Nielun neurologiset häiriöt: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Nielun riittävä toiminta perustuu monimutkaisimpiin ja keskenään johdonmukaisiin hermostollisiin prosesseihin, joiden pieninkin häiriö johtaa ruoansulatus- ja hengityselinten toimintojen häiriintymiseen tällä tasolla. Nielu sijaitsee hengitysteiden ja ruoansulatuskanavan "risteyksessä", on runsaasti verta ja imusuonia, sitä hermottavat V, IX, X ja XI aivohermot ja sympaattiset säikeet, ja siinä on runsaasti limakalvoja ja imusolmukkeistosta. Se on yksi herkimmistä elimistä erilaisille patogeenisille tekijöille. Nielu on altis lukuisille sairauksille, ja sen neurologiset häiriöt eivät ole harvinaisia. Ne johtuvat sekä sen ääreishermojen tulehduksellisista ja traumaattisista vaurioista että lukuisista nielun varren ja ylempien keskusten sairauksista, jotka säätelevät olennaisesti nielun fysiologisia (refleksi- ja tahdonalaisia) ja troofisia toimintoja.

Nielun neurogeenisiä häiriöitä ei voida tarkastella erillään ruokatorven ja kurkunpään vastaavista häiriöistä, koska nämä anatomiset rakenteet edustavat yhtä toiminnallista järjestelmää, joka saa hermosäätelyn yhteisistä keskuksista ja hermoista.

Nielun neurogeenisten toimintahäiriöiden luokittelu

Nielemisvaikeudet, afagiaoireyhtymä:

• neurogeeninen nielemisvaikeus;
• kivulias nielemisvaikeus;
• mekaaninen nielemisvaikeus (tämä muoto sisältyy luokitukseen, jotta se heijastaisi kaikenlaisia nielemishäiriöitä).

Aistihäiriöiden oireyhtymä:

• nielun parestesia;
• nielun hyperestesia;
• kieliofarynksaalinen neuralgia.

Nielun tahattomien motoristen reaktioiden oireyhtymät:

• nielun tooninen kouristus;
• nielun klooninen kouristus;
• nielun ja kurkunpään myoklonus.

Yllä olevat käsitteet tarkoittavat oireyhtymiä, jotka perustuvat nielun ja ruokatorven nielemis- ja ruoansulatustoimintojen häiriöihin. F. Magendien käsitteen mukaan nieleminen jaetaan kolmeen vaiheeseen: suun kautta tapahtuva tahdonalainen nieleminen, nielun kautta tapahtuva tahdoton nopea nieleminen ja ruokatorven kautta tapahtuva tahdoton hidas nieleminen. Nielemis- ja ruoansulatusprosesseja ei normaalisti voida mielivaltaisesti keskeyttää toisessa ja kolmannessa vaiheessa, mutta ne voivat häiriintyä missä tahansa edellä mainituista vaiheista erilaisten patologisten prosessien - tulehduksellisten, traumaattisten (mukaan lukien vierasesineet nielussa), kasvainten, neurogeenisten, mukaan lukien pyramidaalisten, ekstrapyramidaalisten ja bulbaaristen rakenteiden vauriot - vuoksi. Nielemisvaikeuksia (dysfagia) tai sen täydellistä mahdottomuutta (afagia) voi esiintyä useimmissa suuontelon, nielun ja ruokatorven sairauksissa ja joissakin tapauksissa kurkunpään sairauksissa.

Neurogeenistä (motorista) nielemisvaikeutta havaitaan aivojen erilaisissa prosesseissa (vaskuliitti, kasvaimet, märkivät, tarttuvat ja loissairaudet). Tässä tapauksessa sekä keskushermoston supranukleaariset muodostelmat että ääreishermoston rakenteet, jotka varmistavat keskuksen säätelyvaikutusten välittymisen nielemisen toimeenpanoelimiin (IX ja X aivohermojen parien ytimet ja niiden juuret - hermot), vaikuttavat. Neurogeenisessä nielemisvaikeudessa ei ainoastaan nielemisen motorinen komponentti voi kärsiä, vaan myös sen sensorinen hallinta, jota nielun ja kurkunpään ja nielun hypestesia tai anestesia heikentää. Tämä johtaa nielun ja kurkunpään lukitustoiminnan häiriintymiseen sekä ruoan ja vieraiden esineiden pääsyyn hengitysteihin. Nielun hermojen difteriittinen neuriitti ilmenee useimmiten pehmeän kitalaen pareesina, joka ilmenee nielemishäiriönä, erityisesti nestemäisen ruoan tunkeutuessa nenänieluun ja nenäonteloon nielemisen aikana.

Pehmeän kitalaen halvaus voi olla yksi- tai molemminpuolinen. Yksipuolisessa halvauksessa toiminnalliset häiriöt ovat merkityksettömiä, mutta näkyvät häiriöt ovat selvästi havaittavissa, erityisesti "A"-äänteen ääntämisen aikana, jolloin vain terve puoli pehmeästä kitalaesta supistuu. Rauhallisessa tilassa kitakieleke taipuu terveelle puolelle toimintansa säilyttäneiden lihasten (m. azygos) vetämänä; tämä ilmiö korostuu jyrkästi ääntämisen aikana. Keskushermostossa pehmeän kitalaen yksipuolinen halvaus on harvoin erillinen; useimmissa tapauksissa siihen liittyy vuorotteleva halvaus, erityisesti homonyyminen kurkunpään hemiplegia ja harvoin muiden aivohermojen halvaus.

Pehmeän kitalaen yksipuolinen halvaus esiintyy usein keskushermoston vaurioiden yhteydessä, joita esiintyy verenvuotohalvauksen tai aivojen pehmenemisen alkuvaiheessa. Yleisin pehmeän kitalaen hemiplegian syy on kuitenkin vyöruusun aiheuttama kieli-nieluhermon vaurio, joka on toiseksi yleisin vyöruusun n. facialiksen jälkeen ja liittyy usein siihen. Tässä virustaudissa pehmeän kitalaen yksipuolinen halvaus tapahtuu pehmeän kitalaen herpeettisten ihottumien jälkeen ja kestää noin 5 päivää, minkä jälkeen se katoaa jäljettömiin.

Pehmeän kitalaen molemminpuolinen halvaus ilmenee avoimena nenäpuheena, nestemäisen ruoan nenään valumisena takaisinvirtauksena, erityisesti pystyasennossa, ja imemiskyvyttömyytenä, mikä on erityisen haitallista imeväisten ravitsemukselle. Mesofaryngoskopian aikana pehmeä kitalaki näyttää roikkuvan hitaasti kielen tyveä kohti, kelluvan hengitysliikkeiden aikana ja pysyvän liikkumattomana ääntäessä äänteitä "A" ja "E". Kun pää kallistuu taaksepäin, pehmeä kitalaki poikkeaa passiivisesti painovoiman vaikutuksesta nielun takaseinämää kohti ja pään kallistuessa eteenpäin kohti suuonteloa. Pehmeän kitalaen halvauksessa kaikki herkkyystyypit puuttuvat.

Pehmeän kitalaen molemminpuolisen halvauksen syynä on useimmissa tapauksissa difteriatoksiini, jolla on korkea neurotropismi (difteriapolyneuriitti). Harvemmin näitä halvauksia esiintyy botulismin, rabiesin ja tetanian yhteydessä kalsiumin aineenvaihdunnan häiriöiden vuoksi. Pehmeän kitalaen difteriahalvaus ilmenee yleensä taudin riittämättömän hoidon tai diagnosoimattoman nielun difterian yhteydessä. Yleensä nämä halvaukset ilmenevät 8. päivästä 1 kuukauteen taudin jälkeen. Dysfagiaoireyhtymä pahenee jyrkästi nielun alempaa kuristajalihasta hermottavien hermokuitujen vaurioituessa. Usein nielun difterian jälkeen havaitaan pehmeän kitalaen ja silmän sädelihaksen yhdistetty halvaus, mikä mahdollistaa difterian retrospektiivisen diagnoosin, joka otetaan vulgaariseen nielutulehdukseen tai tonsilliittiin. Pehmeän kitalaen difteriahalvauksen hoito suoritetaan difteriaseerumilla 10-15 päivän ajan, strykniinivalmisteilla, B-vitamiineilla jne.

Aivorungon vauriosta johtuva pehmeän kitalaen sentraalinen halvaus yhdistetään vuorottelevaan halvaukseen (bulbaarihalvaus). Näiden vaurioiden syitä voivat olla kuppa, aivohalvaus, syringobulbia, aivorungon kasvaimet jne. Pehmeän kitalaen halvaantumista havaitaan myös pseudobulbaarihalvauksessa, joka johtuu supranukleaaristen reittien vaurioista.

Hysteerisen kohtauksen aikana voi esiintyä pehmeän kitalaen halvaantumista, joka ilmenee yleensä muiden hysteerisen neuroosin oireiden yhteydessä. Yleensä tällaisessa halvauksessa ääni muuttuu nenänmuotoiseksi, mutta niellyn nesteen nenään takaisinvirtausta ei tapahdu. Hysteerisen neuroosin ilmenemismuodot ovat erittäin monimuotoisia ja voivat ulkoisesti jäljitellä erilaisia sairauksia, mutta useimmiten ne jäljittelevät neurologisia ja mielenterveysongelmia. Neurologisiin oireisiin kuuluvat vaihtelevan vaikeusasteen ja esiintyvyyden halvaantuminen, haavat, kipuherkkyyden ja liikekoordinaation häiriöt, hyperkineesi, raajojen vapina ja kasvolihasten supistukset, erilaiset puhehäiriöt, nielun ja ruokatorven kouristukset. Hysteerisen neuroosin neurologisten häiriöiden erikoisuus on, että niihin ei liity muita orgaanisen alkuperän neurologisille häiriöille tyypillisiä häiriöitä. Niinpä hysteerisessä halvauksessa tai nielun tai kurkunpään kouristuksissa ei esiinny refleksien muutoksia, troofisia häiriöitä, lantion elinten toimintahäiriöitä, spontaania motorista vestibulaarista reaktiota (spontaani nystagmus, kohteen ohi tähtäämisen oire jne.). Hysterian herkkyyshäiriöt eivät vastaa anatomisen innervaation vyöhykkeitä, vaan ne rajoittuvat "sukkien", "käsineiden" ja "sukkien" vyöhykkeisiin.

Hysteriaan liittyvät halvaukset ja halvaantumiset vaikuttavat lihasryhmiin, jotka osallistuvat mihin tahansa tahdonalaiseen, tarkoitukselliseen motoriseen toimintaan, kuten pureskeluun, nielemiseen, imemiseen, silmien siristelyyn ja kurkunpään sisäisten lihasten liikkeisiin. Niinpä hysteerinen kielihalvaus, jota esiintyy negatiivisten tunteiden vaikutuksesta neurasteniasta kärsivillä ihmisillä, johtaa kielen aktiivisten liikkeiden ja sen pureskelu- ja nielemistoimintoihin osallistumisen häiriintymiseen. Tässä tapauksessa kielen tahdonalaiset hitaat liikkeet ovat mahdollisia, mutta potilas ei pysty työntämään kieltään ulos suuontelosta. Tästä johtuva kielen, nielun ja kurkunpään sisäänkäynnin limakalvon herkkyyden heikkeneminen pahentaa nielemisvaikeuksia ja johtaa usein afagiaan.

Hysteroidiperäisen funktionaalisen nielemisvaikeuden diagnosointi ei aiheuta vaikeuksia remittoivan (toistuvan) luonteensa ja nopean häviämisensä vuoksi rauhoittavien ja unilääkkeiden ottamisen jälkeen. Todellisessa orgaanisen alkuperän nielemisvaikeudessa diagnoosi perustuu syy-taudin (taustalla olevan) oireisiin. Tällaisia sairauksia voivat olla banaalit tulehdusprosessit, joilla on selkeitä oireita, spesifiset prosessit, kasvaimet, vammat ja kehityshäiriöt.

Nielun halvaukselle on ominaista nielemisvaikeudet, erityisesti kiinteän ruoan nielemisen yhteydessä. Se ei esiinny yksinään, vaan siihen liittyy pehmeän kitalaen ja ruokatorven halvaantuminen ja joissakin tapauksissa kurkunpään lihasten halvaantuminen, jotka laajentavat äänirakoa. Näissä tapauksissa ruokintaan tarkoitettu mahaletku on aina trakeostomialetkun vieressä. Yleisimmät halvaantumisen syyt ovat kieli-nieluhermon ja muiden nielun, kurkunpään ja ruokatorven hermotukseen osallistuvien hermojen kurkkumätätulehdus sekä vaikeat lavantautimuodot, eri etiologioista johtuva enkefaliitti, bulbaarinen polio, tetania, barbituraatti- ja narkoottinen myrkytys. Toiminnalliset häiriöt selittyvät nielun supistavien lihasten ja sitä ja kurkunpäätä nostavien lihasten halvaantumisella nielemisen aikana, joka määritetään kurkunpään tunnustelulla ja mesofaryngoskopialla (nielun tutkiminen nielemisen aikana voidaan suorittaa edellyttäen, että tutkittava henkilö kiinnittää korkin tai muun esineen poskihampaiden väliin ennen nielemistä, jonka koko mahdollistaa endoskopian). Tämä tekniikka on välttämätön, koska henkilö ei voi niellä, jos hänen leukojaan ei ole puristettu.

Nielun halvaus voi olla yksipuolinen, jos kieli-nieluhermo ja vagushermon motoriset kuidut ovat yksipuolisesti vaurioituneet. Tämän tyyppiseen nielun hemiplegiaan liittyy yleensä pehmeän kitalaen yksipuolinen halvaus, mutta se ei vaikuta kurkunpään toimintaan. Tämä kuva voidaan havaita joko aivoverenkierron vajaatoiminnassa tai virusinfektion jälkeen. Vyöruusussa yksipuolinen nielun halvaus liittyy yleensä saman etiologian pehmeän kitalaen ja kasvolihasten halvaantumiseen. Myös nielun limakalvon hypestesiaa havaitaan vaurioituneella puolella. Kieli-nieluhermon halvaus ilmenee syljen kertymisenä pyriformisiin poskionteloihin.

Röntgentutkimuksessa varjoaineen kanssa havaitaan kurkunkannen ja nielun supistavien lihasten liikkeiden asynkroniaa nielemisen aikana sekä varjoaineen kertymistä kurkunkannen kuoppaan ja erityisesti vaurioituneen puolen pyriformiseen sinukseen.

Bulbaarisen kurkunpään ja nielun halvauksen esiintyminen selittyy niiden hermotuslaitteiston samankaltaisuudella, kieli-nieluhermon ja vagushermon tumakkeiden sekä näiden tumakkeiden efferenttien kuitujen läheisyydellä. Näitä häiriötiloja kuvataan tarkemmin kurkunpään neurogeenisiä toiminnallisia häiriöitä käsittelevässä osiossa.

Kivulias nielemisvaikeus esiintyy suuontelon, nielun, ruokatorven, kurkunpään ja näitä elimiä ympäröivien kudosten tulehdusprosesseissa, nielun ja ruokatorven vierasesineiden, näiden elinten vammojen, tulehduskomplikaatioiden, hajoavien tarttuvien granuloomien (paitsi kupan), kasvainten jne. yhteydessä. Kivuliaimpia ovat tuberkuloottiset haavaumat, vähemmän kivuliaat hajoavat pahanlaatuiset kasvaimet ja vähiten kivuliaat ruokatorven seinämien syfiliittiset leesiot. Kivuliaaseen nielemisvaikeuteen, johon liittyy tulehdusprosesseja suuontelossa ja tonsillaaritilassa, liittyy usein leukanivelen kontraktuura tai refleksitrimmus. Hieman harvemmin kivulias nielemisvaikeus on neurogeeninen, esimerkiksi kolmoishermon, kielinieluhermon ja ylemmän kurkunpään hermojen hermokivussa sekä erilaisissa hysteerisissä neurooseissa, jotka ilmenevät prosopalgiana, halvauksena, pareesina ja hyperkineesinä purenta- ja nielemis-ruokatorven kompleksissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]