Kutisevan ihon patogeneesi

Kutina (pruritus) on iholle (ja viereisille limakalvoille) ominainen aistiärsytys tai nosiseptio, joka fysiologisesti toimii kutinan ja ärsytyksen, kynnysarvon alittavien kipuaistimusten ja erilaisissa laadullisissa ja määrällisissä asteikoissa esiintyvänä varoitusjärjestelmänä lukuisten ihosairauksien yhteydessä.

Kutina on yksi yleisimmistä iho-ongelmista. Se on epämiellyttävä tunne, johon liittyy jatkuva tarve mekaaniselle reaktiolle ihoon. Krooninen kutina, kuten kipukin, voi vaikuttaa merkittävästi potilaan yleiseen kuntoon ja äärimmäisissä tapauksissa johtaa itsemurhauhkaan. Kutina ja sitä seuraava raapiminen koetaan kuitenkin sosiaalisesti negatiivisesti, ja siksi potilaat kuvaavat sitä usein, erityisesti anogenitaalialueella, polttavaksi tunteeksi tai kuivuudeksi. Kutina on toisaalta toiminnallinen nosiseptio, jonka tarkoituksena on poistaa haitallisia loisia ja kasvinjätteitä iholta, ja toisaalta se on oire sairaudesta, joka voi johtaa ihovaurioihin.

Kutina liittyy läheisesti kipuun, mutta eroaa siitä seuraavissa kohdissa: molemmat tuntemukset ovat epämiellyttäviä, mutta kipu toteuttaa "välttely"-refleksin, ja kutina on päinvastoin lähes pakotettu "käsittely"-refleksi, jonka toteuttaminen raapimisen ja hankauksen aikana johtaa välittömään (vaikkakin lyhytaikaiseen) tyydyttävään helpotukseen. Tällainen tuntemusten muutos epämiellyttävästä miellyttäväksi on yksi syy siihen, miksi ihosairaudet koetaan henkilökohtaisiksi. Lisäksi kutinan aiheuttaman raapimisen vaikutukset sisältyvät useiden ihotautien morfologiseen kuvaan ja voivat puolestaan, jälleen noidankehän kautta, olla osallisena kutinan ja ihosairauden patogeneesissä.

Kivun ja kutinan yhteistä rakenteellista perustaa havainnollistavat lukuisat havainnot: näiden tuntemusten, sekä synnynnäisten että hankittujen, puuttuminen esiintyy lähes aina pareittain. Kutina ei kuitenkaan ole identtinen lievän kivun kanssa, koska molemmilla tuntemuksilla on oma laatunsa ja oma intensiteettispektrinsä, ne eivät siirry toisiinsa ja ovat dissosioituvia: ihon lämmittäminen 40 °C:een estää kutinan, mutta lisää kivun tunnetta; epidermiksen poistaminen johtaa kutinan tunteen menetykseen, kivun tunne kuitenkin säilyy; korkeataajuisilla virroilla ärsytys aiheuttaa kipua, jolla on vain vähän kutinaa ja ärsytystä.

Kutinan ja kivun välittämisessä A-tyypin delta- ja C-tyypin kuitujen vapailla päillä on ratkaiseva rooli. Jos aiemmin tämä vahvistettiin vain kliinisillä havainnoilla, nyt on myös neurofysiologisia tutkimuksia, jotka tukevat teoriaa, jonka mukaan kutina- ja kipusäikeet ovat yksi kokonaisuus, jolla on erilaiset aktiivisuuskynnykset.

Kutinan aistimuskirjo vaihtelee lievästä kutinasta, lämmittävästä-polttavasta, viiltävästä tylsään ja kivuliaaseen. Siksi refleksinomaiset "käsittelyreaktiot" ovat täysin erilaisia: raapiminen, kuten ekseemassa, vastaa yritystä poistaa kutinan pistelähteitä iholta (tuhoava teko); hellävarainen hankaus, kuten punajäkälässä; huonosti paikallisen tai laajalle levinneen kutinan lähteen (esimerkiksi sienitauti tai mekaaninen urtikaria) tai viilennyksen (akuutti urtikaria) yhteydessä. Raapiminen ei siis ole itsestään selvä seuraus kutinasta. Todennäköisesti tätä eroa kutinan aistimisessa tasapainottaa erilaisten syy-tekijöiden monimuotoisuus tai niiden muutos.

Ihon fysikaalisten, kemiallisten, biokemiallisten, antimikrobisten ja immunologisten suojatoimintojen lisäksi ihon ja ympäristön rajana toimivalla dermiksen ja epidermiksen hermotuksella on ratkaiseva rooli aistimuksen ja vastaavan vasteen kannalta. Nykyään ei ole enää hyväksyttävää, että eri aistimuksia varten on olemassa erillisiä reseptoreita. Nykyään oletetaan, että lämmön, kylmän, kivun, kutinan ja kosketuksen aistimiseen on olemassa sekareseptoreita. Jotkut nosireseptorit reagoivat kemiallisiin ärsykkeisiin, mutta niiden käyttäytyminen eri kemikaaleja kohtaan on myös selvästi erilaista. Tällä hetkellä ei ole olemassa selkeästi määriteltyjä kemikaaleja, jotka aiheuttavat vain kutinaa tai vain kipua; jopa histamiini aiheuttaa joko kutinaa tai kipua annoksesta riippuen.

Sekä valo- että elektronimikroskopia eivät pysty täysin ja yksiselitteisesti erottamaan epidermaalisia sensorisia hermosoluja. Ja vain immunohistokemiallinen tekniikka yhdessä immunoelektronimikroskopian ja neuropeptidivasta-aineiden käytön kanssa mahdollisti lisäerottelun. Ihon hermosyiden sisältä oli mahdollista paikantaa sellaisia aineita kuin substanssi P, kalsitoniinigeenipeptidi, neurotrofiini ja vasoaktiivinen suolistopeptidi (VIP). Tiedetään myös, että joissakin hermosyissä on näiden neuropeptidien yhdistelmä.

Aistien fysiologian näkökulmasta kutinan oireena kehittyminen riippuu ihon hermotuksesta. Erilaiset ihoreseptorit välittävät kutinan tunteen pääasiassa polymodaalisten C- ja A-hermosäikeiden kautta. Ihoreseptoreista erotetaan seuraavat:

• Taktiiliset reseptorit: (Merkelin kiekot, A-kuidut, Meissnerin taktiilit, Vater-Pacinin lamellit ja Golgi-Mazzonin tyvisolut).
• Lämpötilareseptorit: (dermiksen pinnallinen hermoverkosto sisältää reseptoreita kylmyyden havaitsemiseksi - Krausen pullot ja lämmön havaitsemiseksi - Ruffinin verisolut).
• Kipureseptoreita edustavat vapaat hermopäätteet.

Kutina välittyy keskushermostoon pääasiassa myeliinittomien, hitaasti johtavien C-säikeiden kautta. Kutina johtuu polymodaalisten C-hermosäikeiden mekaanisesta, termisestä, sähköisestä tai kemiallisesta ärsytyksestä. Näiden myeliinittomien hermosyiden vapaat hermopäätteet epidermiksen ja dermaalin liitoskohdassa toimivat nosiseptoreina ja virittyvät joko suoraan tai epäsuorasti erilaisten välittäjäaineiden vapautumisen kautta. Kutinaa aiheuttavia aineita ovat amiinit (histamiini, serotoniini), proteaasit (eksogeeninen papaiini, kallikreiini, trypsiini) ja erilaiset peptidit (bradykiniini, sekretiini), neuropeptidit (aine P, vasoaktiivinen suolistopolypeptidi), kilpirauhashormoni kalsitoniini sekä arakidonihappometaboliitit, interleukiini-2, kasvutekijät ja erilaiset eosinofiilien ja verihiutaleiden biologisesti aktiiviset aineet. Prostaglandiinit ja endorfiinit toimivat perifeerisen ja keskushermoston säätelijöinä. Monet näistä aineista ovat potentiaalisia histamiinin vapauttajia; toiset, kuten papaiini ja kallikreiini, aiheuttavat suoraan kutinaa. Histamiini on tärkeä, mutta ei ainoa kutinan välittäjäaine, mikä selittää antihistamiinien joskus epätyydyttävän terapeuttisen vasteen.

Kutinaa aiheuttavat hermoimpulssit välittyvät afferenttien hermokuitujen kautta selkäytimen takasarveihin, missä ne siirtyvät spinotalamusradan hermosoluihin, joiden kautta ne siirtyvät talamukseen ja sitten aivokuoren sensoriseen vyöhykkeeseen.

Polymodaalisten C-säikeiden ristiärtyvyyden vuoksi kutina voi saada erilaisia ominaisuuksia. Esimerkiksi Mycina pruriens -kasvin palkoista eristetty mukanaiini aiheuttaa puhdasta kutinaa, kun taas tyypillinen histamiinitunne koostuu noin 60-prosenttisesti kutinasta ja 40-prosenttisesti kivusta. Sitä vastoin sinappiöljy aiheuttaa puhdasta polttavaa kipua. Bradykiniinin stimuloima nosiseptiivinen reseptori ja mahdollisesti tulehduksellisten dermatoosien happama kudosympäristö johtavat siihen, että histamiinin elektroforeettisen vaikutuksen havaitaan polttavana tunteena.

Yksittäiset välittäjäaineet tai niiden yhdistelmä kykenevät aktivoimaan yksittäisiä reseptoreita edellä mainituissa C-kuiduissa, minkä seurauksena tietty ärsytyskynnys ylittyy tai käynnistyy kaskadi, joka hermoärsytyksen aikana prosessoidaan keskushermostossa kutinan tulkintasignaalina.

Tyypillistä keskushermoston kutinakeskusta ei ole vielä tunnistettu. Funktionaalisen positroniemissiotomografian avulla on osoitettu, että veren virtausnopeus cingulate cortexissa on merkki hermosolujen aktivoitumisesta histamiinin aiheuttamassa kutinassa. Jotkut tutkijat ehdottavat, että tämä alue saattaa olla vastuussa histamiinin aiheuttaman kutinan sensorisesta puolesta, kun taas premotorinen alue on todennäköisesti vastuussa raapimisen valmistelusta.

Histamiini on tunnetuin kutinan yhteydessä tutkittu aine. Se on osa syöttösoluja, ja kun histamiini vapautuu niiden degranulaation ja alfa-reseptoreihin sitoutumisen kautta, Lewisin (1927) mukaan tapahtuu kolme ilmiötä: laikullinen eryteema, johon liittyy kapillaarien laajenemista, punoitus ilman kudosmassan kasvua, nokkosihottuman kehittyminen 60–90 sekunnin kuluttua, jota seuraa pienen aneemisen alueen muodostuminen, joka johtuu turvotuksesta ja siihen liittyvästä kapillaarien puristumisesta.

Histamiinin vaikutus voidaan pysäyttää kokonaan tai osittain estämällä histamiinireseptoreita H1-antihistamiinien avulla. Siksi antihistamiineja on aina käytetty kutinan hillitsemiseen erilaisissa ihosairauksissa ja monissa sisäsairauksissa. Samalla on käynyt ilmi, että useat kutinan muodot eivät reagoi antihistamiineihin, joten muiden välittäjäaineiden etsintä on tullut entistä tarpeellisemmaksi.

Toinen biogeeninen amiini, serotoniini, voi myös aiheuttaa kutinaa ja nokkosihottumaa injektoituna tai elektroforeesissa. Se on kuitenkin heikompi kutinaa aiheuttava aine kuin histamiini. Serotoniini ei kerry syöttösoluihin ja voi aiheuttaa sekä kipua lievittäviä että kipua lievittäviä vaikutuksia. Sillä voi olla erityinen rooli ureemisessa tai maksan aiheuttamassa kutinassa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kapsaisiini, vaikka se vähentääkin serotoniinin aiheuttamia nokkosihottumia, ei voi vaikuttaa ympäröivään eryteemaan. Proteinaasit ovat myös kutinaa aiheuttavia. Trypsiini ja kymotrypsiini aiheuttavat kutinaa, mutta niiden vaikutus häviää antihistamiinien käytöllä. On huomattava, että modulointi tapahtuu histamiinin vapautumisen kautta. Papaiini ja kallikreiini eivät sitä vastoin aiheuta omia histamiinista riippuvia vaikutuksiaan.

Viime aikoina on kiinnitetty paljon huomiota neuropeptidien ja kutinan väliseen suhteeseen. Substanssi P aiheuttaa voimakasta kutinaa, osittain histamiinin välityksellä. Kapsaisiinin terapeuttinen käyttö on selventänyt tätä asiaa entisestään. Kapsaisiinin paikallinen levittäminen iholle johtaa neuropeptidien aiheuttamaan substanssi P:n ehtymiseen siinä määrin, että myeliinittomat C-tyypin hermosyyt vaurioituvat. Aluksi esiintyy voimakasta polttelua ja kipua sekä kutinaa, minkä jälkeen substanssi P:n havaitseminen tai tuotanto estyy.

Opioidien vaikutus on auttanut selventämään kutinan luonnetta. Morfiini poistaa kivun, mutta toisaalta aiheuttaa kutinaa. Vaikka opioidit, kuten morfiini, aiheuttavat kutinaa vapauttamalla histamiinia syöttösoluista, antihistamiinit eivät pysty estämään sitä reseptorien salpauksen kautta.

Prostaglandiinit ja eikosanoidit, joita esiintyy ihossa suurina määrinä osana immunologisia ja allergisia reaktioita, näyttävät myös vaikuttavan kutinaan. Injektion jälkeen prostaglandiinit voivat aiheuttaa lievää kutinaa, joka on kuitenkin paljon vähäisempää kuin histamiinin aiheuttama kutina, mutta joka on ilmeisesti histamiinivälitteistä tai prostaglandiini E2 voi voimistaa histamiinikutinaa. Leukotrieenit, kuten LTB4, aiheuttavat eryteemaa, mutta eivät aiheuta rakkuloita ihon injektion jälkeen. Prostaglandiinisynteesin estäjät, kuten asetyylisalisyylihappo tai indometasiini, eivät pysty säätelemään tätä kutinaa. Toisaalta asetyylisalisyylihapolla on ratkaiseva rooli vaikean kutinan hoidossa raskauden kolmannella kolmanneksella, ja se on tehokkaampi kuin H1-antagonisti kloorifeniramiini.

Sytokiinien ja kasvutekijöiden mahdollista yhteyttä kutinaan selvitetään parhaillaan. Tässä suhteessa erityisen tärkeä on tutkimus, joka pystyi osoittamaan, että neurotrooppinen tekijä neurotrofiini-4:llä on rooli atooppisen dermatiitin kutinan yhteydessä.

Kutina on yleisin ihotautioppioire, jota voi esiintyä useiden ihosairauksien yhteydessä tai ilman kliinisesti näkyvää ihosairautta: kseroderma (kuiva iho), dermatozoonoosit (syyhy, pediculoosi, hyönteisten puremat), atooppinen ihottuma, kosketusihottuma, lääkkeiden aiheuttama toksikoderma, jäkäläplanus, ekseema, urtikaria, prurigo, Dühringin dermatoosi herpetiformis, aurinkoihottuma.

Dermatooseissa kutina on ihosairauden oire ja seuraus. Vastaava dermatoosi diagnosoidaan tyypillisinä ihottumina. Moniin ihosairauksiin liittyy kutinaa. Voimakasta kutinaa, joka johtaa raapimiseen ja sen vaikutuksiin, havaitaan ekseemassa, atooppisessa dermatiitissa, joissakin sieni-infektioissa ja loistautien yhteydessä. Monissa dermatooseissa (lichen planus, urtikaria) kutinan voimakkuudesta huolimatta raapimisen vaikutukset eivät ilmene, koska ihoa hierotaan, ei raapimista. Tällaisilla potilailla on tyypillisiä kiiltäviä kynsilevyjä. Kutinakohtaukset ovat tyypillisiä atooppiselle dermatiitille. Yksinkertaisessa subakuutissa prurigossa raapiminen aiheuttaa ihottumaa, jonka jälkeen kutina lakkaa äkillisesti, jäljelle jää vain verenvuotoisia rupia, mutta raapimisen jälkiä ei ole. Kutina on myös urtikarian oire ja raapiminen voimistaa sitä, mutta ihoärsytyksiä ei esiinny.

Usein toistuvat kuumat kylvyt tai päivittäiset kuumat suihkut vähärasvaisten saippuoiden ja erityisesti kylpyaineiden kanssa voivat kuivattaa ihoa, jolloin iho hilseilee tuskin lainkaan, ja iho reagoi voimakkaalla kutinalla. Iäkkäillä ihmisillä kutiavia ihoalueita, joissa on vähän talirauhasia, ovat erityisesti kyynärvarret ja sääret, etenkin talvella, kun asunnon ilmankosteus on alhainen lämmityksen vuoksi.

Jokaiselta kutinaa sairastavalta potilaalta tulisi tarkistaa dermatozoonoosien (syyhy, hyönteisten puremat, pediculoosi) varalta. Syyhy on yleisin loistautia aiheuttava ihosairaus. Syyhyn kutina on erityisen yleistä yöllä. Päänahan ja korvien kutinassa on suljettava pois täit; häpyluun, välilihan, rinnan ja kainaloiden kutinassa on häpyluun pediculoosi; lannerangan, lapaluiden ja kaulan kutinassa on vartalotäiten aiheuttama pediculoosi.

Kutina on atooppisen dermatiitin jatkuva seuralainen. Sen voimakkuus vaihtelee; se voi olla diffuusia tai paikallista, joskus rajoittuen yksittäisten ihottumien alueelle. Jälkimmäistä esiintyy iäkkäillä atooppisilla potilailla, joilla on kutinaa. Kutina voi edeltää atooppisen dermatiitin uusiutumista. Kutinasta johtuvan raapimisen vaikutukset sulkevat noidankehän aiheuttaen tulehdusta, joka johtaa stafylokokki-infektioon ja siten jälleen tulehdukseen, joka osaltaan edistää taudin jatkumista.

Ihon kutina urtikariatyyppisine ihottumineen, kuten myös atooppinen ihottuma, johtuu klassisesta välittäjäaineesta histamiinista. Myös monet muut ihosairaudet voivat liittyä ihon kutinaan. "Pruritus sine materia" -diagnoosi voidaan tehdä, kun kaikki diagnostiset mahdollisuudet on käytetty loppuun eikä pitkittyneen kutinan somaattista syytä ole selvitetty. Tajutonta pakotettu raapiminen johtaa lineaarisiin raidoihin iholla. Joskus ihotautilääkärit puhuvat "pruritus sine materiasta", vaikka iho tutkimuksessa olisi muuten terve. Kutina oireena riippuu vähemmän histamiinista kuin pikemminkin muista välittäjäaineista (serotoniini, prostaglandiini ja muut vasoaktiiviset aineet). Krooninen kutina ilman ilmeistä syytä vaikuttaa useammin ikääntyneisiin ihmisiin, erityisesti miehiin. Erotusdiagnoosissa tulisi ottaa huomioon pruritus sinelis tai yleinen kseroosi (kuiva iho).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]