointi ja oksentelu ovat mahdollisia;
• Mannitoli - 6-atomialkoholi, 20 % liuos laskimoon, 2–2,5 g per 1 kg potilaan painoa. Alentaa silmänpainetta 2–4 tunniksi. Vähemmän myrkyllinen, paremmin siedetty;
• glyseriini (glyseroli - vesiliuos suun kautta otettavaksi; askorbiinihapolla 1:1,1–1,5 g/kg painoa, alentaa silmänpainetta 30 minuutin kuluttua, vaikuttaa 5–8 tuntia, on vähemmän myrkyllinen.

Käytetään aminatsiinia + difenhydramiinia + pipolfeenia + promedolia - mystinen seos.

Kivun sattuessa tarvitaan häiritseviä toimenpiteitä: kuumia jalkakylpyjä, suolaliuoslaksatiiveja, iilimatoja temppelissä.

Mioottiset aineet normalisoivat silmänsisäistä painetta 40 %:ssa tapauksista, mydriaattiset aineet - 60 %:ssa. Niiden yhdistetty käyttö avoimen kulman glaukoomassa antaa hyvän vaikutuksen.

Päivittäiseen tonometriaan perustuvan hoito-ohjelman kehittäminen:

• kaikkien lääkkeiden lopettaminen;
• pilokarpiinia 2-3 kertaa päivässä.

Adrenaliinitesti suoritetaan. Jos se on negatiivinen, määrätään adrenopilokarpiinia (0,1 mg pilokarpiinijauhetta 10 ml:aa 0,1-prosenttista adrenaliinihydrokloridiliuosta kohden).

Avokulmaglaukoomaa sairastavat potilaat tulee tutkia sairaalassa kerran vuodessa näkökyvyn kompensaation ja vakiintumisen tarkistamiseksi.

Takakulmaglaukooman akuutin kohtauksen hoito

1. 1-prosenttinen pilokarpiiniliuos 1 tunnin ajan 15 minuutin välein;
2. Diacarb, Lasix (voidaan antaa suonensisäisesti);
3. kuumat jalkakylvyt, sinappilaastarit;
4. suolaliuoslaksatiivi ja glyseroli.

Jos akuutti glaukoomakohtaus ei hellitä 24 tunnin kuluessa, tarvitaan kiireellinen kirurginen toimenpide.

Yleiset aktiviteetit, jotka lisäävät aineenvaihduntaa

1. vasodilataattorihoito, sovittu terapeutin kanssa (ei määrätty hypotensioon);
2. antiskleroottinen hoito (miskleroni jne.);
3. kaikkien ryhmien vitamiinit (luonnolliset);
4. ATP-kurssit;
5. B-vitamiinit (vasta-aiheinen verenpainetaudissa);
6. kylpylähoito - "Piket" Kislovodskissa, "Ust-Kachka" Permin alueella;
7. työ- ja lepoaika (kaikki on mahdollista kohtuudella);
8. maitotuotteiden ja kasviperäisen ruokavalion;
9. rajoitukset työskentelylle kumarassa asennossa, yövuoroissa ja kuumissa työpaikoissa;
10. tupakoinnin ja alkoholin käytön poissulkeminen;
11. Televisiota saa katsoa valaistussa huoneessa enintään kaksi tuntia.