Selkäkivun hoito: lääkehoidon strategiat

Yleislääkäri konsultoi vuosittain selkäkipujen vuoksi 20 ihmistä tuhannesta, ja heistä 10–15 % joutuu sairaalahoitoon. Ja alle 10 %:lle sairaalahoidossa olevista tarjotaan selkäkipuleikkausta.

Selkäkipu on erittäin yleinen oire, joka vaikuttaa 80 prosenttiin Länsi-Euroopan väestöstä jossain vaiheessa elämäänsä. Jokaisesta tuhannesta teollisuustyöntekijästä 50 on vuosittain työkyvytön selkäkivun vuoksi jossain vaiheessa elämäänsä. Isossa-Britanniassa menetetään vuosittain 11,5 miljoonaa työpäivää selkäkivun vuoksi.

Useimmissa tapauksissa selkäkipu menee ohi itsestään: yleislääkärin vastaanotolle hakeutuneista 70 % kokee paranemista 3 viikon kuluessa, 90 % 6 viikon kuluessa, eikä tämä riipu potilaan saamasta hoidosta. On kuitenkin muistettava, että selkäkipu voi olla myös vakavan sairauden oire – pahanlaatuinen kasvain, paikallinen infektio, selkäytimen tai hevosenhännän puristuminen – ja tällaiset tapaukset on tietenkin diagnosoitava nopeasti. Potilaan korkea ikä pakottaa ottamaan selkäkipuvalitukset vakavammin. Niinpä erään tutkimuksen mukaan 20–55-vuotiaista selkäkipuja valittavista potilaista vain 3 %:lla diagnosoitiin ns. selkäydinpatologia (kasvain, infektio, tulehdussairaus), kun alle 20-vuotiailla vastaava luku oli 11 % ja yli 55-vuotiailla 19 %.

Selkäkipujen hoitoihin kuuluvat:

• akuutin selkäkivun hoito;
• vuodelepo ja liikunta;
• fyysiset tekijät;
• lääkkeet;
• fysioterapia ja toimenpiteet;
• kirurginen toimenpide;
• selkäkipujen ehkäisykoulutus.

Selkäkivun hoito riippuu ensisijaisesti taustalla olevan sairauden luonteesta. Se jaetaan eriyttämättömään ja eriytettyyn hoitoon.

Erittelemättömällä hoidolla pyritään vähentämään kipuoireyhtymää tai potilaan kipureaktioita ja poistamaan vegetatiivisia reaktioita. Siihen kuuluvat: vuodelepoon hoito, kunnes kipu lievittyy; paikallinen kuiva lämpö; refleksejä häiritsevät aineet (sinappilaastarit, kuppaus, voiteet); liikuntaterapia, hieronta, vitamiinihoito, fysioterapia, refleksiterapia, psykologisen tilan korjaus.

Laboratoriokokeiden merkitys selkäkivun erotusdiagnoosissa

Poikkeamat	Mahdolliset sairaudet
Lisääntynyt ESR	Spondyloartriitti, reumaattinen polymyalgia, pahanlaatuiset kasvaimet, tuberkuloosi, osteomyeliitti, paise
Lisääntynyt alkalisen fosfataasin aktiivisuus	Luumetastaasit, Pagetin tauti, osteomalasia, primaarinen hyperparatyreoosi
Patologinen piikki seerumin proteiinielektroferogrammissa	Myeloomatauti
Positiivinen veriviljely	Sepsis, johon liittyy osteomyeliitin tai paiseen kehittyminen
Eturauhasen spesifisen antigeenin havaitseminen	Eturauhassyöpä
HLA-B27-tunnistus	Spondyloartriitti
Muutokset virtsakokeissa	Munuaissairaudet (kivet, kasvaimet, pyelonefriitti), Reiterin tauti
Positiiviset tuberkuliinitestit	Luiden tai selkäytimen tuberkuloosi

Nikamaperäisen selkäkivun eriytetty hoito riippuu sen patogeneettisistä mekanismeista. Monimutkainen patogeneettinen hoito kohdistuu sairastuneeseen segmenttiin, lihastonisten ilmentymien ja myogeenisten triggeralueiden, neuromyo-osteofibroosin pesäkkeiden, viskeraalisten ärsytyspesäkkeiden ja autoallergisten prosessien poistamiseen.

Lisäksi hoito tulisi eriyttää taudin vaiheen mukaan. Alkuvaiheessa tai pahenemisvaiheessa hoidon tavoitteena on vähentää ja sitten poistaa kipuoireyhtymä kokonaan, ja merkittävä rooli tässä on immobilisaatiolla, tukkoisuutta vähentävillä lääkkeillä, siedätyslääkkeillä, kouristuksia lievittävillä aineilla, terapeuttisilla lääkesalpauksilla, erityisillä hierontatyypeillä, vitamiinihoidolla (NeuroRubin). Pääosassa ovat tulehduskipulääkkeet (paikallisesti - geelit, voiteet; suun kautta ja parenteraalisesti - Diklak) ja lihasrelaksantit - tolperisonihydrokloridi (Mydocalm) lihaksensisäisesti 100 mg (1 ml) 2 kertaa päivässä. Parenteraalisen annon jälkeen Mydocalmia määrätään 150 mg 3 kertaa päivässä suun kautta.

Selkäkivun erotusdiagnoosi

Kyltit	Syiden ryhmät
	Mekaaninen	Tulehduksellinen	Pehmytkudos	Fokusaalinen infiltratiivinen
Aloita	Vaihteleva, usein akuutti	Subakuutti	Subakuutti	Asteittainen
Lokalisointi	Hajanainen	Hajanainen	Hajanainen	Focal
Prosessin symmetria	Yksipuolinen	Useimmiten kahdenvälinen	Yleistetty	Yksipuolinen tai keskiviiva
Intensiteetti	Muuttuja	Kohtalainen	Kohtalainen	Ilmaistu
Neurologiset oireet	Ominaisuus	Ei	Ei	Yleensä ei
Aamujäykkyys	Jopa 30 minuuttia	Yli 30 minuuttia	Muuttuja	Ei
Kipureskeja lepoon	Heikkeneminen	Saada	Muuttuja	Ei (kipu on jatkuvaa)
Kipureskeja fyysiseen aktiivisuuteen	Saada	Heikkeneminen	Muuttuja	Ei (kipu on jatkuvaa)
Kipu yöllä	Heikko, riippuu sijainnista	Kohtalainen	Kohtalainen	Vahva
Systeemiset ilmentymät	Ei	Ominaisuus	Ei	Mahdollista
Mahdolliset sairaudet	Osteokondroosi, tyrä/vaurioitunut välilevy, nikamamurtuma, spondylolisteesi	Spondyloartriitti, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgia, myofaskiaalioireyhtymä, lihas-nivelsidevenähdys	Kasvain, luiden tai pehmytkudosten infektio

Stationaalivaiheen ja regressiovaiheen saavuttamisen jälkeen muut menetelmät saavat johtavan merkityksen, joista useimmat liittyvät fysioterapiaan: manuaalinen terapia, venyttely, vetohoito, hieronta, erilaiset sähköterapiamenetelmät, akupunktio, paikallispuudutus, terapeuttinen voimistelu, erilaiset kuntoutusohjelmat: annosteltu fyysinen ja rationaalinen motorinen aktiivisuus, uuden, yksilöllisesti valitun motorisen hoito-ohjelman opettaminen potilaalle, siteiden käyttö, pohjallisten käyttö lattajalkaisiin. Kaikkia niitä käytetään samankaltaisten sairauksien hoidossa, ja lääkäri päättää, kumpaa niistä kannattaa suosia, ja hän valitsee menetelmän, jossa hän on parempi.

Hoidon eri vaiheissa määrätään resorptiota edistäviä ja uudistumista stimuloivia aineita, kondroprotektoreita (teraflex). Monet kirjoittajat suosittelevat masennuslääkkeiden käyttöä koko hoidon ajan masennuksen kliinisistä ilmenemismuodoista riippumatta.

Virheet: tehottomien hoitojen käyttö; riittämätön ajankäyttö potilaan kanssa työskennellessä; opioidit.

Kirurgisen toimenpiteen kysymys kussakin yksittäistapauksessa päätetään yhdessä eri erikoisalojen lääkäreiden kanssa: kardiologin, neurologin, reumatologin, ortopedin ja neurokirurgin.

Neurologisten komplikaatioiden kirurgisen hoidon indikaatiot jaetaan absoluuttisiin ja suhteellisiin. Absoluuttisia indikaatioita kirurgiselle toimenpiteelle ovat: hevosen hännän tai selkäytimen akuutti puristus, peruuttamaton tyrä täydellisen liquorodynaamisen ja myelografisen blokkauksen kanssa. Suhteellisia indikaatioita ovat yksi- tai molemminpuolinen kipu, joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon ja johtaa vammautumiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Merkkejä, jotka voivat viitata ennusteellisesti vakavaan patologiaan

Fyysisen aktiviteetin aiheuttama ja levon jälkeen häviävä kipu on harvoin pahanlaatuista, ja päinvastoin. Vuorotteleva tai molemminpuolinen iskias, erityisesti jos siihen liittyy aistioireita tai heikkoutta alaraajoissa tai jaloissa, viittaa hevosen hännän leesioon (myös virtsaamishäiriö tukee tätä).

Ahdistusoireita voivat olla myös kivusta johtuva lannerangan liikkuvuuden rajoittuminen kaikkiin suuntiin, paikallinen luukipu tunnusteltaessa, molemminpuolinen neurologinen "katkos", useiden selkärangan juurien tasoja vastaavat neurologiset muutokset samanaikaisesti (etenkin jos sakraalihermot ovat mukana), molemminpuoliset selkärangan juurijännityksen oireet (esimerkiksi suoran jalan nosto -oireen mukaan). ESR:n kiihtyminen (yli 25 mm/h) on melko arvokas seulontatesti useiden vakavien patologioiden havaitsemiseksi.

Potilaat, joilla epäillään selkäytimen tai cauda equinan puristusta tai jotka kokevat yksipuolisten oireiden pahenemista, on lähetettävä välittömästi erikoislääkärin vastaanotolle, ja potilaat, joilla epäillään syöpää tai infektiota, on lähetettävä viipymättä erikoislääkärin vastaanotolle.

"Mekaanisen" selkäkivun hoito

Useimpia selkäkipuja hoidetaan konservatiivisesti. Potilaiden tulisi levätä, maata vaaka-asennossa tai selkä hieman suorana, mieluiten kovalla patjalla (patjan alle voidaan asettaa lauta). Selän rasittamista on vältettävä: potilaan tulee nousta varovasti sängystä, ei saa kumartua eteenpäin, kumartua, kurkottaa ylöspäin eikä istua matalilla tuoleilla. Kivunlievityslääkkeet auttavat katkaisemaan noidankehän - lihaskivun - kouristuksen: esimerkiksi parasetamoli jopa 4 g/vrk suun kautta, tulehduskipulääkkeet, kuten naprokseeni 250 mg 8 tunnin välein suun kautta aterioiden jälkeen, mutta akuutissa vaiheessa opioidit voivat olla tarpeen. Myös lämpö auttaa. Jos spastinen lihassupistus jatkuu, on harkittava diatsepaamin käyttöä 2 mg 8 tunnin välein suun kautta. Fysioterapia, jota käytetään taudin akuutissa vaiheessa, voi vähentää kipua ja lihaskouristuksia. Toipuvalle potilaalle tulee antaa ohjeet siitä, miten nousta seisomaan ja mitä fyysisiä harjoituksia tehdään selkälihasten vahvistamiseksi. Monet potilaat hakeutuvat mieluummin luupatologian asiantuntijoille tai kiropraktikoille, mutta he käyttävät yleensä samoja hoitomenetelmiä kuin fysioterapeutit. Erikoishavainnot osoittavat, että manuaalinen terapia voi lievittää voimakasta kipua, mutta vaikutus on yleensä lyhytaikainen. Jos kipu ei mene pois kahden viikon kuluessa, on harkittava röntgenkuvausta, epiduraalipuudutusta tai korsettia. Myöhemmin, jos kipu jatkuu, voi olla tarpeen kääntyä asiantuntijan puoleen diagnoosin selventämiseksi, hoitotoimenpiteiden tehokkuuden lisäämiseksi ja omien toimien tuntemiseksi itsevarmemmaksi.

Mätäinen infektio

Tämän tyyppisen diagnoosin tekeminen on joskus melko vaikeaa, koska tavanomaisia infektion merkkejä (kuumetta, paikallista arkuutta tunnusteltaessa, perifeerisen veren leukosytoosia) ei välttämättä ole, mutta ESR on usein koholla. Märkäinen infektio voi olla toissijainen primaariselle septiselle pesäkkeelle. Lihasspasmit aiheuttavat kipua ja liikerajoitusta. Noin puolet näistä infektioista johtuu stafylokokeista, mutta myös Proteus, E. coli, Salmonella typhi ja Mycobacterium tuberculosis voivat aiheuttaa sen. Selkärangan röntgenkuvat paljastavat luun ohenemisen tai eroosion, nivelten välisen tilan kaventumisen (yhdessä tai toisessa nivelessä) ja joskus uuden luun muodostumisen nivelsiteen alle. Luuskannauksen tekeminen teknetiumilla on tämän patologian diagnostisessa arvossa suurin. Hoito: kuten osteomyeliitissä, sekä vuodelepoon käytetty korsettia tai kipsi"takkia".

Selkärangan tuberkuloosi

Tällä hetkellä tämä sairaus on melko harvinainen Länsi-Euroopassa. Nuoret ihmiset sairastuvat useammin. Selässä esiintyy kipua ja kaikkien liikkeiden rajoittumista. Laskimohiukkasten nopeus (ESR) on yleensä koholla. Tässä tapauksessa voi esiintyä paise ja selkäytimen puristumista. Nikamavälilevyt vaurioituvat erikseen tai siten, että nikamat vaurioituvat sekä oikealla että vasemmalla puolella, yleensä ensin nikaman etureuna. Röntgenkuvissa näkyy vaurioituneiden välilevyjen ahtauma ja nikamien paikallinen osteoporoosi, myöhemmin havaitaan luutuhoa, joka johtaa nikaman kiilamaiseen murtumaan. Jos rintaranka on vaurioitunut, röntgenkuvassa voi näkyä paraspinaalisia (paravertebraalisia) paiseita, ja potilaan tutkimuksessa havaitaan myös kyfoosia. Jos rinta- tai lannerangan alueet ovat vaurioituneet, paiseita voi muodostua lannelihaksen sivuille (psoas-paise) tai suoliluun kuoppaan. Hoito: tuberkuloosin vastainen kemoterapia ja samanaikainen paiseen tyhjennys.

Välilevyn prolapsi (ulkonema) keskisuunnassa

Kiireellisen neurokirurgisen toimenpiteen tarve on harkittava, jos potilaalla on molemminpuolinen iskias, välilihan tai satulan alueen anestesia tai heikentynyt suolen toiminta ja virtsarakon toiminta.

Kiireellinen dekompressio on tarpeen molempien jalkojen halvaantumisen estämiseksi.

Selkäkivun lääkehoito tulisi yhdistää ottaen huomioon nosiseptiivisten, neuropaattisten ja psykogeenisten komponenttien vaikutus. Toisin sanoen on äärimmäisen tärkeää paitsi arvioida selkärangan rakenteellisia muutoksia, myös tunnistaa kivun johtavat patofysiologiset mekanismit. Käytännössä on suositeltavaa harkita eriytettyjä lääkehoidon strategioita riippuen rakenteellisista muutoksista, kivun patofysiologiasta, lääkkeiden vaikutusmekanismeista ja -kohteista sekä niiden käyttötavoista.

Lääkehoidon strategia rakenteellisten muutosten mukaan

• On tarpeen selventää, johtuuko neuropaattinen kipu hermojuuren ohimenevästä puristuksesta ja sen turvotuksesta, joka ilmenee jaksottaisena kipuna, vai jatkuvasta puristuksesta. Ohimenevän puristuksen sattuessa on suositeltavaa määrätä paikallispuudutetta (lidokaiinilevyjä), opioidikipulääkettä ja tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Hermojuuren jatkuvan puristuksen sattuessa lidokaiinilevyt, trisykliset masennuslääkkeet ja kouristuslääkkeet ovat tehokkaimpia.
• Tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat tehokkaita nikamavälilevyä ympäröivien kudosten tulehduksessa ja fasettioireyhtymässä. Samalla tulehduskipulääkkeet ovat tehottomia nikamavälilevyn sisäosien tulehduksessa, koska ne eivät käytännössä tunkeudu verestä näihin osiin (on syytä muistaa, että nikamavälilevyssä ei ole verisuonia, kuten ei muissakaan rustokudoksissa). Tässä tapauksessa paras valinta voi olla opioidikipulääke, joka vaikuttaa kipua aiheuttaviin keskushermostomekanismeihin. Nikamamurtumien sattuessa tai toipumisprosessien aikana kirurgisten toimenpiteiden jälkeen tulehduskipulääkkeiden määrääminen ei ole toivottavaa, koska ne estävät luukudoksen muodostumista.

Lääkehoitostrategia kivun patofysiologian perusteella

Patofysiologisten mekanismien analysointi mahdollistaa lääkkeiden tarkemman valinnan.

• Jos tulehdus on ilmeinen, suositellaan tulehduskipulääkkeitä (NSAID). Allodynian yhteydessä käytetään lidokaiinilaastareita, kouristuslääkkeitä ja masennuslääkkeitä. Samoja lääkkeitä voidaan määrätä sympaattiseen kipuun.
• Paikalliseen lihasten hypertonisuuteen lihasrelaksantit ovat tehokkaita; myofaskiaalikipuoireyhtymään paikallispuudutteiden paikalliset injektiot liipaisupisteisiin ovat tehokkaita.
• NMDA-reseptorien jatkuvan aktivaation myötä GABA-välitteinen esto häiriintyy. Siksi GABA-ergiset lääkkeet voivat mahdollisesti olla tehokkaita kivunlievityksessä. Kouristuslääkkeistä tällaisia lääkkeitä ovat topiramaatti ja jossain määrin gabapentiini. Tähän ryhmään voi kuulua myös baklofeeni, jolla on GABA-erginen vaikutus selkärangan tasolla.

Lääkehoidon strategia perustuu lääkkeen vaikutusmekanismeihin

• Tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja opioidit ovat tehokkaampia perifeerisissä leesioissa, koska ensin mainitut vaikuttavat tulehdusta edistävien reaktioiden ketjureaktioon, kun taas jälkimmäiset pystyvät vähentämään substanssi P:n vapautumista.
• Kuten jo mainittiin, kouristuslääkkeet voivat olla hyödyllisiä, jos vaurioalue on myös hermostollisesti vaurioitunut. Opioidit ovat aktiivisimpia selkäytimen takasarvissa, mutta on muistettava, että toleranssi voi kehittyä NMDA-reseptorien aktivaation kautta. Opioidien toleranssin kehittymisen estämiseksi voidaan käyttää pieniä annoksia trisyklisiä masennuslääkkeitä, jotka osittain estävät NMDA-reseptoreita.
• GABA-reseptoriagonisteja voidaan suositella lisääntyneeseen ahdistuneisuuteen ja unihäiriöihin (bentsodiatsepiinit, zolpideemi). Masennus ja ahdistus ovat kroonisen kivun jatkuvia "kumppaneita", ja niiden lievittämiseen voidaan käyttää masennuslääkkeitä (sertraliinilla, essitalopraamilla, venlafaksiinilla on paras turvallisuusprofiili).

Lääkehoidon strategia, jossa otetaan huomioon eri lääkkeen antoreitit

Useimmat kipulääkkeet annetaan suun kautta. Tähän liittyy kuitenkin usein systeemisten sivuvaikutusten riski, mukaan lukien keskushermostosta peräisin olevat. Tässä suhteessa paikallisesti käytettävillä lääkkeillä (esimerkiksi lidokaiinilaastareilla) on etu. Toinen lupaava menetelmä on transdermaalisten järjestelmien käyttö opioidikipulääkkeen (erityisesti fentanyylin) kanssa, jotka tarjoavat lääkkeen hitaan annostelun pitkän ajan kuluessa. Sairaalapoille suositellaan yleensä lääkkeiden lihaksensisäistä ja laskimonsisäistä antoa. Joskus asennetaan intratekaalisia pumppuja baklofeenin ja/tai opioidikipulääkkeiden jatkuvaan infuusioon pieninä annoksina. Tämä auttaa välttämään ei-toivottuja sivuvaikutuksia, mutta itse pumpun asennus on kirurginen toimenpide ja siihen voi liittyä komplikaatioita. Yhteenvetona on todettava, että selkäkivun lääkehoidon pääperiaate on tällä hetkellä rationaalinen polyfarmakoterapia. Kipua ei aina ole mahdollista lievittää vain yhdellä lääkkeellä. Lääkkeitä määrättäessä on tärkeää säilyttää tasapaino niiden tehokkuuden ja haittavaikutusten riskin välillä, ja yhdistelmähoidossa on otettava huomioon niiden yhteisvaikutuksen mahdollisuus.