Myöhäinen ihon porfyria: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Porfyria cutanea tarda on suhteellisen yleinen sairaus, joka vaikuttaa ensisijaisesti ihoon. Rautaioneilla on keskeinen rooli tämän porfyriamuodon patogeneesissä. Kliinisiin oireisiin kuuluvat ihon hauraus ja herkkyys sekä rakkuloiden kehittyminen auringolle alttiille ihoalueille tai mustelmia. Maksasairauden lisääntymistä havaitaan tätä porfyriamuotoa sairastavilla potilailla. Aiheuttajia ovat liiallinen auringonvalolle altistuminen, alkoholin käyttö, estrogeenit, aiempi hepatiitti C -infektio ja mahdollisesti HIV-infektio. Rautaa ja estrogeenia sisältämättömät lääkkeet eivät kuitenkaan ole vaarallisia. Diagnoosi perustuu plasman fluoresenssiin tai porfyriinien havaitsemiseen virtsa- ja ulostekokeissa. Hoitoon kuuluu veren rautapitoisuuden alentaminen flebotomian avulla, klorokiinin antaminen ja porfyriinien erittymisen lisääminen hydroklorokiinin avulla. Ennaltaehkäisyyn kuuluu potilaiden neuvominen välttämään suoraa auringonvaloa ihollaan sekä alkoholin ja rautaa sisältävien lääkkeiden käyttöä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Porfyria Cutanea Late -oireyhtymän syyt

Porfyria cutanea tarda (PCT) johtuu uroporfyrinogeenidekarboksylaasin geneettisestä puutteesta. Porfyriinit kertyvät maksaan ja kulkeutuvat ihoon, missä ne aiheuttavat lisääntynyttä valoherkkyyttä. UPGD-aktiivisuuden lasku 50 %:lla heterotsygoottisilla potilailla ei riitä aiheuttamaan PCT:n kliinisiä oireita. Oireiden ilmenemiseksi tarvitaan muita entsymaattista aktiivisuutta häiritseviä tekijöitä. Raudalla on keskeinen rooli, luultavasti tuottamalla happivapaita radikaaleja, jotka estävät UPGD:tä hapettamalla substraattiaan; hemokromatoosi on siten merkittävä riskitekijä. Alkoholi, estrogeeni ja krooninen virusinfektio vaikuttavat todennäköisesti myös tämän porfyriamuodon patogeneettisiin reitteihin lisäämällä rautaionien aktiivisuutta maksassa. Useat lääkkeet, jotka voivat laukaista akuutin porfyrian, eivät ole PCT:n laukaisevia tekijöitä.

Maksasairaus on yleinen porfyria cutanea tardassa ja on seurausta porfyriinin osittaisesta kertymisestä, tarttuvan hepatiitti C:n kehittymisestä, samanaikaisesta hemosideroosista tai alkoholin väärinkäytöstä. Kirroosia esiintyy alle 35 %:lla potilaista ja maksasolukarsinoomaa 7–24 %:lla (yleisempää keski-ikäisillä miehillä).

Taudin kahdella tunnetulla muodolla, tyypillä 1 ja tyypillä 2, on samanlainen alkamisaika, nopea eteneminen, samat oireet ja sama hoito. Myös muita, harvinaisempia muotoja esiintyy. Niiden esiintyvyys on noin 1/10 000.

Tyypin 1 porfyria cutanea tardassa (satunnaisessa) kehittyvä dekarboksylaasin puutos rajoittuu maksaan. Tämä tyyppi ilmenee yleensä kliinisesti keski-iässä tai myöhemmin.

Tyypin 2 porfyria cutanea tardassa (familiaalinen) kehittyvä dekarboksylaasin puutos on perinnöllinen, periytyy autosomaalisesti dominanttisti ja penetranssilla rajoitetusti. Puutos kehittyy kaikkiin soluihin, myös punasoluihin. Sen kliiniset oireet havaitaan aikaisemmin kuin tyypissä 1, joskus jo lapsuudesta lähtien.

Joidenkin valoherkistävien lääkkeiden (esim. furosemidin, tetrasykliinien, pentaanihapon, sulfonamidien ja joidenkin tulehduskipulääkkeiden) käytön yhteydessä voi esiintyä toissijaisia PCT:n kaltaisia tiloja (pseudoporfyriaa). Porfyriinien heikon munuaiserityksen vuoksi jotkut potilaat joutuvat krooniseen hemodialyysihoitoon, ja heille kehittyy ihosairaus, joka muistuttaa porfyria cutanea tardaa (loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan pseudoporfyriaa).

Porfyria Cutanea Late -oireet

Potilaiden iho ohenee ja haurastuu, pääasiassa auringolle altistuvilla alueilla. Ihon lisääntynyt valoherkkyys vähenee: potilailla ei aina ilmene tyypillisiä oireita auringolle altistuessaan.

Pemfigus kehittyy spontaanisti tai pienen trauman jälkeen. Siihen liittyvät ihoeroosiot ja haavaumat voivat vaikeutua sekundaarisen infektion seurauksena; ne paranevat hitaasti ja jättävät jälkeensä atrofisia arpia. Auringolle altistuminen aiheuttaa joskus eryteemaa, turvotusta ja kutinaa. Sidekalvon hyperemiaa voi kehittyä, mutta muut limakalvot pysyvät ehjinä. Hypopigmentaatiota tai hyperpigmentaatiota voi esiintyä, samoin kuin kasvojen hypertrikoosia ja pseudosklerodermoidisia muutoksia.

Porphyria cutanea tardan diagnoosi

Joissakin tapauksissa muuten terveillä henkilöillä voi esiintyä ihon ohenemista ja haurautta sekä rakkulaista ihottumaa, jotka viittaavat PCT:hen. Siksi akuutin porfyrian ja iho-oireiden [variegate porfyria (VP) ja hereditable koproporfyria (HCP)] erotusdiagnoosi on erittäin tärkeää, koska porfyrinogeenisten lääkkeiden käyttö VP- ja HCP-potilailla voi aiheuttaa neuroviskeraalisten oireiden kehittymistä. Aiemmin havaitut neurologiset, psykosomaattiset oireet tai tuntemattomasta syystä johtuvat vatsaoireet voivat viitata akuuttiin porfyriaan. On myös pidettävä mielessä potilaan aiempi käyttö kemikaaleissa, jotka voivat aiheuttaa pseudoporfyrian oireita.

Vaikka kaikissa ihovaurioita aiheuttavissa porfyrioissa plasman porfyriinipitoisuudet ovat koholla, kohonneet virtsan uroporfyriini- ja heptakarboksyyliporfyriinipitoisuudet sekä ulosteen isokoproporfyriinipitoisuudet tukevat PCT:tä. Virtsan porfyriinin esiasteen, porfobilinogeenin (PBG) ja yleensä 5-aminolevuliinihapon (ALA) pitoisuudet ovat normaaleja PCT:ssä. Punasolujen UPGD-aktiivisuus on myös normaali tyypin 1 PCT:ssä, mutta koholla tyypin 2 PCT:ssä.

Koska tarttuvan hepatiitti C:n samanaikainen kehittyminen on tälle patologialle ominaista ja hepatiitin kliiniset oireet tasoittuvat tai niitä ei ole määritetty, on tarpeen määrittää hepatiitti C:n seerumimarkkerit (ks. s. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Porfyria cutanea tardan hoito ja ehkäisy

Kaksi erilaista hoitomenetelmää on mahdollista: elimistön rautavarastojen vähentäminen ja porfyriinin erittymisen lisääminen. Näitä kahta hoitomenetelmää voidaan yhdistää.

Raudan poisto flebotomialla ja verenvuodolla on yleensä tehokasta. Potilas menettää noin 0,5 litraa verta kahden viikon välein. Kun seerumin rautapitoisuus laskee hieman normaalin alapuolelle, flebotomia lopetetaan. Yleensä tarvitaan vain 5–6 hoitokertaa. Virtsan ja plasman porfyriinipitoisuudet laskevat vähitellen hoidon aikana, minkä jälkeen seerumin rautapitoisuus laskee samanaikaisesti. Iho palautuu lopulta normaaliksi. Remission jälkeen uusi flebotomia on tarpeen vain, jos tauti uusiutuu.

Pienet klorokiini- ja hydroklorokiiniannokset (100–125 mg suun kautta kaksi kertaa viikossa) auttavat poistamaan ylimääräisiä porfyriinejä maksasta lisäämällä erittymistä. Suuret annokset voivat aiheuttaa ohimeneviä maksavaurioita ja porfyrian pahenemista. Kun remissio saavutetaan, hoito lopetetaan.

Klorokiinin ja hydroklorokiinin käyttö ei ole tehokasta vaikeissa munuaissairauksissa. Flebotomia on tässä tapauksessa yleensä vasta-aiheinen, koska kehittyy sekundaarinen anemia. Rekombinantti erytropoietiini kuitenkin mobilisoi ylimääräistä rautaa, vähentää anemian vakavuutta, mikä riittää flebotomian käyttöön hoitomenetelmänä.

Potilaiden tulisi välttää auringolle altistumista; pyri valitsemaan hattuja ja vaatteita, joilla on paremmat aurinkosuojaominaisuudet, ja käytä sinkkiä tai titaania (titaanioksidia) sisältäviä aurinkovoiteita. Perinteiset, vain UV-säteitä estävät aurinkosuojat ovat tehottomia, mutta dibentsyylimetaania sisältävät UV-säteilyä absorboivat suojalasit voivat auttaa suojaamaan potilaita jossain määrin. Alkoholia tulisi välttää ehdottomasti, mutta estrogeenihoitoa voidaan jatkaa onnistuneesti taudin remission jälkeen.