Mitraaliregurgitaatio

Mitraaliläppävuoto on mitraaliläpän vuoto, joka johtaa virtaukseen vasemmasta kammiosta (LV) vasempaan eteiseen systolen aikana. Mitraaliläppävuoto-oireita ovat sydämentykytys, hengenahdistus ja holosystolinen sivuääni sydämen kärjessä. Mitraaliläppävuoto diagnoosi tehdään fyysisellä tutkimuksessa ja sydämen kaikukuvauksella. Potilaita, joilla on lievä, oireeton mitraaliläppävuoto, tulee seurata, mutta etenevä tai oireinen mitraaliläppävuoto on indikaatio mitraaliläppäkorjaukselle tai -vaihdolle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt mitraaliregurgitaatio

Yleisiä syitä ovat mitraaliläpän prolapsi, iskeeminen papillalihaksen toimintahäiriö, reumakuume ja mitraaliläpän renkaan laajeneminen systolisen toimintahäiriön ja vasemman kammion laajentumisen seurauksena.

Mitraaliläppävuoto voi olla akuuttia tai kroonista. Akuutin mitraaliläppävuotoa aiheuttavia syitä ovat iskeeminen papillalihaksen toimintahäiriö tai repeämä; infektiivinen endokardiitti, akuutti reumakuume; mitraaliläppäläppäinläppäin tai läppävian spontaani, traumaattinen tai iskeeminen repeämä tai repeämä; akuutti vasemman kammion laajentuma sydänlihastulehduksen tai iskemian vuoksi; ja proteesin mekaaninen vika.

Kroonisen mitraaliläppävuotoon liittyvät yleiset syyt ovat samanlaisia kuin akuutin mitraaliläppävuotoon liittyvät, ja niihin kuuluvat myös mitraaliläpän prolapsi (MVP), mitraalirenkaan laajentuma ja ei-iskeeminen papillalihaksen toimintahäiriö (esim. vasemman kammion laajentuman vuoksi). Harvinaisia kroonisen mitraaliläppävuotoon liittyviä syitä ovat eteiskammiomyksooma, synnynnäinen endokardiaalinen vika, jossa on eteisläppähalkio, SLE, akromegalia ja mitraaliläppärenkaan kalkkeutuminen (pääasiassa iäkkäillä naisilla).

Vastasyntyneillä yleisimmät mitraaliläppävuotojen syyt ovat papillaarilihaksen toimintahäiriö, endokardiaalinen fibroelastoosi, akuutti sydänlihastulehdus, mitraaliläppähalkio endokardiumin pohjavian kanssa tai ilman sitä ja mitraaliläppävian myksomaattinen rappeutuminen. Mitraaliläppävuoto voi liittyä mitraaliläppästenoosiin, jos paksuuntuneet läppäläppät eivät sulkeudu.

Akuutti mitraaliläppävuoto voi aiheuttaa akuutin keuhkopöhön ja biventrikulaarisen vajaatoiminnan, johon liittyy kardiogeeninen sokki, hengityspysähdys tai äkillinen sydänkuolema. Kroonisen mitraaliläppävuotoon liittyviä komplikaatioita ovat vasemman eteisen (LA) asteittainen suureneminen; vasemman kammion laajeneminen ja hypertrofia, joka aluksi kompensoi regurgitaatiovirtausta (säilyttäen iskutilavuuden), mutta lopulta dekompensoituu (vähentäen iskutilavuutta); eteisvärinä (AF) ja tromboembolia; ja infektiivinen endokardiitti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet mitraaliregurgitaatio

Akuutti mitraaliläppävuoto aiheuttaa samanlaisia oireita kuin akuutti sydämen vajaatoiminta ja kardiogeeninen sokki. Useimmat kroonista mitraaliläppävuotoa sairastavat potilaat ovat aluksi oireettomia, ja kliiniset oireet kehittyvät vähitellen vasemman eteisen laajentuessa, keuhkopaineen noustessa ja vasemman kammion uudelleenmuotoutuessa. Oireita ovat hengenahdistus, väsymys (sydämen vajaatoiminnan vuoksi) ja sydämentykytys (usein eteisvärinän vuoksi). Joskus potilaille kehittyy endokardiitti (kuume, painon lasku, embolia).

Oireita ilmenee, kun mitraaliläppävuoto muuttuu kohtalaiseksi tai vaikeaksi. Tarkastuksessa ja tunnustelussa voi havaita voimakasta pulsaatiota sydämen kärjen projektion alueella ja vasemman parasternaalisen alueen voimakkaita liikkeitä suurentuneen vasemman eteisen vuoksi. Vasemman kammion supistusten lisääntyminen, laajeneminen ja alaspäin ja vasemmalle siirtyminen viittaavat vasemman kammion hypertrofiaan ja laajentumiseen. Rintakehän kudosten diffuusi nousu sydämen edessä tapahtuu vaikean mitraaliläppävuotojen yhteydessä suurentuneen vasemman eteisen vuoksi, mikä aiheuttaa sydämen eteissiirtymän. Vaikeissa tapauksissa voi tuntua regurgitoivaa sivuääntä (tai värinää).

Auskultaatiossa ensimmäinen sydänääni (S1) voi olla heikentynyt tai puuttua, jos läppäläppät ovat jäykät (esimerkiksi reumaattisen sydänsairauden aiheuttaman mitraalistenoosin ja mitraalivuodon yhdistelmähoidossa), mutta se on yleensä läsnä, jos läppäläppät ovat pehmeät. Toinen sydänääni (S2) voi olla katkeava, ellei ole kehittynyt vaikeaa keuhkovaltimon hypertensiota. Kolmas sydänääni (S3), jonka voimakkuus kärjessä on verrannollinen mitraalivuodon asteeseen, heijastaa vasemman kammion voimakasta laajentumista. Neljäs sydänääni (S4) on tyypillinen äskettäiselle jännevälien repeämälle, kun vasemmalla kammiolla ei ole ollut riittävästi aikaa laajentua.

Mitraaliläppävuotojen tyypillinen merkki on holosystolinen (pansystolinen) sivuääni, joka kuuluu parhaiten sydämen kärjessä stetoskoopin ja pallean avulla potilaan maatessa vasemmalla kyljellä. Keskivaikeassa mitraaliläppävuotossa systolinen sivuääni on korkea tai puhaltava, mutta virtauksen lisääntyessä se muuttuu matalaksi tai keskiääniseksi. Sivuääni alkaa S1:stä olosuhteissa, jotka aiheuttavat läppävian koko systolen ajan (esim. tuhoutumisen seurauksena), mutta usein se alkaa S:n jälkeen (esim. kun kammion laajeneminen systolen aikana vääristää läppäjärjestelmää tai kun sydänlihaksen iskemia tai fibroosi muuttaa dynamiikkaa). Jos sivuääni alkaa S2:n jälkeen, se jatkuu aina S3:een asti. Sivuääni säteilee eteenpäin vasempaan kainaloon; voimakkuus voi pysyä samana tai vaihdella. Jos voimakkuus vaihtelee, sivuäänen voimakkuus pyrkii voimistumaan S2:ta kohti. Mitraaliläppävuotojen sivuääni voimistuu kädenpuristuksen tai kyykistymisen yhteydessä, koska verisuonten vastus kasvaa, mikä lisää vuotoa vasempaan eteiseen. Sivuäänen voimakkuus heikkenee, kun potilas seisoo tai suorittaa Valsalvan kokeen. Lyhyt, epämääräinen keskidiastolinen sivuääni, joka johtuu runsaasta mitraaliläpän diastolisesta virtauksesta, voi seurata välittömästi S2:ta tai näyttää jatkuvan sitä.

Mitraaliläppävuotoa aiheuttava sivuääni voidaan sekoittaa trikuspidaaliläppävuotoon, mutta jälkimmäisessä sivuääni voimistuu sisäänhengityksen myötä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Komplikaatioihin kuuluvat etenevä sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja endokardiitti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiikka mitraaliregurgitaatio

Alustava diagnoosi tehdään kliinisesti ja vahvistetaan sydämen kaikukuvauksella. Doppler-kaikukuvausta käytetään regurgitaation havaitsemiseen ja sen vakavuuden arviointiin. Kaksiulotteista sydämen kaikukuvausta käytetään mitraaliläppävuotojen syyn selvittämiseen ja keuhkovaltimon hypertension havaitsemiseen.

Jos epäillään endokardiittia tai läppätrombeja, transesofageaalinen sydämen kaikukuvaus (TEE) voi tarjota yksityiskohtaisempaa kuvaa mitraaliläpästä ja vasemmasta eteisestä. TEE:tä käytetään myös silloin, kun mitraaliläpän korjaus suunnitellaan vaihdon sijaan, koska se voi varmistaa vakavan fibroosin ja kalkkeutumisen puuttumisen.

Aluksi otetaan yleensä EKG ja rintakehän röntgenkuva. EKG:ssä voi näkyä vasemman eteisen suurentuminen ja vasemman kammion hypertrofia iskemian kanssa tai ilman. Sinusrytmi on yleensä läsnä, jos mitraalivuoto on akuutti, koska eteisten venytykselle ja uudelleenmuodostukselle ei ole ollut aikaa.

Akuutin mitraaliläppävuotoja koskevassa rintakehän röntgenkuvauksessa voi näkyä keuhkopöhö. Sydämen varjon muutoksia ei havaita, ellei samanaikaisesti ole kroonista sairautta. Kroonisessa mitraaliläppävuotoa koskevassa rintakehän röntgenkuvauksessa voi näkyä vasemman eteisen ja vasemman kammion suureneminen. Verisuonten ruuhkautuminen ja keuhkopöhö ovat myös mahdollisia sydämen vajaatoiminnassa. Keuhkojen verisuonten ruuhkautuminen rajoittuu oikeaan ylälohkoon noin 10 %:lla potilaista. Tämä variantti liittyy todennäköisesti oikean ylälohkon ja keskuslaskimoiden laajenemiseen, joka johtuu selektiivisestä regurgitaatiosta näihin laskimoihin.

Sydänkatetrisaatio tehdään ennen leikkausta ensisijaisesti sepelvaltimotaudin havaitsemiseksi. Merkittävä eteisvaltimoiden systolinen aalto havaitaan mittaamalla keuhkovaltimon tukkeumapainetta (keuhkokapillaarien kiilapaine) kammiosystolen aikana. Kammiolaskimokuvausta voidaan käyttää mitraaliläppävuotojen kvantifiointiin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hoito mitraaliregurgitaatio

Akuutti mitraaliläppävuoto on indikaatio mitraaliläppävivulle tai -korjaukselle. Potilaat, joilla on iskeeminen papillaarilihaksen repeämä, saattavat myös tarvita sepelvaltimoiden revaskularisaatiota. Natriumnitroprussidia tai nitroglyseriiniä voidaan antaa ennen leikkausta jälkikuormituksen vähentämiseksi, mikä parantaa iskutilavuutta ja vähentää kammiotilavuutta ja vuotoja.

Kroonisen mitraaliläppävuodon radikaali hoito on mitraaliläppäleikkaus tai sen vaihto, mutta potilailla, joilla on oireeton tai kohtalainen krooninen mitraaliläppä ja joilla ei ole kohonnutta keuhkovaltimon verenpainetta tai eteisvärinää, säännöllinen seuranta voi riittää.

Kirurgisen toimenpiteen ihanteellista ajankohtaa ei ole määritelty, mutta leikkauksen suorittaminen ennen kammioiden dekompensaatiota (kardiografinen loppudiastolinen halkaisija > 7 cm, loppusystolinen halkaisija > 4,5 cm, ejektiofraktio < 60 %) parantaa tuloksia ja vähentää vasemman kammion toiminnan heikkenemisen todennäköisyyttä. Dekompensaation jälkeen kammiotoiminta on riippuvainen mitraaliläppävuotojen jälkikuormituksen vähentämisestä, ja noin 50 %:lla dekompensaatiopotilaista läpän vaihto johtaa merkittävään ejektiofraktion laskuun. Potilailla, joilla on kohtalainen mitraaliläppävuotoja ja merkittävä sepelvaltimotauti, perioperatiivinen kuolleisuus on 1,5 % pelkällä sepelvaltimon ohitusleikkauksella ja 25 % samanaikaisella läpän vaihdolla. Jos se on teknisesti mahdollista, läpän korjaus on parempi kuin läpän vaihto; perioperatiivinen kuolleisuus on 2–4 % (verrattuna 5–10 %:iin proteesilla), ja pitkän aikavälin ennuste on melko hyvä (80–94 % eloonjäämisaste 5–10 vuotta verrattuna 40–60 %:iin proteeseilla).

Antibioottiprofylaksia on aiheellista ennen toimenpiteitä, jotka voivat aiheuttaa bakteremiaa. Reumaattisessa mitraaliläppävuodossa, joka on kohtalaisen vaikea, penisilliiniä suositellaan jatkuvasti noin 30 vuoden ikään asti akuutin reumakuumeen uusiutumisen estämiseksi. Useimmissa länsimaissa reumakuume on erittäin harvinainen 30 vuoden iän jälkeen, mikä rajoittaa tarvittavan estohoidon kestoa. Koska pitkäaikainen antibioottihoito voi johtaa resistenssin kehittymiseen endokardiittia aiheuttavissa organismeissa, kroonista penisilliiniä saaville potilaille voidaan antaa muita antibiootteja endokardiitin ehkäisemiseksi.

Antikoagulantteja käytetään tromboembolian ehkäisyyn sydämen vajaatoimintaa tai eteisvärinää sairastavilla potilailla. Vaikka vaikea mitraaliläppävuoto yleensä irrottaa eteisläppätukoksia ja estää siten tromboosia jossain määrin, useimmat kardiologit suosittelevat antikoagulanttien käyttöä.

Ennuste

Ennuste riippuu vasemman kammion toiminnasta, mitraaliläppävuotojen vakavuudesta ja kestosta sekä mitraaliläppävuotojen vakavuudesta ja syystä. Kun mitraaliläppävuotoja ilmenee vakavasti, noin 10 %:lla potilaista ilmenee kliinisiä oireita vuosittain. Noin 10 % potilaista, joilla on mitraaliläppälaskeuman aiheuttama krooninen mitraaliläppävuoto, tarvitsee kirurgisen toimenpiteen.

[ 25 ]