Lääkkeiden aiheuttamat makulopatiat

Malarialääkkeet

Klorokiini (nivakiini, avlokor) ja hydroksiklorokiini (plaquenii) ovat kinolonijohdannaisia, joita käytetään malarian ehkäisyssä ja hoidossa sekä nivelreuman, systeemisen lupus erythematosuksen ja kutaanisen lupuksen hoidossa. Klorokiinia suositellaan myös kalsiumaineenvaihdunnan häiriöiden hoitoon sarkoidoosissa. Malarialääkkeet ovat melanotrooppisia ja erittyvät elimistöstä hyvin hitaasti, mikä johtaa niiden kertymiseen silmän melaniinia sisältäviin rakenteisiin, kuten verkkokalvon pigmenttiepiteeliin ja suonikalvoon. Retinotoksisuus ja sarveiskalvon kertymät ovat malarialääkkeiden kaksi tärkeintä silmän sivuvaikutusta. Verkkokalvon muutokset ovat harvinaisia, mutta mahdollisesti vaarallisia, kun taas sarveiskalvon muutokset (infundibulaarinen keratopatia), jotka ovat erittäin yleisiä, eivät ole vaarallisia.

1. Klorokiinin retinotoksisuus liittyy kokonaiskumulatiiviseen annokseen. Vuorokausiannos on normaalisti alle 250 mg. Alle 100 g:n kumulatiiviset annokset tai alle vuoden kestävät hoitojaksot liittyvät hyvin harvoin verkkokalvovaurioihin. Toksisuuden riski kasvaa merkittävästi, kun kumulatiivinen annos ylittää 300 g (eli 250 mg päivässä 3 vuoden ajan). On kuitenkin raportoitu potilaista, jotka ovat saaneet yli 1000 g:n kumulatiivisia annoksia, mutta joilla ei ole ollut verkkokalvovaurioita. Klorokiinia voidaan tarvittaessa käyttää, kun muut lääkkeet eivät ole tehonneet.
2. Hydroksiklorokiini on vähemmän vaarallinen kuin klorokiini, ja sen käytön yhteydessä retiinotoksisuuden riski on merkityksetön, jos vuorokausiannos ei ylitä 400 mg:aa. Lääkärin tulisi suositella hydroksiklorokiinia klorokiinin sijaan aina kun mahdollista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokiinimakulopagia

• Pre-makulopatiatilalle on ominaista normaali näöntarkkuus, mutta fovearefleksin puuttuminen. Tähän liittyy hienorakeisten muutosten kehittyminen makulassa, joihin voi liittyä kohtalaista värinäön heikkenemistä ja pieniä skotoomeja punaisessa Amslerin ruudukossa. Tämä tila on korjattavissa, jos lääkkeen käyttö lopetetaan.
• Varhaiselle makulopatialle on ominaista kohtalainen näöntarkkuuden heikkeneminen (6/9–6/12). Silmänpohjan tutkimuksessa näkyy hienovarainen muutos makulassa, jolle on ominaista keskeinen foveolaarinen pigmentaatio, jota ympäröi depigmentaatiovyöhyke (verkkokalvon pigmenttiepiteelin surkastumisvyöhyke), joka puolestaan on ympäröity hyperpigmentaatiorenkaalla. Leesio voi olla helpompi havaita FAG:lla kuin oftalmoskopialla, koska verkkokalvon pigmenttiepiteelin surkastumispesäkkeet näkyvät "äärellisenä" vikana. Tämä vaihe on palautuva lääkkeen lopettamisen jälkeen.

1. Pitkälle edenneelle makulopatialle on ominaista selkeämpi näöntarkkuuden lasku (6/18-6/24) ja selvä kuva "härän silmän" tyyppisestä makulavauriosta.
2. Vaikealle makulopatialle on ominaista merkittävä näöntarkkuuden heikkeneminen (6/36–6/60) ja laajalle levinnyt verkkokalvon pigmenttiepiteelin surkastuminen fovean ympärillä.
3. Makulopatian viimeiselle vaiheelle on ominaista näöntarkkuuden merkittävä heikkeneminen ja verkkokalvon pigmenttiepiteelin merkittävä surkastuminen, jolloin suuret suonikalvon verisuonet "paljastuvat". Verkkokalvon arteriolit voivat myös ohentua ja verkkokalvon reunoille voi muodostua pigmenttiepiteelin kerrostumia.

Seulonta

Hydroksiklorokiinia käyttävien potilaiden seurantaa ei vaadita. Kliinisessä käytännössä klorokiinia voidaan turvallisesti määrätä myös potilaille, jotka eivät tarvitse rutiininomaisia toistuvia silmätutkimuksia tai monimutkaisten testien käyttöä. Tässä tapauksessa näöntarkkuuden ja silmänpohjan tutkimus ovat täysin riittäviä.

Potilas voi käyttää Amsler-verkkoa itsenäisesti kerran viikossa, ja jos havaitaan poikkeavuuksia, hänet on lähetettävä silmälääkärin tutkimukseen.

Tarvittaessa silmälääkäri voi käyttää useita monimutkaisempia tekniikoita, kuten näkökenttätutkimusta, makulan herkkyyskynnyksen testausta, värinäön testausta, kontrastiherkkyyttä, FA:ta ja elektrookulografiaa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Myrkyllinen kiteinen makulopatia

Tamoksifeeni

Tamoksifeeni (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) on selektiivinen estrogeenireseptorin salpaaja, jota käytetään joillakin potilailla rintasyövän hoitoon. Sen vähät systeemiset ja paikalliset (silmään) kohdistuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia 20–40 mg:n vuorokausiannoksilla. Verkkokalvotoksisuutta voi toisinaan esiintyä potilailla suuremmilla annoksilla, ja sille on ominaista suhteellisen vaarattomien, lukuisten, keltaisten, kiteisten, rengasmaisten kerrostumien esiintyminen, yleensä molempien silmien makulassa, jotka jatkuvat hoidon lopettamisen jälkeenkin. Muita, harvinaisempia silmähaittavaikutuksia ovat infundibulaarinen keratopatia ja näköhermontulehdus, jotka ovat korjautuvia hoidon lopettamisen jälkeen. Koska makulopatia on niin harvinainen, rutiininomainen seulonta ei ole tarpeen.

Tioridatsiini

Tioridatsiinia (melleriiliä) käytetään skitsofrenian ja muiden psykoosien hoidossa. Normaali vuorokausiannos on 150–600 mg. Yli 800 mg:n vuorokausiannoksilla jopa useat viikot voivat heikentää näöntarkkuutta ja häiritä näköaistimuutoksia. Progressiivisen verkkokalvotoksisuuden kliinisiä oireita ovat:

• Suola-pippuripigmentaatiohäiriö, joka vaikuttaa verkkokalvon keski- ja keskireuna-alueisiin.
• Karkea plakkimainen pigmentaatio ja verkkokalvon pigmenttiepiteelin ja suonikalvon hiussuonten fokaalinen puuttuminen.
• Verkkokalvon pigmenttiepiteelin ja suonikalvojen diffuusi puuttuminen.

Klooripromatsiini

Klooripromatsiinia (largaktiilia) käytetään rauhoittavana lääkkeenä ja skitsofrenian hoidossa. Vuorokausiannos on yleensä 75–300 mg. Verkkokalvovaurioita esiintyy vuorokausiannosten kasvaessa pitkän ajan kuluessa, ja niille on ominaista epäspesifinen pigmentin kertyminen ja rakeisuus. Muita hyvänlaatuisia silmän sivuvaikutuksia ovat kellertävänruskeiden rakeiden kertyminen linssin etukapseliin ja sarveiskalvon endoteelikertymät.

Kantaksantiini

Tämä on karotenoidi, jota käytetään parantamaan rusketusta. Pitkäaikainen käyttö voi johtaa pienten, kiiltävien, keltaisten kerrostumien muodostumiseen molemmin puolin, jotka ovat symmetrisesti järjestyneet silmän takanavaan "donitsimaisesti". Kertymät sijaitsevat verkkokalvon pinnallisissa kerroksissa ja ovat vaarattomia.

Metoksifluraani

Metoksifluraani (penifluraani) on lääke, jota käytetään yleisanestesiassa inhalaatiossa. Oksaalihapolla se metaboloituu, ja oksaalihapolla muodostuu liukenematon suola (kalsiumoksalaatti), joka kertyy kudoksiin, mukaan lukien verkkokalvon pigmenttiepiteeliin. Pitkäaikainen käyttö voi johtaa sekundaariseen hyperoksaloosiin, munuaisten vajaatoimintaan ja vaarattomien kiteiden kertymiseen verkkokalvon verisuoniin.