Maksan enkefalopatia - hoito

Maksan enkefalopatian hoito voidaan jakaa kolmeen pääkohtaan:

1. Maksan enkefalopatian kehittymiseen vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja poistaminen.
2. Toimenpiteet, joilla pyritään vähentämään ammoniakin ja muiden paksusuolessa muodostuvien myrkkyjen muodostumista ja imeytymistä. Näihin kuuluvat ravintoproteiinien määrän vähentäminen ja muokkaaminen, suoliston mikroflooran ja suolistoympäristön muuttaminen.

Maksan prekooman ja kooman hoito

Akuutti maksaenkefalopatia:

1. Enkefalopatian kehittymiseen vaikuttavat tekijät tunnistetaan.
2. Puhdista suolet typpeä sisältävistä aineista:
   1. lopeta mätäneminen
   2. tee fosfaattiperäruiske
3. Proteiiniton ruokavalio määrätään, ja potilaan toipuessa ruokavalion proteiinipitoisuutta lisätään hitaasti.
4. Määrää laktuloosia tai laktitolia
5. Neomysiiniä määrätään suun kautta 1 g:na 4 kertaa päivässä 1 viikon ajan.
6. Ylläpitää kalorien ja nesteen saantia sekä elektrolyyttitasapainoa
7. Diureetit lopetetaan ja seerumin elektrolyyttitasoja seurataan.

Krooninenmaksaenkefalopatia:

1. Vältä typpipitoisten lääkkeiden käyttöä
2. Ne rajoittavat ruoan proteiinipitoisuuden siedettäviin rajoihin - noin 50 grammaan päivässä - ja suosittelevat pääasiassa kasviproteiinien nauttimista.
3. Varmista, että suolisto toimii vähintään kaksi kertaa päivässä
4. Määrää laktuloosia tai laktitolia
5. Jos tila pahenee, siirrytään hoitoon, jota käytetään ympäristön akuutin enkefalopatian hoitoon (antibiootit, laktuloosi tai laktitoli), paksusuolen tyhjenemisen stimulointiin (peräruiskeet, laktuloosi tai laktitoli).
6. Lääkkeiden määrääminen, jotka muuttavat välittäjäaineiden suhdetta suoraan (bromokriptiini, flumatsemiili) tai epäsuorasti (haaraketjuiset aminohapot). Tällä hetkellä näitä menetelmiä käytetään harvoin kliinisessä käytännössä.

Hoitomenetelmän valinta riippuu kliinisestä kuvasta: subkliininen, akuutti tai krooninen enkefalopatia

Ruokavalio

Akuutissa maksaekefalopatiassa ravintoproteiinien määrä tulee vähentää 20 grammaan päivässä. Ruoan kaloripitoisuus pidetään vähintään 2000 kcal:ssa päivässä, kun sitä nautitaan suun kautta tai parenteraalisesti.

Toipumisen aikana proteiinipitoisuutta lisätään 10 g joka toinen päivä. Jos enkefalopatia uusiutuu, ruoan proteiinipitoisuus palautuu aiempaan ennalleen. Akuutista koomasta toipuvilla potilailla ruoan proteiinipitoisuus normalisoituu pian. Kroonisessa enkefalopatiassa potilaiden on jatkuvasti rajoitettava ravinnon proteiinin määrää psykopatologisten oireiden kehittymisen välttämiseksi. Tavanomainen ruoan proteiinipitoisuus on 40–60 g päivässä.

Kasviproteiinit ovat paremmin siedettyjä kuin eläinproteiinit. Niillä on alhaisempi ammoniakkkeja tuottava vaikutus ja ne sisältävät vähän metioniinia ja aromaattisia aminohappoja. Lisäksi kasviproteiineilla on voimakkaampi laksatiivinen vaikutus, ja niiden käyttö lisää ravintokuidun saantia; tämä johtaa paksusuolen bakteerien sisältämän typen lisääntyneeseen sitoutumiseen ja erittymiseen. Kasviperäisten ruokien nauttiminen voi olla vaikeaa ilmavaivojen, ripulin ja turvotuksen kehittymisen vuoksi.

Akuuteissa tapauksissa proteiinit voidaan jättää kokonaan pois ruokavaliosta useista päivistä useisiin viikkoihin – tämä ei aiheuta haittaa potilaalle. Jopa kroonisessa enkefalopatiassa potilailla, joiden ravintoproteiinien saantia on rajoitettu useiden kuukausien ajan, kliinisiä proteiininpuutoksen oireita havaitaan harvoin. Proteiinin rajoittaminen on aiheellista vain potilaille, joilla on enkefalopatian oireita. Muissa maksasairauksien tapauksissa runsasproteiininen ruokavalio voidaan määrätä onnistuneesti; tämä saavutetaan käyttämällä samanaikaisesti laktuloosia tai laktitolia.

Antibiootit

Suun kautta otettu neomysiini vähentää onnistuneesti typpiyhdisteiden muodostumista suolistossa. Vaikka vain pieni määrä tätä lääkettä imeytyy suolistosta, sitä voidaan havaita potilaiden veressä, joten neomysiinin pitkäaikainen käyttö voi johtaa kuulon heikkenemiseen tai kuurouteen. Sitä tulisi määrätä vain akuuteissa tapauksissa 4–6 g/vrk useina annoksina 5–7 päivän ajan. Potilaiden kliinisen tilan paranemista on kuitenkin vaikea yhdistää ulosteen mikroflooran muutoksiin.

Metronidatsoli 200 mg neljästi päivässä suun kautta näyttää olevan yhtä tehokas kuin neomysiini. Sitä ei tule käyttää pitkiä aikoja annoksesta riippuvan keskushermostotoksisuuden vuoksi. Akuutissa maksakoomassa annetaan laktuloosia, ja jos sen vaikutus on hidas tai epätäydellinen, lisätään neomysiiniä. Nämä kaksi lääkettä ovat synergistisiä, luultavasti siksi, että ne vaikuttavat eri bakteeriryhmiin.

Laktuloosi ja laktitoli

Ihmisen suoliston limakalvo ei sisällä entsyymejä, jotka hajottavat näitä synteettisiä disakkarideja. Suun kautta nautittuna laktuloosi pääsee umpisuoleen, jossa bakteerit hajottavat sen pääasiassa maitohapoksi; ulosteen pH laskee. Tämä edistää laktoosia pilkkovien bakteerien kasvua; ammoniogeenisten mikro-organismien, kuten bakteroidien, kasvu estyy. Laktuloosi voi "detoksifioida" lyhytketjuisia rasvahappoja, joita muodostuu veren ja proteiinien läsnä ollessa. Laktuloosin ja veren läsnä ollessa paksusuolen bakteerit hajottavat ensisijaisesti laktuloosia. Tämä on erityisen tärkeää verenvuodon aiheuttamassa maksaenkefalopatiassa. Laktuloosin anto lisää paksusuolen osmoottista painetta.

Tämän lääkkeen vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti. Ulosteen hapan reaktio voi vähentää ionisaatiota ja siten ammoniakin, amiinien ja muiden myrkyllisten typpipitoisten yhdisteiden imeytymistä; ulosteen ammoniakkipitoisuus ei kuitenkaan lisäänny. Paksusuolessa laktuloosi yli kaksinkertaistaa bakteerien ja liukoisten typpiyhdisteiden muodostumisen. Tämän seurauksena typpi ei imeydy ammoniakkina ja urean muodostuminen vähenee.

Laktuloosin määräämisen yhteydessä tulee pyrkiä muodostamaan potilaan ulosteessa happamia aineita ilman ripulia. Lääkettä määrätään 10-30 ml:n annoksella 3 kertaa päivässä, mikä johtaa kaksinkertaiseen ulosteeseen puolinestemäisinä ulosteina.

Laktitolin tehokkuus verrattuna laktuloosiin

• Samanlainen toiminta paksusuolessa
• Se on yhtä tehokas maksan enkefalopatiassa.
• Toimii nopeammin
• Kätevämpi käyttää (jauheena)
• Vähemmän makeaa
• Harvemmin aiheuttaa ripulia ja ilmavaivoja

Haittavaikutuksia ovat ilmavaivat, ripuli ja suolistokivut. Ripuli voi olla niin vakava, että seerumin natriumpitoisuus ylittää 145 mmol/l, kaliumpitoisuus laskee ja kehittyy alkaloosi. Verenkierrossa olevan veren tilavuus pienenee, mikä johtaa munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Tällaisia komplikaatioita kehittyy erityisen usein, jos lääkkeen vuorokausiannos ylittää 100 ml. Jotkut haittavaikutukset voivat liittyä muiden sokereiden sekoittumiseen laktuloosisiirappiin. Kiteinen laktuloosi voi olla vähemmän myrkyllistä.

Laktitoli (beeta-galaktosidisorbitoli) on toisen sukupolven disakkaridi. Sitä on helppo saada kemiallisesti puhtaassa kiteisessä muodossa, josta voidaan valmistaa jauhetta. Tämä valmiste ei inaktivoidu tai imeydy ohutsuolessa, vaan bakteerit hajottavat sen paksusuolessa. Jauhemainen laktitoli on kätevämpi käyttää kuin nestemäinen laktuloosi, ja sitä voidaan käyttää sokerin korvikkeena. Se maistuu paremmalta ja on vähemmän ällöttävää. Päivittäinen annos on noin 30 g.

Laktitoli on yhtä tehokas kuin laktuloosi kroonisen ja akuutin portosysteemisen enkefalopatian hoidossa. Laktitoli vaikuttaa nopeammin kuin laktuloosi ja aiheuttaa vähemmän ripulia ja ilmavaivoja.

Laktuloosia ja laktitolia käytetään subkliinisen maksaenkefalopatian hoitoon. Niiden käyttö parantaa psykometristen testien tuloksia. Annoksella 0,3–0,5 g/kg päivässä laktitoli on potilaiden hyvin sietämä ja varsin tehokas.

Suoliston puhdistus laksatiiveilla. Maksan enkefalopatia kehittyy ummetuksen taustalla, ja remissiot liittyvät normaalin suolen toiminnan palautumiseen. Siksi maksan enkefalopatiaa sairastavilla potilailla on kiinnitettävä erityistä huomiota peräruiskeiden ja magnesiumsulfaatilla tehtävän suoliston puhdistuksen rooliin. Voidaan käyttää laktoosia ja laktoosia sisältäviä peräruiskeita, ja niiden jälkeen - puhtaalla vedellä. Kaikkien peräruiskeiden tulee olla neutraaleja tai happamia ammoniakin imeytymisen vähentämiseksi. Magnesiumsulfaattia sisältävät peräruiskeet voivat johtaa hypermagnesemiaan, joka on vaarallista potilaalle. Fosfaattiperäruiskeet ovat turvallisia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]