Nielun vammat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nielu on anatomisesti ja toiminnallisesti ensiarvoisen tärkeä elin. Anatomisesti se rajoittuu suuriin pääverisuoniin, joiden vammat useimmissa tapauksissa johtavat kuolemaan, ja suuriin hermorunkoihin, jotka hermottavat monia elintärkeitä elimiä. Toiminnallisesti nielu on ruoansulatus- ja ilmatiehyt, jolla on kaksi olennaista toimintoa - ravitsemus ja hengitys, joita ilman kehon perustoiminnot ovat mahdottomia, joten tämän elimen vaurioituminen johtaa useimmissa tapauksissa vakaviin, joskus kuolemaan johtaviin seurauksiin, jotka vaativat kiireellistä erikoissairaanhoitoa.

Nielun vammojen luokittelu

Tilanneperiaatteen mukaisesti

• Ulkoiset vauriot
• Kotitalous:
  • tylppä trauma;
  • pistohaavat;
  • ampumahaavat.
• Tuotanto:
  • tylppä trauma;
  • vammat.
• Sota-aika:
  • laukaukset;
  • pistohaavat;
  • tylppä trauma.
• Sisäiset vauriot
  • Kotitalous:
    • kemikaali;
    • terminen;
    • vieraita esineitä.
  • Tuotanto:
    • kemikaali;
    • terminen.
  • Sota-aika:
    • kemikaali;
    • terminen.

Etiologian mukaan

• Tylppä trauma.
• Pistohaavat.
• Ampumahaavat.
• Kemialliset palovammat.
• Lämpöpalovammat.
• Vierasesineet.

Anatomisen periaatteen mukaan

• Yksittäiset haavat:
  • nenänielun vammat;
  • suunielun vammat;
  • kurkunpään ja nielun vammat.
• Yhdistetyt vammat:
  • nenänielun ja sitä ympäröivien anatomisten rakenteiden (kallonpohjan, ylempien kaulanikamien, verisuoni-hermokimpun, kuuloputken, kallon sisäosien) vammat;
  • suunielun ja sitä ympäröivien anatomisten rakenteiden vammat (niskan verisuoni-hermokimpu, kaulanikamat, suuontelon anatomiset rakenteet);
  • kurkunpään ja nielun sekä ympäröivien anatomisten rakenteiden vammat (kielenjuuri, kurkunkanki, nikamien alaosan rustot, verisuoni-hermokimpu);
  • nielun haavat yhdistettynä kallon, leukojen, vartalon ja raajojen haavoihin.
• Yhdistetyt vammat:
  • yksittäinen nielun vaurio + nielun kemiallinen vaurio;
  • nielun yhdistetyt vammat + nielun kemialliset vauriot;
  • nielun yksittäinen vaurio + nielun lämpöpalovamma;
  • nielun yhdistetyt vammat + nielun lämpöpalovamma;
  • kurkun haavat + vierasesineet kurkussa (ammuksen aiheuttama).

Kliinisten oireiden perusteella

• Kipuoireyhtymä.
• Dysfaginen oireyhtymä.
• Obstruktiivinen oireyhtymä.
• Verenvuoto-oireyhtymä.
• Märkivä-inflammatorinen oireyhtymä.
• Vierasesineoireyhtymä.

Esitetyt luokitukset heijastavat kokonaisuutena eräänlaista yleismaailmallista periaatetta nielun vaurioiden luokittelussa, joka on yhtä hyväksyttävä muiden korva- ja nenän kautta tulevien elinten vaurioille. Nämä luokitukset eivät kuitenkaan väitä olevansa tyhjentävä esitys kaikista mahdollisista nielun vaurioiden muunnelmista, niiden yhdistelmistä ja yhdistelmistä muuntyyppisten vaurioiden kanssa. Jopa tällaisessa, mielestämme epätäydellisessä muodossa, näillä luokituksilla voi olla tietty didaktinen arvo harjoittaville lääkäreille, nimittäin suuntaamaan heidät siihen, mitä nielun vaurioiden ja vammojen muunnelmia, yhdistelmiä ja yhdistelmiä he voivat kohdata työssään.

Nielun ulkoiset vammat. Ulkoiset vammat voivat aiheuttaa nielun puristumista ja ruhjeita, sen seinämien repeämiä, kieliluun ja kaularangan subluksaatioita ja murtumia sekä lävistäviä haavoja lävistävien ja viiltävien esineiden, sirpaleiden ja luotien aiheuttamien haavojen seurauksena. Ulkoisten vammojen mekanismi johtuu mekaanisesta vaikutuksesta kaulan alueelle ja sen kautta epäsuorasti nielun seinämiin ja sen anatomisiin rakenteisiin. Sisäisille vammoille on ominaista se, että vahingoittava tekijä tunkeutuu nieluun suuontelon kautta ja invasiivisten ja aggressiivisten ominaisuuksiensa vuoksi aiheuttaa nielun joko mekaanisia tai termisiä ja kemiallisia palovammoja. Invasiivisia ominaisuuksia ovat tietyn tilavuuden omaavat (obstruktiiviset tai ei-obstruktiiviset) kiilautuneet vierasesineet, joiden leikkaavat ja lävistävät reunat voivat aiheuttaa nielun eriasteisia toimintahäiriöitä ja sen eheyden rikkoutumisen – limakalvon pinnallisista hiertymistä nielun seinämän täydelliseen puhkeamiseen. Kuumien nesteiden nauttimisesta johtuvat nielun palovammat ovat harvinaisia, koska kun tällainen neste joutuu suuonteloon, se syljetään välittömästi ulos, jopa huulten polttamisen kustannuksella. Useimmiten nielun palovammoja syntyy ylikuumenevan höyryn ja aerosolien palamistuotteiden hengittämisen yhteydessä, ja lähes kaikissa tapauksissa ne yhdistetään kurkunpään, henkitorven ja keuhkoputkien palovammoihin ja kuuluvat ylähengitysteiden palovammaoireyhtymän käsitteeseen.

Kuten edellä esitetyissä luokituksissa on jo osoitettu, nielun vammat jaetaan erillisiin ja yhdistettyihin vaurioittavan tekijän mukaan varsinaisiin vammoihin, kiilautuneisiin vierasesineisiin, palovammoihin (kemiallisiin ja termisiin). Yhdistelmävammoilla tarkoitetaan pääasiassa lävistys-, leikkaus- ja ampuma-aseisiin liittyviä vammoja, joissa nielun itse vammat voivat yhdistyä muiden pään ja kaulan elinten (aivot, silmäkuopan elimet, leuka- ja leuka-alue, kurkunpää, ruokatorvi, ohimoluu, kaulan suuret verisuonet ja hermot) vammoihin.

Nielun ampumahaavat. Useimmiten nielun yhdistelmähaavoihin kuuluvat syvälle tunkeutuvat ja laajoja vaurioalueita peittävät ampumahaavat.

Nielun ulkoiset haavat johtuvat aina kaulan haavoista. Rauhan aikana nämä haavat ovat harvinaisia, haavat ovat useammin pisto- tai viiltohaavoja ja, kuten edellä todettiin, liittyvät joko itsemurhayritykseen, konfliktitilanteeseen tai murhaan. Useimmiten kaulan haavat syntyvät luodin tai sirpaleiden aiheuttamien haavojen seurauksena taistelukentällä sodan aikana tai paikallisissa sotilaallisissa konflikteissa. Suuren isänmaallisen sodan aikaiset kaulan haavat muodostivat noin 1 % kaikista ampumahaavoista. Kaulan haavat jaetaan lävistämättömiin ja läpäiseviin haavoihin. Lävistämättömiin haavoihin kuuluvat ne, jotka eivät johda vammoihin kaulan suurissa verisuonissa ja hermoissa eivätkä lävistä sen onttoja elimiä (nielu, kurkunpää, henkitorvi). Näitä haavoja esiintyi neljä kertaa useammin kuin lävistäviä. Tämä selittyy sillä, että monet lävistävät kaulan haavat kuolevat taistelukentällä tai vammapaikalla rauhan aikana. Lävistävien kaulan haavojen pääasiallisia ilmenemismuotoja ovat obstruktiivinen tukehtuminen, verenvuoto suurista verisuonista, ilmaembolia, sokki, nielemisvaikeudet ja jopa suun kautta annettavan ravinnon mahdottomuus. Erityisiä vaaroja syntyy selkäydinvammojen yhteydessä (tetraplegia, hengityselinten ja sydämen sairaudet jne.).

Potilaat, joilla on kaulaan lävistäviä haavoja, joissa on vaurioita elintärkeisiin elimiin, toimitetaan yleensä sairaalaan koomassa tilassa, ja heidät lähetetään suoraan leikkaussaliin hätätilanteessa, elintärkeiden indikaatioiden mukaan, kirurgiseen hoitoon (verenvuodon tyrehdyttäminen, tukehtumisen torjunta, koomasta herääminen). Ulkomaisilla klinikoilla potilaan tilan ennusteelliseen arviointiin, joka on tarpeen lopputuloksen ennustamiseksi ja oikean hoitotaktiikan valitsemiseksi, käytetään laajalti Glasgow'n yliopistossa kehitetyn menetelmän mukaista kooman syvyyden arviointiasteikkoa pisteinä.

Nenänielun vammat yhdistetään usein nenän ja nenän sivuonteloiden vammoihin. Edestä tulevassa vammassa haavakanava kulkee useimmiten nenäontelon tai jonkin etummaisen nenän sivuontelon läpi, harvemmin silmäkuopan kautta. Vaarallisimmat lävistävät nieluhaavat ovat ne, joihin liittyy vaurioita etmoidiluussa, otsaluuhun takaseinässä ja kiilaluussa. Usein nenänielun yhdistettyihin vammoihin liittyy nenänestettä. Nenänielun ja ensimmäisen kaulanikaman vammat, joihin liittyy selkäydinvaurio, ovat myös vaarallisia. Tällaiset vammat ovat useimmiten yhteensopimattomia elämän kanssa. Nenänielun vammoihin liittyy yleensä tubootitis tai hemotympanum, jota seuraa mahdollinen akuutti märkäinen välikorvatulehdus.

Nenänielun ampumahaavat, kun ammus lävistää ammuksen takaapäin, ovat kohtalokkaita, koska ammus vaurioittaa ennen nieluun pääsyä ensimmäistä ja toista kaulanikamaa sekä selkäydintä. Kuten Yu.K. Yanov ja L.A. Glaznikov (1993) ovat todenneet, nenänielun haavan yleisiä oireita ovat tajunnan menetys, sokki ja kooma, jotka johtuvat pääasiassa nenänielun haavan ja kallon takaraivon alueen haavan yhdistelmästä.

Nielun keski- ja alaosaan kohdistuvat ampumahaavat, erityisesti lähietäisyydeltä aiheutetut (suuhun osuvat) haavat, aiheuttavat laajan leuka- ja leuka-alueen vaurioitumisen, joskus jopa täydellisen nielun repeämisen, kaulanikamien vaurioitumisen ja selkäydinkanavan vaurioitumisen. Tällaisia haavoja esiintyy harvoin yksittäisinä, ja ne yhdistyvät, kuten jo mainittiin, selkärangan sekä kieliluun, suurten verisuonten ja kaulan hermojen haavoihin. Jälkimmäinen johtaa yleensä potilaan nopeaan kuolemaan tapahtumapaikalla.

Tyypillisiä nielun vammoja ovat murhassa, itsemurhassa, veitsellä, partakoneella jne. aiheutetut viilto- ja pistohaavat. Vaarallisimpia ovat pistohaavat, jotka on aiheutettu sternocleidomastoideuslihaksen etureunaan alaleuan kulmaan, josta yhteinen kaulavaltimo kulkee. Vähemmän vaarallisia ovat pään jyrkästi taaksepäin heitetyllä päällä aiheutetut poikittaiset haavat. Tässä tapauksessa henkitorvi tai kurkunpää vaurioituu, mutta ei kaulavaltimoita, jotka siirtyvät taaksepäin pään heitettäessä eivätkä putoa leikkausinstrumentin vaikutusalueelle. Jos haava aiheutetaan kieliluun yläpuolelle, kielen tyvi ja kurkunpäätä nostavat lihakset yleensä katkeavat; jos se on suoraan kieliluun alapuolella, kurkunkansi vaurioituu ja joskus katkeaa kokonaan, joka tässä tapauksessa putoaa haavaan tai siirtyy ylöspäin suunielun onteloon. Aataminomenan alapuolella oleva haava johtaa kurkunpään vaurioitumiseen.

Nielun vammat johtavat merkittäviin häiriöihin monissa sen ja muiden elinten toiminnoissa, erityisesti silloin, kun vastaavat hermorungot (vagushermo, sympaattiset gangliot ja rungot) vaurioituvat. Näissä tapauksissa esiintyy afagiaa, afoniaa, apneaa ja nivelhäiriöitä. Jos kuolemaa ei tapahdu verenhukasta tai mekaanisesta tukehtumisesta, uhri kohtaa toisen vaaran - toissijaisia komplikaatioita, kuten nielunseudun kudoksen flegmonia, suurten verisuonten eroosio, kurkunpään perikondriitti ja laskeva kohdunkaulan ja rintakehän välikarsiniitti.

Kurkkuvamman pääoireita ovat haava, verenvuoto siitä tai suuontelosta ja nenästä (nenänielun vamman yhteydessä), nielemisvaikeudet, äänenmuodostus, kipu ja veren kupliminen haavakäytävässä uloshengitysyrityksen yhteydessä suu suljettuna ja nenä puristettuna. Lisää hengitysvaikeuksia voi ilmetä kielen painuessa sisään, kun kieliluu ja siihen kiinnittyneet lihakset vaurioituvat. Kapean haavakäytävän ja kurkunpään ja nielun alueen turvotuksen yhteydessä voi kehittyä ihonalainen tai välikarsinan emfyseema.

Kaulan ja nielun haavojen hoito. Ensiavun päätehtävänä on tyrehdyttää verenvuoto tilapäisesti (jos sellaista on). Kaulavaltimoon kohdistetaan sormi paineella kuudennen kaulanikaman poikittaishaaraketta vasten, minkä jälkeen asetetaan paineside pelotilla ja lasta terveen puolen olkapäähän ja päähän. Lastan voi korvata terveen puolen yläraajalla, joka asetetaan päähän, A. Kaplanin mukaan. Ensiapua annettaessa voidaan suorittaa trakeostomia elintärkeissä tapauksissa. Pätevän lääketieteellisen hoidon vaiheessa leikkausindikaatio on ensisijainen verenvuoto. Verisuoni-hermokimpun revisio on kuitenkin pakollinen toimenpide, vaikka epäiltäisiin suuren suonen vammaa. Haavan kiireellinen kirurgisen hoidon indikaatio on myös ruokatorven vamma. Tässä tapauksessa haava dissektoidaan laajasti ja tamponoidaan. Lopuksi trakeostomiaa voidaan tarvita hengitysteiden toissijaisen tukkeuman vuoksi kurkunpään ja nielun tasolla. Jos leikkausindikaatioita ei ole, kaulan alueella haavoittuneet evakuoidaan erikoisosastolle, jossa he saavat lopullista kirurgista hoitoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]