Granulooma maksan

Maksagranuloomia voi syntyä monista eri syistä, ja ne ovat yleensä oireettomia.

Granuloomien muodostumista aiheuttaviin sairauksiin voi kuitenkin liittyä maksan ulkopuolisia oireita ja/tai ne voivat johtaa maksatulehdukseen, fibroosiin ja porttilaskimopaineeseen. Diagnoosi perustuu maksaan perustuvaan biopsiaan, mutta biopsia on tarpeen vain, jos epäillään hoidettavaa sairautta (kuten infektiota) tai muut maksasairaudet on suljettu pois. Maksagranuloomien hoito määräytyy taustalla olevan sairauden mukaan.

Maksagranuloomat itsessään voivat olla merkitykseltään vähäisiä, mutta ne ovat usein kliinisesti merkittävän sairauden ilmentymä. Termiä "granulomatoottinen hepatiitti" käytetään usein kuvaamaan tilaa, mutta häiriö ei ole varsinainen hepatiitti, eikä granuloomien esiintyminen tarkoita maksasolutulehdusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Maksan granulooman syyt

Granulooma on paikallinen kroonisten tulehdussolujen sekä epiteelisolujen ja monitumaisten jättisolujen kokoelma. Kaseoosinekroosia tai vierasesinekudosta (esim. munasoluja skistosomiaasissa) voi esiintyä. Useimmat granuloomia sijaitsevat parenkyymissä, mutta primaarisessa biliaarikirroosissa granuloomia voi esiintyä maksakolmikoissa.

Granulooman muodostumismekanismeja ei täysin ymmärretä. Granulooma voi muodostua vasteena eksogeenisille tai endogeenisille ärsykkeille, ja immuunimekanismit ovat osallisina.

Maksagranuloomilla on monia syitä, useimmiten lääkkeitä ja systeemisiä sairauksia (usein infektioita) pikemminkin kuin primaarisia maksavaurioita. Infektiot ovat erittäin tärkeitä diagnosoida, koska ne vaativat erityistä hoitoa. Maailmanlaajuisesti granuloomien muodostumisen tärkeimmät tartuntataudit ovat tuberkuloosi ja skistosomiaasi; harvemmin granuloomien muodostuu virusinfektion seurauksena. Sarkoidoosi on tärkein

Lääkärit tunnistavat seuraavat maksan granuloomien muodostumisen syyt:

• Lääkkeet (esim. allopurinoli, fenyylibutatsoni, kinidiini, sulfonamidit)
• Infektiot
  • Bakteerien aiheuttamat (aktinomykoosi, bruselloosi, kissanraaputustauti, kuppa, tuberkuloosi ja muut mykobakteerit, tularemia)
  • Sieni (blastomykoosi, kryptokokkoosi, histoplasmoosi)
  • Loismaiset (skistomatoottinen infektio, toksoplasmoosi, sisäelinten sukkulamato-toukka)
  • Viraalinen (sytomegalovirus, tarttuva mononukleoosi, Q-kuume)
• Maksasairaus (primaarinen biliaarikirroosi)
• Systeemiset sairaudet (Hodgkinin lymfooma, polymyalgia rheumatica ja muut sidekudossairaudet, sarkoidoosi)

Yleisimmät syyt ovat:

• Syy ei ole tarttuva; maksavaurioita havaitaan noin kahdella kolmasosalla potilaista ja ne ovat joskus kliinisen kuvan hallitseva osa.
• Granuloomat ovat harvinaisempia primaarisissa maksasairauksissa, joista primaarinen sappirakkokirroosi on ainoa merkittävä aiheuttaja. Pieniä granuloomia kehittyy toisinaan muissakin maksasairauksissa, mutta niillä on vain vähän kliinistä merkitystä.
• Idiopaattinen granulomatoottinen hepatiitti on harvinainen oireyhtymä, johon liittyy maksan granuloomia, toistuvaa kuumetta, lihaskipuja, väsymystä ja muita systeemisiä oireita, jotka toistuvat ajoittain useiden vuosien aikana. Jotkut kirjoittajat uskovat, että se on sarkoidoosin variantti.
• Maksan granuloomat harvoin heikentävät maksasolujen toimintaa. Jos granuloomat ovat kuitenkin osa yleisempää maksaan liittyvää tulehdusreaktiota (esim. lääkereaktio, tarttuva mononukleoosi), maksasolujen toimintahäiriöitä esiintyy. Joskus tulehdus aiheuttaa etenevää maksafibroosia ja portaalihypertensiota, kuten usein havaitaan skistosomiaasissa ja toisinaan laaja-alaisena infiltraationa sarkoidoosissa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Maksan granuloomien oireet

Granuloomat itsessään ovat yleensä oireettomia; merkittäväkin infiltraatio aiheuttaa yleensä vain lievää hepatomegaliaa ja vain vähän tai ei lainkaan keltaisuutta. Oireet, jos niitä esiintyy, heijastavat taustalla olevaa syytä (esim. systeemisen infektion merkkejä, hepatosplenomegalia skistosomiaasissa).

Maksan granuloomien diagnosointi

Jos epäillään maksan granuloomia, tehdään maksan toimintakokeet, mutta niiden tulokset ovat epäspesifisiä ja harvoin hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä. Alkalisen fosfataasin (ja gammaglutamyylitransferaasin) pitoisuudet ovat usein hieman koholla, mutta joissakin tapauksissa ne voivat olla korkeita. Muut kokeet voivat olla normaaleja tai poikkeavia, mikä heijastaa muita maksavaurioita (esim. lääkereaktiosta johtuvaa laajaa tulehdusta). Kuvantamistutkimukset, kuten ultraääni, TT tai MRI, eivät yleensä ole diagnostisia, mutta ne voivat osoittaa kalkkeutumista (jos prosessi on krooninen) tai täyttymisdefektejä, erityisesti konfluenteissa leesioissa.

Diagnoosi perustuu maksaan tehtävään biopsiaan. Biopsia tehdään kuitenkin yleensä vain hoidettavan sairauden (esim. infektion) diagnosoimiseksi tai erottamiseksi ei-granulomatoottisista leesioista (esim. krooninen virushepatiitti). Biopsia paljastaa joskus tietyn syyn (esim. munat skistosomiaasissa, pakkauksen aiheuttama mätäneminen tuberkuloosissa, sieni-infektio). Usein tarvitaan kuitenkin muita tutkimuksia (esim. viljely, ihokokeet, laboratorio- ja röntgentutkimukset, muut kudosnäytteet).

Potilailla, joilla on systeemisiä tai muita infektioon viittaavia oireita (esim. tuntemattomasta syystä johtuva kuume), on käytettävä erityisiä testejä biopsian diagnostisen arvon parantamiseksi infektion varmistamiseksi (esim. osa tuoreesta biopsiamateriaalista lähetetään viljelyyn ja erityiseen värjäykseen haponkestävien basillien, sienten ja muiden organismien varalta). Usein syytä ei selvitetä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Maksan granuloomien hoito

Lääkkeiden tai infektioiden aiheuttamat maksan granuloomat häviävät kokonaan hoidon avulla. Sarkoidoosiin liittyvät granuloomat voivat hävitä itsestään tai kestää useita vuosia, yleensä ilman kliinisesti merkittävän maksasairauden kehittymistä. Progressiivinen fibroosi ja portaalihypertensio kehittyvät harvoin (sarkoidoosikirroosi). Skistosomiaasille on ominaista etenevä portaaliskleroosi (pipestem-fibroosi, Simmersin fibroosi); maksan toiminta on yleensä säilynyt, mutta splenomegalia havaitaan ja voi kehittyä suonikohjuverenvuotoa.

Hoito kohdistuu taustalla olevaan syyhyn. Jos syytä ei tiedetä, hoito yleensä keskeytetään ja maksan toimintakokeita jatketaan säännöllisesti. Jos kuitenkin ilmenee tuberkuloosin merkkejä (esim. pitkittynyt kuume) ja tilan heikkenemistä, empiirinen tuberkuloosihoito voi olla perusteltua. Pitkälle edenneessä maksasarkoidoosissa glukokortikoidit voivat olla tehokkaita, vaikka ei tiedetä, voivatko ne estää maksafibroosin kehittymistä. Glukokortikoideja ei kuitenkaan ole tarkoitettu useimmille sarkoidoosipotilaille, ja niitä tulisi käyttää vain, jos tuberkuloosi ja muut infektiot on täysin suljettu pois.