Maksan enkefalopatia - patogeneesi

Maksan enkefalopatian patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Tutkimukset ovat osoittaneet useiden välittäjäainejärjestelmien toimintahäiriöitä. Maksan enkefalopatia käsittää monimutkaisen joukon sairauksia, joista mikään ei tarjoa täydellistä selitystä. Maksan puhdistuman tai perifeerisen aineenvaihdunnan heikkenemisen seurauksena maksakirroosipotilailla on kohonneet ammoniakin, välittäjäaineiden ja niiden esiasteiden pitoisuudet, jotka vaikuttavat aivoihin.

Maksan enkefalopatiaa voi esiintyä useissa oireyhtymissä. Niinpä fulminantissa maksan vajaatoiminnassa (FLF) enkefalopatiaan liittyy varsinaisen hepatektomian merkkejä. Maksakirroosissa enkefalopatia johtuu osittain portosysteemisestä shuntista, ja tärkeä rooli on maksasolujen (parenkymaalisella) vajaatoiminnalla ja erilaisilla provosoivilla tekijöillä. Portosysteemistä shunttia sairastavilla potilailla havaitaan kroonisia neuropsykiatrisia häiriöitä, ja aivoissa voi kehittyä peruuttamattomia muutoksia. Tällaisissa tapauksissa maksasolujen vajaatoiminta on suhteellisen vähäistä.

Maksaenkefalopatian erilaiset oireet heijastavat todennäköisesti tuotettujen "toksisten" aineenvaihduntatuotteiden ja välittäjäaineiden määrää ja tyyppiä. Akuutissa maksan vajaatoiminnassa koomaan liittyy usein psykomotorista agitaatiota ja aivoödeemaa; krooniselle enkefalopatialle tyypilliseen letargiaan ja uneliaisuuteen voi liittyä astrosyyttien vaurioita.

Hepaattisen enkefalopatian ja maksakooman kehittymisessä akuutteja maksasairauksia ja -vaurioita sairastavilla potilailla pääroolissa on parenkyymiperäinen (maksasellulaarinen) vajaatoiminta (endogeeninen maksaenkefalopatia ja maksakooma). Maksakirroosipotilailla ratkaiseva rooli voi olla portokavaalisella shuntti-tekijällä; shuntit voivat olla spontaaneja eli kehittyä taudin aikana tai syntyä kirurgisen hoidon seurauksena ( portosysteeminen enkefalopatia ja kooma). Joissakin tapauksissa maksan parenkyymin nekroosin ja portokavaalisten anastomoosien yhdistelmä on tärkeä (sekoitettu maksaenkefalopatia ja kooma).

Maksan enkefalopatian ja kooman tärkeimmät patogeneettiset tekijät:

• Maksan vieroitustoiminnan menetys ja aivojen altistuminen myrkyllisille aineille

Maksan detoksifikaatiotoiminnan heikentyminen on ensiarvoisen tärkeää maksaenkefalopatian ja maksakooman kehittymisessä. Tärkeimmät toksiinit ovat ammoniakki ja merkaptaanit.

Normaalisti suolistossa muodostuu noin 4 g ammoniakkia päivässä, josta 3,5 g imeytyy ja kulkeutuu maksaan veren mukana. Maksassa noin 80 % ammoniakista neutraloituu ja muuttuu ureaksi, josta suurin osa erittyy virtsaan, ja pieni määrä erittyy suolistoon. Jäljelle jäänyt ammoniakki, joka ei muutu ureaksi, muuttuu maksassa glutamiinihapoksi ja sitten glutamiiniksi. Jälkimmäinen kulkeutuu veren mukana maksaan ja munuaisiin, missä se hydrolysoituu ammoniakiksi, joka muuttuu ureaksi tai erittyy virtsaan.

Maksasyövän vajaatoiminnassa (akuutissa ja subakuutissa massiivisessa maksanekroosissa) ammoniakin aineenvaihdunta häiriintyy, sen määrä veressä kasvaa jyrkästi ja sen aivotoksinen vaikutus ilmenee. Maksakirroosissa ammoniakki pääsee verenkiertoon portokavaalisten anastomoosien kautta ja siten sulkeutuu pois maksan aineenvaihdunnasta eikä neutraloidu, ja kehittyy portosysteeminen maksaenkefalopatia.

Ammoniakin aivotoksisen vaikutuksen mekanismi on seuraava:

• aivosolujen ATP:n muodostuminen ja käyttö vähenee;
• aivojen tärkeimmän välittäjäaineen, γ-aminovoihapon, pitoisuus vähenee;
• aivojen γ-aminobutyraatin, jolla on neuroinhibitioisia ominaisuuksia, pitoisuus kasvaa;
• ammoniakilla on suora myrkyllinen vaikutus aivosoluihin.

Ammoniakkimyrkytys on merkittävin portokavaalisessa maksaenkefalopatiassa ja koomassa.

Maksan enkefalopatian ja maksakooman kehittymisessä myös muiden aivotoksisten aineiden kertyminen vereen on erittäin tärkeää: rikkiä sisältävät aminohapot (tauriinihappo, metioniini, kysteiini); metioniinin hapetustuotteet (metioniinisulfoni ja metioniinisulfoksidi); tryptofaanin aineenvaihduntatuotteet (indoli, indolyyli), jotka muodostuvat paksusuolessa; lyhytketjuiset rasvahapot (voi-, valerian-, kaproiini-), pyruviinihapon johdannaiset.

On olemassa käsitys, että aivotoksisia aineita voi muodostua myös maksasolujen autolyysin prosessissa (endogeenisessä maksakoomassa). Autolyyttisten maksan aivotoksisten aineiden luonnetta ei ole vielä selvitetty.

• Väärien välittäjäaineiden esiintyminen veressä

Maksan vajaatoiminnassa proteiinien katabolia lisääntyy ja haaraketjuisten aminohappojen - valiinin, leusiinin ja isoleusiinin - käyttö energianlähteenä lisääntyy. Näihin prosesseihin liittyy merkittävien aromaattisten aminohappojen - fenyylialaniinin, tyrosiinin ja tryptofaanin - pääsy vereen, joiden metabolia tapahtuu normaalisti maksassa.

Valiinin + leusiinin + isoleusiinin / fenyylialaniinin + tyrosiinin + tryptofaanin suhde on normaalisti 3-3,5, ja maksan enkefalopatiassa se laskee veressä ja aivo-selkäydinnesteessä 1,5:een tai alle.

Aromaattiset aminohapot ovat väärien välittäjäaineiden - oktoplasmiinin, beeta-fenyylietyyliamiinin ja tyramiinin - esiasteita. Väärät välittäjäaineet kilpailevat normaalien aivojen välittäjäaineiden - noradrenaliinin, dopamiinin ja adrenaliinin - kanssa ja johtavat hermoston lamaantumiseen ja enkefalopatian kehittymiseen. Samanlainen vaikutus on myös tryptofaanin aineenvaihdunnan tuotteella - serotoniinilla.

• Happo-emästasapaino

Endogeenisessä maksakoomassa kehittyy metabolinen asidoosi, joka johtuu pyruviini- ja maitohappojen kertymisestä vereen. Asidoosiolosuhteissa myrkyllisten aineiden tunkeutuminen aivosoluihin lisääntyy. Metabolinen asidoosi johtaa hyperventilaatioon, ja myöhemmin voi kehittyä respiratorinen alkaloosi, joka edistää ammoniakin tunkeutumista aivoihin.

• Elektrolyyttihäiriöt

Maksaenkefalopatian ja maksakooman yhteydessä esiintyvät elektrolyyttihäiriöt ilmenevät useimmiten hypokalemiana. Solunulkoisen kaliumin puutos johtaa kaliumin poistumiseen solusta ja solunulkoisen alkaloosin kehittymiseen, natrium- ja vetyionit pääsevät soluun - kehittyy solunsisäinen asidoosi. Metabolisen solunulkoisen alkaloosin olosuhteissa ammoniakki tunkeutuu helposti aivosoluihin ja sillä on myrkyllinen vaikutus. Ammoniakin kertyminen johtaa hyperventilaatioon sen hengityskeskukseen kohdistuvan stimuloivan vaikutuksen vuoksi.

• Elinten ja kudosten hypoksemia ja hypoksia

Kaikenlaisten aineenvaihdunnan ja energiantuotannon häiriintyminen johtaa elinten ja kudosten, pääasiassa keskushermoston, hypoksemian ja hypoksian kehittymiseen ja edistää maksan enkefalopatian ja kooman kehittymistä.

• Hypoglykemia

Massiivisessa maksanekroosissa glukoosin muodostuminen maksassa häiriintyy ja suuri määrä insuliinia kiertää veressä (sen hajoaminen maksassa häiriintyy). Tässä yhteydessä kehittyy hypoglykemia, joka edistää maksan enkefalopatian ja kooman kehittymistä ja pahenemista. Maksakirroosissa, johon liittyy maksan vajaatoiminta, hyperglykemiaa havaitaan useammin glukagonin liikatuotannon ja perifeerisen insuliiniresistenssin vuoksi. Havaitaan myös pyruviini-, maito-, sitruuna- ja a-ketoglutaarihappojen kertymistä vereen ja aivo-selkäydinnesteeseen, joilla on voimakas toksinen vaikutus.

• Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä

DIC-oireyhtymän kehittymisen laukaisevat tekijät maksasairauksissa ovat: tromboplastiinin vapautuminen vaurioituneesta maksasta, suoliston endotoksemia, antitrombiini III:n puutos sen muodostumisen vähenemisen vuoksi maksassa; verisuonten hypererginen vaurio ja mikrokiertohäiriöt.

DIC-oireyhtymä heikentää entisestään maksan ja keskushermoston toimintakykyä.

• Munuaisten vajaatoiminta

Maksan enkefalopatian etenemisessä ja maksakooman kehittymisessä tietty rooli on munuaisten vajaatoiminnalla, joka johtuu myrkyllisyydestä, DIC-oireyhtymästä ja munuaiskuoren perfuusion vähenemisestä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]