Miten Barrettin ruokatorvea hoidetaan lapsilla?

Barrettin ruokatorven hoito-ohjelmissa lapsille yhdistetään yleensä lääkkeettömiä, lääkkeellisiä ja joissakin tapauksissa kirurgisia hoitomenetelmiä. Tällaisten ohjelmien luomisen logiikkana on ymmärtää gastroesofageaalisen refluksin tärkein patogeneettinen rooli tällaisilla potilailla. Toisin sanoen Barrettin ruokatorven ja refluksitaudin perushoito on käytännössä identtinen.

Barrettin ruokatorven lääkkeetön hoito. Barrettin ruokatorven lääkkeettömien hoitokeinojen luettelo on standardoitu ja sisältää perinteisen hoito-ohjelman ja ruokavaliosuositukset. On muistettava, että asentoterapia on potilaan kannalta ensiarvoisen tärkeää, erityisesti yöllä. Tämä yksinkertainen toimenpide estää mahalaukun (tai ruoansulatuskanavan) sisällön takaisinvirtauksen ruokatorveen vaakasuorassa asennossa. Tässä suhteessa lapsen sängynpäädyn nostaminen on pakollista. Tämän yrittäminen lisäämällä tyynyjen määrää tai kokoa on virhe. On optimaalista sijoittaa sängyn jalkojen alle jopa 15 cm korkeat tangot.

On myös tarpeen noudattaa muita refluksilääkkeitä: älä syö ennen nukkumaanmenoa, älä makaa pitkäksesi syömisen jälkeen, vältä tiukkoja vöitä, älä tupakoi. Ruokavalion tulisi olla vähärasvainen ja runsaasti proteiinia sisältävä; on välttämätöntä välttää ärsyttäviä ruokia, hiilihapotettuja juomia, kuumia ja vastakkaisia ruokia jne.

Laatiessa ruokavalio-ohjelmaa lapsille, joilla on GERD, on otettava huomioon, että useimmissa tapauksissa tämä sairaus yhdistetään gastriittiin, gastroduodeniittiin, sappitiehyiden ja haiman sairauksiin sekä suolistoon. Siksi "perusruokavaliona" tulisi suositella seuraavia ruokavaliotaulukoita: 1., 5., 4.

Barrettin ruokatorven lääkehoito. Lasten refluksitaudin ja Barrettin ruokatorven lääkehoitoa ei ole vielä täysin kehitetty. Terapeuttien keskuudessa ei ole yksimielisyyttä näistä kysymyksistä.

_{Useimmat tutkijat suosittelevat H2 -} histamiinireseptorin salpaajien (H2 HB) tai protonipumpun estäjien (PPI) käyttöä 1,5–2 kertaa standardiannoksia suurempina annoksina ja enintään 3 kuukauden kuureina. Suurten annosten käyttö johtuu tarpeesta vaimentaa riittävästi gastroesofageaalista refluksitaudin eli ruokatorveen kohdistuvan happo"hyökkäyksen" estämiseksi.

On tietoja, jotka osoittavat levyepiteelin alueiden esiintymisen Barrett'n segmenteissä, kun omepratsolia käytetään annoksella 20 mg kaksi kertaa päivässä vähintään 3 kuukauden ajan. Samalla on käsitys, että tämä hoito ei ole tehokasta, eikä se voi edistää Barrett'n epiteelin uudistumista eikä vähentää ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen riskiä. Myös antisekretorisen hoidon pitkäaikaista antamista ylläpitoannoksina pääruoan jälkeen suositellaan, mikä on tuskin suositeltavaa lasten hoidossa.

On olemassa käsitys, että Barrettin ruokatorven hoitotaktiikka riippuu ensisijaisesti dysplasian olemassaolosta ja asteesta. Toisin sanoen lääkehoito Barrettin ruokatorvea sairastavilla potilailla voi olla tehokasta vain lievässä ruokatorven epiteelin dysplasian asteessa. Korkeassa dysplasiassa lääkehoito on pikemminkin palliatiivista, vähentäen tulehdusta, normalisoiden liikkuvuutta jne. Tällaisissa tapauksissa valittu menetelmä on kirurginen korjaus.

Antisekretoristen lääkkeiden ohella monet kirjoittajat suosittelevat prokineettisten, antasidien ja relatiivisten lääkkeiden käyttöä erilaisissa yhdistelmissä ja eri kestoisina kursseina (GERD-hoitoalgoritmin rakenteessa).

On huomattava, että suositukset koskevat pääasiassa aikuisia eivätkä ne olennaisesti eroa toisistaan.

Lasten GERD- ja "Barrett'n transformaatio" -hoito ei riipu Barrett'n ruokatorven morfologisesta muodosta tai dysplasian esiintymisestä. Kumpikaan tekijä ei kuitenkaan ole ratkaiseva lääketieteellisen tutkimuksen suunnitelman ja ennusteen määrittämisessä lapsilla, joilla on tämä sairaus. Käytännössä käytetään seuraavaa hoito-ohjelmaa:

1. eritystä estävät lääkkeet - H2 histamiinisalpaajat tai protonipumpun estäjät (yli 12-vuotiailla lapsilla) - 1 4 viikkoa asteittaisen annostusjärjestelmän mukaan;
2. antasidit - mieluiten algiinihappovalmisteet (topalpan, topal) - 3 viikkoa; joissakin tapauksissa on mahdollista käyttää yhdistettyjä antasideja (fosfalugel, maalox);
3. prokinetiikka - motilium, domperidoni - 3-4 viikkoa, ja kurssi on toivottava toistaa 3-4 viikon kuluttua (yhdessä antasidien kanssa);
4. korjauslääkkeet (ruokatorven erosiivisiin ja haavaisiin leesioihin) - sukralfaattivalmisteet, solcoseryl;
5. lääkkeet, jotka epäsuorasti normalisoivat autonomisen hermoston toimintaa - vasoaktiiviset lääkkeet, nootrooppiset lääkkeet, belladonna-valmisteet.

Barrettin ruokatorven kirurginen hoito. Lasten Barrettin ruokatorven kirurgisen korjauksen ajoituksesta ja taktiikasta ei ole yhtenäisiä suosituksia. Aikuisten kirurgienkaan keskuudessa ei ole täydellistä yksimielisyyttä tästä ongelmasta.

On olemassa käsitys, että ruokatorven poisto ja sitä seuraava paksusuolen plastiikkakirurgia tulisi suorittaa korkea-asteisen dysplasian yhteydessä, koska edes useiden biopsioiden tulokset eivät aina pysty erottamaan varhaista adenokarsinoomaa korkea-asteisesta dysplasiasta. Myös fundoplikaation käyttöä harkitaan. Muiden tietojen mukaan refluksilääkkeet eivät vaikuta Barrettin ruokatorven regressioon eivätkä estä metaplasian kehittymistä lieriömäisessä soluepiteelissä, vaan ainoastaan poistavat gastroesofageaalisen refluksin joksikin aikaa.

Yhdessä mielipiteen kanssa kirurgisen hoidon tarpeesta potilailla, joilla on korkea dysplasia, on näyttöä siitä, että kirurginen hoito ei estä neoplastisten muutosten kehittymistä ruokatorven jäljellä olevassa osassa ja ruokatorven adenokarsinooma voi kehittyä jopa Barrett'n ruokatorven leikkauksen jälkeen.

Koska pahanlaatuisuusriski on suuri, monet kirjoittajat ehdottavat radikaalimpaa hoitomenetelmää - ruokatorven ja mahalaukun poistoa. Kirjoittajien mukaan tämän leikkauksen ehdottomat merkit ovat:

1. korkea dysplasia
2. haavaumien syvä tunkeutuminen;
3. vakuuttava epäilys pahanlaatuisuudesta;
4. useita aiempia epäonnistuneita refluksilääkkeitä.

Suhteelliset merkinnät erotetaan myös:

1. ahtaumat, jotka eivät reagoi tutkimukseen;
2. nuoret potilaat, jotka kieltäytyvät pitkäaikaisseurannasta.

Useissa julkaisuissa esitetään vielä radikaalimpi näkökulma, jonka mukaan Barrettin ruokatorven kirurginen hoito esofagogastrektomiamenetelmällä on välttämätöntä riippumatta dysplasian esiintymisestä tai puuttumisesta, koska lieriömäisen soluepiteelin ruokatorven adenokarsinooman kehittymisriski on suuri. H.Othersenin ym. mukaan radikaali leikkaus (Barrettin ruokatorven osan resektio) on suositeltavaa suorittaa, jos konservatiivisesta hoidosta ei ole saatu vaikutusta neljän kuukauden kuluessa.

Kotimaisessa kirjallisuudessa on suosituksia ruokatorven poistosta yksivaiheisella kolesofagoplastialla Barrett'n ruokatorvea sairastavilla lapsilla, joilla on ohutsuolen tyypin ruokatorven metaplasia ja laaja ruokatorven ahtauma. Laajentuneiden ahtaumien puuttuessa fundoplikaatio voidaan suorittaa lääkehoidon ohella.

Joidenkin tutkijoiden mukaan Barrettin ruokatorven esiintyminen lapsella on ehdoton osoitus kirurgisesta hoidosta, joka koostuu ruokatorven muuttuneen osan resektiosta, jota seuraa plastiikkakirurgia tai paksusuolensiirto tai paikallisten kudosten siirto samanaikaisella refluksisuojauksella (ei Nisseniä tai Beisiä).

Jotkut lääkärit uskovat, että konservatiivinen tai kirurginen hoito ei sulje pois taudin etenemistä, eikä ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen todennäköisyys riipu sairastetun segmentin koosta tai dysplasian asteesta.

Barrettin ruokatorven vaihtoehtoiset hoitomuodot, mukaan lukien niin sanottu kokeellinen hoito, pyrkivät poistamaan ektooppista epiteeliä. Yksi sen muunnelmista on lämpöhoito, jossa käytetään lasersädettä, joka tuhoaa pintaepiteelin ablaation tai koagulaation avulla. Varhaiset yritykset poistaa dysplastista epiteeliä neodyymi-YAG-laserilla tai sähkökauterisaatiolla eivät onnistuneet taudin myöhemmän uusiutumisen vuoksi. Metaplastisen limakalvon transendoskooppinen tuhoaminen argonlaserilla yhdessä happosuppression kanssa voi johtaa epiteelin palautumiseen. Näissä tapauksissa eritystä estävä hoito tulisi suorittaa sekä ennen lämpöablaatiota että sen jälkeen, koska suolahapon puuttuminen mahdollistaa ruokatorven paljaan pinnan taipumisen normaalin epiteelin kanssa lähes 80 %:ssa tapauksista. On kuitenkin muistettava myös tämän toimenpiteen komplikaatiot, kuten nielemiskivut ja ruokatorven perforaatio.

Toinen laserhoidon tyyppi on fotodynaaminen hoito. Sen kliininen käyttö alkoi 1980-luvulla. Potilasta esikäsitellään valoherkällä porfyriinillä, joka kerääntyy epäselektiivisesti dysplastiseen epiteeliin. Erityinen aallonpituus omaava valonsäde vaikuttaa limakalvoon ja on vuorovaikutuksessa porfyriinin kanssa, ja fotokemiallisen reaktion seurauksena Barrett'n epiteeli valoaltistusalueella tuhoutuu.

Tätä hoitoa on kokeiltu joissakin klinikoissa Yhdysvalloissa ja Ranskassa vaihtelevalla menestyksellä.

Fotodynaamisen hoidon käyttöön ei ole olemassa yhtenäisiä lähestymistapoja. Jotkut tiedemiehet uskovat, että tätä hoitoa tulisi käyttää vain ruokatorven korkea-asteisen dysplasian tai adenokarsinooman hoitoon potilailla, joilla kirurginen hoito on vasta-aiheista. Fotodynaamisen hoidon käyttö matala-asteisen dysplasian hoidossa antaa parempia tuloksia. Tällä hetkellä ei kuitenkaan voida varmuudella sanoa, että molempien laserhoitomuotojen käyttö vähentäisi ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen riskiä. On myös muistettava laserhoidon seuraukset, koska tiedetään, että syövyttävät vauriot ovat riskitekijä levyepiteelisyövälle.

Yksi fotodynaamisen hoidon suurimmista haitoista on sen korkea hinta. Erittäin herkän porfyriinin annoksen hinta on noin 3 tuhatta dollaria ja erikoislaserin 375 tuhatta dollaria. Tämä rajoittaa varmasti tämän menetelmän laajaa käyttöä.

Kliininen tutkimus

Yksi Barrett'n ruokatorvea sairastavien potilaiden kliinisen tutkimuksen päätehtävistä on ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen ehkäisy. Vain dynaaminen endoskooppinen havainnointi useilla biopsioilla mahdollistaa metaplastisen epiteelin dysplastisten muutosten oikea-aikaisen diagnosoinnin ja hoitotaktiikan määrittämisen.

Dynaamisen havainnoinnin luonne tulisi mielestämme määrittää seuraavien seikkojen perusteella: dysplasian esiintyminen, sen aste, metaplastisen alueen pituus (lyhyt tai pitkä segmentti).

Jos havaitaan lyhyt segmentti ilman dysplasiaa, endoskooppisen tutkimuksen tiheyden tulisi olla enintään kerran kahdessa vuodessa; pitkän segmentin havaitseminen vaatii endoskooppisen tutkimuksen ja biopsian kerran vuodessa.

Lievän dysplasian yhteydessä FEGDS tehdään 6–12 kuukauden välein aktiivisen hoidon taustalla. Korkean asteen dysplasia Barrett'n ruokatorvessa vaatii endoskooppisen tutkimuksen ja biopsian 3–6 kuukauden välein, jos kirurginen hoito on mahdotonta tai ei-toivottavaa.

On myös syytä mainita pessimistien mielipide, jonka mukaan potilaiden keskimääräisessä elinajanodotteessa ei ole merkittäviä eroja endoskooppisen seurannan säännöllisyydestä riippumatta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]