Nivelreuma: hoito

Reumatoidia hoitaa reumatologi, koska lääkärin valvonnassa olevien potilaiden toimintakyky on parempi ja nykyaikaisten nivelreuman lääkehoitomenetelmien käyttö vaatii erityisosaamista. Potilaille on kerrottava taudin luonteesta ja käytettyjen lääkkeiden sivuvaikutuksista. Jos oireita ilmenee, potilaan tulee välittömästi lopettaa lääkkeen käyttö ja ottaa yhteyttä lääkäriin.

Hoitoa valittaessa on otettava huomioon huonon ennusteen riskitekijät sekä oireiden alkamisen ja DMARD-lääkkeiden alkamisen välinen aika.

Seuraavia pidetään epäsuotuisan ennusteen tekijöinä, jotka edellyttävät aktiivisempaa hoitoa:

• Seropositiivisuus RF- ja anti-CCL-vasta-aineille taudin alkaessa.
• Korkea tulehdusaktiivisuus.
• Monien nivelten osallistuminen patologiseen prosessiin.
• Nivelten ulkopuolisten ilmentymien kehittyminen.
• Kohonneet ESR- ja CRP-tasot.
• Spesifisten HLA DR -alleelien (0101, 0401, 0404/0408, 1402) havaitseminen.
• Eroosioiden havaitseminen nivelissä taudin alussa.
• Taudin puhkeamisikä nuori tai vanha.
• Huonot sosioekonomiset elinolosuhteet.

Jos tauti kestää yli 6 kuukautta, hoidon tulee olla aktiivisempaa. Jos havaitaan epäsuotuisan ennusteen riskitekijöitä, ensisijainen hoito on metotreksaatti (aloitusannos 7,5 mg/viikko), jota suurennetaan nopeasti (noin 3 kuukauden kuluessa) 20–25 mg:aan/viikko.

Reumatoidisen niveltulehduksen hoidon tehokkuutta arvioidaan standardoitujen indeksien, kuten American College of Rheumatologyn parannuskriteerien, DAS28-indeksin dynamiikan (joka kolmas kuukausi, European League Against Rheumatism -järjestön suositukset), potilaan toimintakyvyn (HAQ) (joka kuudes kuukausi) ja nivelvaurion etenemisen röntgenkuvauksen perusteella käyttäen Sharpin tai Larsenin menetelmiä (joka vuosi).

Tällä hetkellä nivelreuman hoitoa pidetään tehokkaana, jos sillä saavutetaan vähintään ACR70-tason kliininen paraneminen tai remissio.

Paranemisen arvioimiseksi American College of Rheumatology -kriteerien mukaisesti on otettava huomioon seuraavat seikat.

Kivuliaiden nivelten lukumäärä (synoviitin vakavuus määritetään laskemalla kivuliaiden nivelten lukumäärä ja kivuliaiden ja turvonneiden nivelten lukumäärä).

• Turvonneiden nivelten lukumäärä (synoviitin vakavuus määritetään laskemalla kivuliaiden nivelten lukumäärä sekä kivuliaiden ja turvonneiden nivelten lukumäärä).
• Yleinen aktiivisuus (lääkärin mukaan).
• Yleinen aktiivisuus (potilaan mukaan) (potilas arvioi aktiivisuutta visuaalisella analogia-asteikolla, jossa on ääripisteet: ”täydellinen aktiivisuuden puute” ja ”maksimaalinen mahdollinen aktiivisuus”),
• Nivelkipu.
• Vammaisuuden arviointikysely (HAQ).
• ESR- ja CRP-tasojen muutokset.

ACR20, ACR50 ja ACR70 osoittavat 20, 50 ja 70 prosentin paranemista vähintään viidessä seitsemästä luetellusta indikaattorista (kahden ensimmäisen paranemista pidetään pakollisena).

Remission ominaisuudet nivelreumassa

American College of Rheumatologyn kriteerien mukaan (kliininen remissio: viiden seuraavista kuudesta oireesta säilyminen vähintään kahden kuukauden ajan).

• Aamujäykkyys alle 15 minuuttia.
• Ei epämukavuutta.
• Ei nivelkipuja.
• Ei kipua nivelissä liikkuessa.
• Ei nivelten turvotusta.
• ESR alle 50 mm/h naisilla ja alle 20 mm/h miehillä.

Euroopan reumaliitto kriteerien mukaan.

• DAS28-indeksin arvo on alle 2,6.

FDA:n kriteerien mukaan.

• Kliininen remissio American College of Rheumatologyn kriteerien mukaan ja nivelvaurion etenemisen puuttuminen radiologisten löydösten mukaan (Larsenin tai Sharpin indeksin mukaan) 6 kuukauden ajan ilman DMARD-lääkkeiden käyttöä (remissio).
• Kliininen remissio American College of Rheumatologyn kriteerien mukaan ja nivelvaurion etenemisen puuttuminen radiologisten löydösten mukaan (Larsenin tai Sharpin indeksin mukaan) 6 kuukauden ajan DMARD-hoidon aikana (täydellinen kliininen remissio).
• ACR70-tasojen paraneminen vähintään kuuden seuraavan kuukauden ajan (kliininen vaikutus).
• Tulehduksellinen aktiivisuus korreloi yleensä niveltuhojen kehittymisen kanssa, mutta joillakin potilailla, tavanomaisten DMARD-lääkkeiden hoidon taustalla, nivelten eroosioprosessin etenemistä havaitaan jopa alhaisen tulehdusaktiivisuuden ja jopa kliinisen remission aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

Potilaat sairaalahoidossa reumatologian osastolla seuraavissa tapauksissa.

• Diagnoosin selventämiseksi ja ennusteen arvioimiseksi.
• DMARD-lääkkeiden valintaan taudin alussa ja sen aikana.
• Nivelreuman pahenemisvaiheessa.
• RA:n vakavien systeemisten ilmentymien kehittymisessä.
• Jos kyseessä on samanaikainen sairaus, septinen niveltulehdus tai muut taudin tai lääkehoidon vakavat komplikaatiot.

Mitkä ovat nivelreuman hoidon tavoitteet?

• Niveltulehduksen oireiden ja nivelten ulkopuolisten ilmentymien lievittäminen.
• Nivelten tuhoutumisen, toimintahäiriöiden ja muodonmuutoksen ehkäisy.
• Potilaiden elämänlaadun ylläpitäminen (parantaminen).
• Taudin remission saavuttaminen.
• Komorbidiitteihin sairastuvien sairauksien riskin vähentäminen.
• Elinajanodotteen nousu (väestön tasolle).

Lääkkeetön hoito nivelreumaan

Reumatoidisen niveltulehduksen hoito perustuu monitieteiseen lähestymistapaan, jossa käytetään sekä lääkkeettömiä että farmakologisia menetelmiä ja johon osallistuu muiden lääketieteen erikoisalojen asiantuntijoita (ortopedit, fysioterapeutit, kardiologit, neurologit, psykologit jne.).

Vakavien nivelten muodonmuutosten puuttuessa potilaat voivat jatkaa työskentelyä, mutta merkittävä fyysinen rasitus on vasta-aiheista. Potilaiden tulisi välttää tekijöitä, jotka voivat mahdollisesti pahentaa taudin kulkua (samanaikaiset infektiot, stressi jne.). Tupakoinnin lopettamista ja alkoholin käytön rajoittamista suositellaan.

Ihanteellisen painon ylläpitäminen auttaa vähentämään nivelten kuormitusta ja vähentämään kuoleman ja osteoporoosin riskiä. Tätä varten sinun on noudatettava tasapainoista ruokavaliota, mukaan lukien runsaasti monityydyttymättömiä rasvahappoja sisältäviä ruokia (kalaöljy, oliiviöljy), hedelmiä ja vihanneksia. Näiden tuotteiden syöminen voi mahdollisesti vähentää tulehduksen voimakkuutta.

Potilasvalistusohjelmat (motorisen aktiivisuuden stereotypian muuttaminen) ovat erittäin tärkeitä. Fysioterapia, lihasvoiman vahvistamiseen tähtäävät erityisharjoitukset (1-2 kertaa viikossa), fysioterapeuttiset menetelmät (kohtalaisella nivelreuman aktiivisuudella). Ortopediset menetelmät pyrkivät ehkäisemään ja korjaamaan tyypillisiä nivelten muodonmuutoksia ja kaularangan epävakautta.

Reumatoidisen niveltulehduksen parantola- ja kylpylähoitoa suositellaan vain potilaille, joilla on vähäinen nivelreuma-aktiivisuus tai jotka ovat remissiossa.

Koko taudin ajan on välttämätöntä aktiivisesti ehkäistä ja hoitaa samanaikaisia sairauksia, ensisijaisesti sydän- ja verisuonisairauksia.

Erityisesti on korostettava, että lääkkeettömällä nivelreuman hoidolla on kohtalainen ja lyhytaikainen vaikutus. Vaikutusta taudin etenemiseen ei ole osoitettu. Kuvatut toimenpiteet lisäävät oireenmukaisen hoidon tehokkuutta ja auttavat korjaamaan pysyviä nivelten epämuodostumia.

Reumatoidisen niveltulehduksen lääkehoito

Viime vuosikymmeninä on tapahtunut merkittävää edistystä nivelreuman (RA) kehittymisen patogeneettisten mekanismien selvittämisessä. Ei ole sattumaa, että tätä sairautta pidetään eräänlaisena mallina ihmisen kroonisista tulehdussairauksista. RA:n tutkimuksella on yleislääketieteellinen merkitys, koska se luo edellytyksiä monien muiden ihmisen sairauksien (ateroskleroosi, tyypin 2 diabetes mellitus, osteoporoosi) lääkehoidon parantamiselle, joiden kehittymiseen liittyy myös krooninen tulehdus.

Reumatoidisen niveltulehduksen lääkehoidossa on pohjimmiltaan uusi suunta ollut "mahdollisuusikkunan" käsitteen muodostuminen. Mahdollisuusikkuna on ajanjakso taudin puhkeamisessa, jolloin DMARD-hoidolla on maksimaalinen tulehdusta ja tuhoavaa vaikutusta estävä vaikutus ja se parantaa ennustetta.

On todettu, että potilailla, jotka aloittivat DMARD-hoidon varhain, ei ole lisääntynyttä ennenaikaisen kuoleman riskiä toisin kuin nivelreumapotilailla, jotka eivät saaneet DMARD-hoitoa. Vaikeaa nivelreumaa sairastavien ja DMARD-hoitoa saavien potilaiden ennuste taudin alussa on sama kuin potilailla, joilla taudin kulku on suotuisampi. On huomionarvoista, että DMARD-hoito ja erityisesti TNF-α:n estäjät voivat merkittävästi vähentää sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta sekä hidastaa osteoporoosin kehittymistä, joka johtaa luunmurtumiin.

Seuraavia lääkeryhmiä käytetään nivelreuman hoitoon.

• NNPV:
  • ei-selektiivinen;
  • valikoiva.
• Glukokortikosteroidit.
• BPVP.
• Synteettiset huumeet.
• Biologiset valmisteet.

Hoidon perustana pidetään lääkehoitoa DMARD-lääkkeillä. Reumatoidisen niveltulehduksen hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain, mieluiten kolmen ensimmäisen kuukauden aikana taudin alkamisesta. Hoidon tulee olla mahdollisimman aktiivista ja joustavaa, ja hoito-ohjelmaa voidaan tarvittaessa muuttaa kliinisten oireiden dynamiikan ja tulehduksen laboratoriolöydösten perusteella. DMARD-lääkkeitä valittaessa on otettava huomioon riskitekijät.

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeillä (ei-steroidaalisilla tulehduskipulääkkeillä) on suora tulehdusta estävä vaikutus.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) määräämisen tarkoituksena nivelreumassa on lievittää taudin oireita (kipua, jäykkyyttä, nivelten turvotusta). Tulehduskipulääkkeet eivät vaikuta tulehduksen aktiivisuuteen eivätkä ne pysty vaikuttamaan taudin kulkuun tai nivelvaurion etenemiseen. Siitä huolimatta tulehduskipulääkkeitä pidetään ensisijaisena keinona nivelreuman oireenmukaisessa hoidossa ja ensilinjan keinona, kun niitä määrätään yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa.

Reumatoidisen niveltulehduksen hoito tulehduskipulääkkeillä (NSAID) on yhdistettävä DMARD-lääkkeiden antoon, koska remission kehittymisen esiintymistiheys tulehduskipulääkkeiden monoterapialla on merkittävästi pienempi kuin minkään DMARD-lääkkeen hoidon aikana.

Glukokortikoidit

Pieniannoksisten kortikosteroidien (prednisoloni <10 mg/vrk) käyttö mahdollistaa niveltulehdukseen liittyvien nivelreuman kliinisten oireiden tehokkaan hallinnan. Varhainen nivelreuman hoito glukokortikosteroideilla (yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa) on kliinisesti tehokkaampaa (American College of Rheumatologyn kriteerien mukaan) ja johtaa useammin vakaan remission kehittymiseen kuin DMARD-monoterapia. GC-lääkkeet voivat mahdollisesti tehostaa DMARD-lääkkeiden vaikutusta niveltuhon etenemisen hidastamisessa nivelreuman varhaisessa vaiheessa. Lisäksi GC-lääkkeiden vaikutus jatkuu niiden käytön lopettamisen jälkeen.

Reumatoidisessa niveltulehduksessa glukokortikosteroideja ei tule käyttää monoterapiana. Niitä tulee käyttää yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa. Ilman erityisiä käyttöaiheita glukokortikosteroidiannos ei saa ylittää 10 mg/vrk (prednisolonin määränä).

Kun määrätään kortikosteroideja nivelreumaan, on muistettava, että niiden käyttö johtaa lukuisten sivuvaikutusten kehittymiseen. Sivuvaikutuksia havaitaan useammin lääkkeiden riittämättömän käytön yhteydessä (pitkäaikainen suurten annosten käyttö). On pidettävä mielessä, että jotkut sivuvaikutukset (esimerkiksi vakavat vauriot ruoansulatuskanavassa, peniksessä ja muissa elimissä) esiintyvät harvemmin kuin tulehduskipulääkkeillä ja tulehduskipulääkkeillä hoidettaessa. Lisäksi on kehitetty tehokkaita ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä joidenkin ei-toivottujen vaikutusten (esimerkiksi glukokortikoidien aiheuttaman osteoporoosin) estämiseksi.

Indikaatiot pienten GC-annosten käyttöön.

• Niveltulehduksen lievittäminen ennen DMARD-lääkkeiden vaikutuksen alkua ("siltahoito").
• Niveltulehduksen tukahduttaminen taudin pahenemisvaiheessa tai DMARD-hoidon komplikaatioiden kehittyessä.
• NSAID-lääkkeiden ja DMARD-lääkkeiden tehottomuus.
• Tulehduskipulääkkeiden käytön vasta-aiheet (esimerkiksi iäkkäillä henkilöillä, joilla on ollut haavaumia ja/tai maksan vajaatoiminta).
• Remission saavuttaminen joissakin nivelreumatyypeissä (esimerkiksi seronegatiivisessa nivelreumassa iäkkäillä, polymyalgia rheumaticaa muistuttavassa iäkkäillä potilailla).

Keskikokoisia ja suuria oraalisia GC-annoksia (15 mg päivässä tai enemmän, yleensä 30–40 mg päivässä prednisolonin mukaan) käytetään RA:n vakavien systeemisten oireiden (eksudatiivinen serosiitti, hemolyyttinen anemia, ihon vaskuliitti, kuume jne.) sekä taudin erityismuotojen (Feltyn oireyhtymä, Stillin oireyhtymä aikuisilla) hoitoon. Hoidon kesto määräytyy oireiden lievittämiseen tarvittavan ajan mukaan. Hoitojakso on yleensä 4–6 viikkoa, minkä jälkeen annosta pienennetään vähitellen ja siirrytään pieniin GC-annoksiin.

Glükoskooppisen yhdistelmähoidon rutiinikäyttöä nivelreumassa ei suositella. Tämän ryhmän lääkkeet tulisi määrätä reumatologin toimesta.

Pulssihoitoa nivelreumaan käytetään potilailla, joilla on vakavia systeemisiä nivelreuman oireita. Tämä menetelmä mahdollistaa niveltulehdusaktiivisuuden nopean (24 tunnin sisällä), mutta lyhytaikaisen vaimennuksen.

Koska GC-pulssihoidon positiivista vaikutusta niveltuhojen etenemiseen ja ennusteeseen ei ole osoitettu, niiden käyttöä (ilman erityisiä käyttöaiheita) ei suositella.

Paikallinen (nivelensisäinen) GC:n anto yhdessä DMARD-lääkkeiden kanssa hillitsee tehokkaasti niveltulehdusta taudin alussa tai pahenemisvaiheessa, mutta ei vaikuta nivelvaurion etenemiseen. Paikallishoidossa tulee noudattaa yleisiä suosituksia.

Biologinen hoito

Potilailla, joilla on jatkuva ja/tai erosiivinen niveltulehdus, nivelreuman hoito DMARD-lääkkeillä tulee aloittaa mahdollisimman varhain (3 kuukauden kuluessa tautioireiden alkamisesta), vaikka potilaat eivät muodollisesti täyttäisikään RA:n (epätyypillisen niveltulehduksen) diagnostisia kriteerejä. Varhainen DMARD-hoito parantaa potilaan tilaa ja hidastaa niveltuhojen etenemistä. DMARD-lääkkeiden myöhäinen anto (3–6 kuukautta taudin alkamisesta) heikentää ionoterapian tehoa. Mitä pidempi taudin kesto on, sitä alhaisempi on DMARD-lääkkeiden teho. Epätyypillisessä niveltulehduksessa metotreksaatin anto vähentää taudin muuttumisen riskiä lopulliseksi nivelreumaksi, erityisesti potilailla, joiden veressä on anti-CCP-vasta-aineita.

Hoidon aikana on tarpeen arvioida huolellisesti taudin aktiivisuuden dynamiikkaa (DAS-indeksi) vähintään kerran kolmessa kuukaudessa. Oikeanlainen reumalääkkeen (DMARD) valinta taudin aktiivisuudesta riippuen lisää merkittävästi hoidon tehokkuutta varhaisvaiheen nivelreumassa.

DMARD-hoitoa tulee jatkaa, vaikka taudin aktiivisuus vähenisi ja remissio saavutettaisiin, koska lääkkeen lopettaminen johtaa usein pahenemiseen ja nivelten tuhoisien muutosten etenemiseen. Kun remissio saavutetaan, DMARD-annosta voidaan pienentää, jos se ei johda pahenemiseen.

Reumatoidisen niveltulehduksen tärkeimmät lääkkeet (ensilinjan lääkkeet) ovat metotreksaatti, leflunomidi, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini. Muita reumalääkkeitä (DMARD) (atsatiopriini, siklosporiini, penisillamiini, syklofosfamidi, klorambusiili) käytetään harvoin, pääasiassa sivuvaikutusten ja luotettavan tiedon puutteen vuoksi niiden vaikutuksesta nivelvaurioiden etenemiseen. Mahdollisia käyttöaiheita niiden käytölle ovat muiden reumalääkkeiden tehottomuus tai vasta-aiheet.

Muut lääkkeet voivat vaikuttaa DMARD-lääkkeiden tehoon ja toksisuuteen. Nämä yhteisvaikutukset on otettava huomioon hoitoa annettaessa.

DMARD-lääkkeitä käyttävien hedelmällisessä iässä olevien naisten tulee käyttää ehkäisyä ja suunnitella raskautta huolellisesti, sillä näitä lääkkeitä tulee käyttää erityisen varoen raskauden ja imetyksen aikana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reumatoidisen niveltulehduksen yhdistelmähoito DMARD-lääkkeiden kanssa

Käytössä on kolme pääasiallista hoito-ohjelmaa.

• Monoterapia, jota seuraa yhden tai useamman DMARD-lääkkeen anto (8–12 viikon ajan) prosessin aktiivisuutta ylläpitäen (tehostaminen).
• Yhdistelmähoito ja sen jälkeen siirtyminen monoterapiaan (3–12 kuukauden kuluttua), kun prosessin aktiivisuus on vaimennettu (asteen lasku).
• Yhdistelmähoito koko taudin ajan.
• Metotreksaattia pidetään yhdistelmähoidon pääasiallisena lääkkeenä.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologiset lääkkeet

Vaikka hoito tavanomaisilla reumalääkkeillä (DMARD) tehokkaimmilla ja siedettävimmillä annoksilla taudin varhaisimmasta vaiheesta alkaen voi parantaa monien potilaiden välitöntä (oireiden lievitys) ja pitkäaikaista (työkyvyttömyyden riskin pieneneminen) ennustetta, nivelreuman hoidon tulokset ovat yleensä epätyydyttäviä. Reumatoidisen niveltulehduksen hoidolla tavanomaisilla reumalääkkeillä on tiettyjä rajoituksia ja haittoja. Näitä ovat vaikeudet DMARD-lääkkeiden tehokkuuden ja toksisuuden ennustamisessa, taudin remission saavuttamisen harvinaisuus (jopa varhaisessa hoidossa) ja pahenemisvaiheiden kehittyminen lääkkeen lopettamisen jälkeen. DMARD-hoidon taustalla nivelvaurio voi edetä, vaikka taudin tulehduksellinen aktiivisuus vähenisi ja jopa remissio kehittyisi. Nämä lääkkeet aiheuttavat usein sivuvaikutuksia, jotka rajoittavat näiden lääkkeiden käyttömahdollisuuksia annoksina, jotka ovat välttämättömiä vakaan kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

Tämä on vakava kannustin nivelreuman lääkehoidon lähestymistapojen parantamiselle. Uusien menetelmien tulisi perustua reumatoidisen tulehduksen kehittymisen perusmekanismien tuntemukseen ja nykyaikaisiin lääketieteellisiin teknologioihin. Reumatologian merkittävimpänä saavutuksena viimeisen vuosikymmenen aikana pidetään yleistermillä biologiset aineet ("biologiat") tai tarkemmin sanottuna immuunivasteen biologiset muokkaajat yhdistävän lääkeryhmän käyttöönottoa kliinisessä käytännössä. Toisin kuin perinteiset reumalääkkeet (DMARD) ja GC-lääkkeet, joille on ominaista epäspesifiset tulehdusta estävät ja/tai immunosuppressiiviset vaikutukset, biologisilla aineilla on selektiivisempi vaikutus tulehduskaskadin humoraalisiin ja solutason komponentteihin.

Tällä hetkellä kolmea rekisteröityä biologisten aineiden luokkaan kuuluvaa lääkettä käytetään menestyksekkäästi. Nämä ovat TNF-a:n estäjät (infliksimabi, adalimumabi) ja B-solujen aktivaation estäjä (rituksimabi). Niillä on kaikki DMARD-lääkkeille ominaiset hyödylliset ominaisuudet (tulehdusaktiivisuuden heikkeneminen, niveltuhojen esto, mahdollinen remission induktio), mutta vaikutus ilmenee yleensä paljon nopeammin (neljän viikon kuluessa ja joskus heti infuusion jälkeen) ja on paljon voimakkaampi, myös niveltuhojen estämisen osalta.

TNF-a:n estäjien (infliksimabi ja adalimumabi) määräämisen pääasiallisina käyttöaiheina pidetään metotreksaatin (sekä leflunomidin) tehottomuutta (tulehdusaktiivisuuden säilymistä) tai sietokyvyttömyyttä tehokkaimmalla ja siedetyimmällä annoksella. On olemassa tietoja, jotka kuitenkin vaativat lisävahvistusta, yhdistelmähoidon tehokkuudesta infliksimabin ja leflunomidin kanssa potilailla, joilla leflunomidi-ionoterapia ei ole riittävän tehokas. Erityisesti on korostettava, että vaikka yhdistelmähoito metotreksaatilla ja TNF-a:n estäjillä on erittäin tehokasta (verrattuna tavanomaisiin DMARD-lääkkeisiin), tämäntyyppinen hoito ei auta yli 30 %:lla potilaista, ja vain 50 %:ssa tapauksista voidaan saavuttaa täydellinen tai osittainen remissio. Lisäksi nivelreumapotilailla esiintyy yleensä kuurin päätyttyä pahenemisvaiheita. Kaikki tämä yhdessä sekä se tosiasia, että TNF-a:n estäjien käyttö voi edistää vakavien sivuvaikutusten (tuberkuloosin, opportunististen infektioiden ja muiden sairauksien) kehittymistä, toimivat perustana rituksimabin käytölle nivelreuman hoidossa.

Reumatoidisen niveltulehduksen hoito riippuu jossain määrin sekä taudin kestosta että vaiheesta, vaikka hoidon tavoitteet ja yleiset periaatteet eivät eroa merkittävästi toisistaan.

Taudin varhaisessa vaiheessa (ensimmäiset 3–6 kuukautta niveltulehdusoireiden alkamisesta) nivelissä ei havaita eroosiota (useimmilla potilailla), kun taas kliinisen remission kehittymisen todennäköisyys on suuri. Usein potilailla ei ole riittävästi nivelreuman kriteerejä, ja tauti luokitellaan erilaistumattomaksi niveltulehdukseksi. On korostettava, että erilaistumatonta niveltulehdusta sairastavilla potilailla on korkea (13–55 %) spontaanin remission esiintyvyys (oireiden häviäminen ilman hoitoa). Tässä tapauksessa spontaanin remission kehittyminen liittyy anti-CCP-vasta-aineiden puuttumiseen. Samaan aikaan potilailla, joilla on luotettava varhainen nivelreuma, spontaanit remissiot ovat harvinaisia (10 %:lla tapauksista), kun taas tässä potilasryhmässä ei myöskään havaita anti-CCP-vasta-aineita. Kuten jo todettiin, metotreksaatin antaminen potilaille, joilla on anti-CCP-positiivinen erilaistumaton niveltulehdus, vähentää merkittävästi sen muuttumisen riskiä luotettavaksi nivelreumaksi. On näyttöä siitä, että varhaisen vaiheen nivelreumaa sairastavilla potilailla, kun havaitaan epäsuotuisan ennusteen merkkejä, on suositeltavaa aloittaa hoito yhdistelmähoidolla metotreksaatin ja infliksimabin kanssa.

Pitkälle edennyt vaihe havaitaan yleensä, kun tauti kestää yli 12 kuukautta. Sille on tyypillistä useimmissa tapauksissa nivelreuman tyypillinen kliininen kuva, nivelten erosiivisen prosessin asteittainen kehittyminen ja toiminnallisten häiriöiden eteneminen.

Valtaosa potilaista tarvitsee jatkuvaa nivelreuman hoitoa tehokkailla reumareumalääkkeiden (DMARD) annoksilla jopa matalan taudin aktiivisuuden vallitessa. Usein on tarpeen vaihtaa reumareumalääkkeitä ja määrätä yhdistelmähoitoa, mukaan lukien biologisten aineiden käyttö. Pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi voidaan määrätä uudelleen tulehduskipulääkkeitä (NSAID), systeemiseen ja paikalliseen käyttöön tarkoitettuja kortikosteroideja (GCS).

Myöhäisvaiheen oireita havaitaan yleensä taudin keston ollessa yli 5 vuotta (joskus vähemmän). Myöhäisvaiheen nivelreumalle on ominaista pienten (röntgenkuvauksessa vaihe III-IV) ja suurten nivelten merkittävä vaurioituminen, mikä johtaa niiden toiminnan vakavaan heikkenemiseen ja komplikaatioiden kehittymiseen (tunnelisyndrooman, aseptisen luunekroosin, sekundaarisen amyloidoosin). Tässä tapauksessa tulehdusaktiivisuus voi laantua. Jatkuvan nivelten muodonmuutoksen ja mekaanisen kivun vuoksi ortopedisten ja muiden menetelmien rooli nivelreuman hoidossa tässä vaiheessa kasvaa. Potilaita tulee tutkia säännöllisesti taudin komplikaatioiden (erityisesti sekundaarisen amyloidoosin) aktiiviseksi tunnistamiseksi.

Potilasta voidaan perustellusti pitää hoidolle resistenttina, jos hoito vähintään kahdella tavanomaisella reumalääkkeellä (DMARD) suurimmilla suositelluilla annoksilla (metotreksaatti 15–20 mg/viikko, sulfasalatsiini 2 g/vrk, leflunomidi 20 mg/vrk) oli tehotonta (ei 20 ja 50 %:n paranemista American College of Rheumatologyn kriteerien mukaan). Tehottomuus voi olla primaarista ja sekundaarista (esiintyy tyydyttävän hoitovasteen jälkeen tai lääkkeen uudelleenannon yhteydessä). Resistenssin voittamiseksi käytetään pieniä kortikosteroidiannoksia, yhdistelmähoitoa tavanomaisten reumalääkkeiden ja biologisten aineiden kanssa, ja tehottomuuden tai vasta-aiheiden ilmetessä käytetään toisen linjan reumalääkkeitä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Feltyn oireyhtymän hoito

Feltyn oireyhtymän hoidon tehokkuuden arvioimiseksi on kehitetty erityiskriteerejä.

Hyvän hoidon tehokkuuden kriteerit.

• Granulosyyttien määrän nousu 2000/mm3 tai enemmän.
• Tarttuvien komplikaatioiden esiintyvyyden väheneminen vähintään 50 %.
• Ihohaavojen esiintyvyyden väheneminen vähintään 50 %.

Feltyn oireyhtymän tärkeimmät lääkkeet ovat parenteraaliset kultasuolat ja jos metotreksaatti (leflunomidi ja siklosporiini) on tehoton. Niiden käyttötaktiikka on sama kuin muissa nivelreuman muodoissa. Monoterapia GC:llä (yli 30 mg/vrk) johtaa vain granulosytopenian tilapäiseen korjaantumiseen, joka uusiutuu lääkeannoksen pienentämisen jälkeen, ja lisää infektiokomplikaatioiden riskiä. Agranulosytoosipotilaille määrätään pulssihoito GC:llä tavanomaisen kaavan mukaisesti. Tiedot granulosyyttitason nopeasta normalisoitumisesta granulosyytti-makrofagien tai granulosyyttikasvutekijöiden käytön taustalla on saatu. Niiden antoon liittyy kuitenkin sivuvaikutuksia (leukosytoklastinen vaskuliitti, anemia, trombosytopenia, luukipu) ja nivelreuman pahenemisvaiheita. Haittavaikutusten riskin vähentämiseksi on suositeltavaa aloittaa hoito pienellä granulosyytti-makrofagikasvutekijän annoksella (3 mikrog/kg päivässä) yhdessä lyhyen granulosyytti-makrofagikasvutekijän (prednisoloni annoksella 0,3–0,5 mg/kg) kanssa. Vaikeassa neutropeniassa (alle 0,2 x 109/l) granulosyytti-makrofagikasvutekijähoito suoritetaan pitkään pienimmällä tehokkaalla annoksella, joka on tarpeen neutrofiilien määrän ylläpitämiseksi > 1000/mm3.

Vaikka splenektomia korjaa hematologiset häiriöt nopeasti (muutamassa tunnissa), sitä suositellaan tällä hetkellä vain potilaille, jotka ovat resistenttejä standardihoidolle. Tämä johtuu siitä, että neljänneksellä potilaista esiintyy toistuvaa granulosytopeniaa ja 26–60 %:lla potilaista esiintyy toistuvia infektiokomplikaatioita.

Verensiirtoja ei suositella, paitsi erittäin vaikean sydän- ja verisuonitautiriskiin liittyvän anemian tapauksissa. Epoetiini beetan (erytropoietiinin) tehoa ei ole osoitettu. Sitä suositellaan käytettäväksi vain ennen leikkausta (tarvittaessa).

Amyloidoosin hoito

Syklofosfamidin, klorambusiilin, GC:n ja erityisesti infliksimabin kliinisestä tehosta on näyttöä.

Tarttuvien komplikaatioiden hoito

Nivelreumalle on ominaista lisääntynyt infektiokomplikaatioiden riski, jotka esiintyvät luissa, nivelissä, hengityselimissä ja pehmytkudoksissa. Lisäksi monet taudin hoitoon käytettävät lääkkeet (tulehduskipulääkkeet, reumalääkkeet ja erityisesti glukoosireseptorien lääkkeet) voivat lisätä infektiokomplikaatioiden riskiä. Tämä edellyttää huolellista seurantaa ja aktiivista hoitoa infektiokomplikaatioiden varhain.

Nivelreuman infektioiden kehittymisen riskitekijöitä pidetään seuraavina:

• vanhuus;
• nivelten ulkopuoliset ilmentymät;
• leukopenia;
• samanaikaiset sairaudet, mukaan lukien krooniset keuhkosairaudet ja diabetes mellitus;
• mahalaukun syövän hoito.

Nivelreumapotilaat ovat erittäin alttiita septisen niveltulehduksen kehittymiselle. Nivelreumaan liittyvän septisen niveltulehduksen tyypillisiin oireisiin kuuluvat useiden nivelten vaurioituminen ja tyypillinen kulku glukokortikosteroideja saavilla potilailla.

Sydän- ja verisuonitautien komplikaatioiden hoidossa nivelreumapotilailla (mukaan lukien erilaistumaton niveltulehdus) on suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin (akuutti sydäninfarkti, aivohalvaus), joten heille tulisi tehdä tutkimus tämän patologian kehittymisriskin arvioimiseksi.

Osteoporoosin hoito

Osteoporoosi on yleinen nivelreuman komplikaatio. Osteoporoosi voi liittyä sekä itse taudin tulehdukselliseen aktiivisuuteen että fyysisen aktiivisuuden heikkenemiseen, ja sitä voidaan hoitaa ensisijaisesti maha-suolikanavan hoidolla. Osteoporoosin ehkäisy tulisi suorittaa seuraavilla potilasryhmillä:

• vastaanottaa GC:tä;
• joilla on ollut ei-traumaattisia luustonmurtumia;
• yli 65-vuotias.

Potilailla, joilla on osteoporoosin riskitekijöitä ja jotka saavat luuntiheyshoitoa, luuntiheys on määritettävä vuosittain.

Tärkeimmät lääkkeet osteoporoosin, mukaan lukien glukokortikoidien aiheuttaman osteoporoosin, ehkäisyyn ja hoitoon ovat bisfosfonaatit. Jos potilas ei siedä bisfosfonaatteja, voidaan käyttää strontiumranelagia. Kalsitoniinia (200 IU/vrk) käytetään nikamien puristusmurtumiin liittyvän voimakkaan kivun hoitoon. Kaikille potilaille määrätään yhdistelmähoitoa kalsiumin (1,5 mg/vrk) ja kolekalsiferolin (D-vitamiini) (800 IU/vrk) kanssa.

Reumatoidisen niveltulehduksen kirurginen hoito

Reumatoidisen niveltulehduksen kirurgista hoitoa pidetään ensisijaisena menetelmänä toiminnallisten häiriöiden korjaamiseksi taudin myöhäisessä vaiheessa. Käyttö nivelreuman varhaisessa vaiheessa on useimmissa tapauksissa sopimatonta lääkehoidon laajojen mahdollisuuksien vuoksi. Taudin pitkälle edenneessä vaiheessa kirurgisen hoidon tarve määritetään yksilöllisesti käyttöaiheiden määrittämisen yhteydessä.

Leikkauksen indikaatiot

• Hermojen puristus synoviitin tai tenosynoviitin vuoksi.
• Jänteen uhkaava tai toteutunut repeämä.
• Atlantoaksiaalinen subluksaatio, johon liittyy neurologisten oireiden ilmaantuminen.
• Epämuodostumat, jotka vaikeuttavat yksinkertaisten jokapäiväisten toimintojen suorittamista.
• Vaikea alaleuan ankyloosi tai sijoiltaanmeno.
• Bursiitin esiintyminen, joka heikentää potilaan työkykyä, sekä reumaattiset kyhmyt, joilla on taipumus haavautua.

Suhteelliset leikkausindikaatiot.

• Lääkeresistentti niveltulehdus, tenosynoviitti tai bursiitti.
• Vaikea kipu nivelissä.
• Merkittävä liikkuvuuden rajoitus nivelessä.
• Vakava nivelen muodonmuutos.

Endoproteesit ovat tärkein hoitomuoto lonkka- ja polvinivelten sekä sormien nivelten epämuodostumiin. Myös synovektomiaa (jota on viime aikoina tehty pääasiassa pieniin niveliin) ja tenosynovektomiaa käytetään. Artroskooppinen synovektomia on yleistymässä, mutta pitkäaikaisia tuloksia ei ole vielä tutkittu. Lisäksi tehdään luuresektioita ja tekonivelten korjausleikkauksia (käytetään pääasiassa pöydän nivelissä). Artrodeesi voi olla ensisijainen menetelmä nilkan, ensimmäisen jalkapöydän ja rannenivelen vakaviin epämuodostumiin.

Mitä potilaan tulisi tietää nivelreuman hoidosta?

Nivelreuma on autoimmuunisairaus. Sille on ominaista erosiivisen niveltulehduksen kehittyminen ja sisäelinten systeeminen vaurio. Oireet ovat yleensä pitkittyneitä ja etenevät tasaisesti ilman hoitoa.

Lääkehoitoa pidetään nivelreuman ensisijaisena hoitomuotona. Tämä on ainoa tapa hidastaa tulehdusprosessin kehittymistä ja ylläpitää nivelten liikkuvuutta. Muut hoitomenetelmät: fysioterapia, ruokavalio ja liikuntaterapia ovat toissijaisia eivätkä pysty vaikuttamaan merkittävästi taudin kulkuun.

Nivelreuman hoito perustuu DMARD-lääkkeiden käyttöön. Näihin kuuluu suuri määrä lääkkeitä, joilla on erilaisia kemiallisia rakenteita ja farmakologisia ominaisuuksia, kuten metotreksaatti, leflunomidi, sulfasalatsiini jne. Niitä yhdistää kyky tukahduttaa tulehdusta ja/tai immuunijärjestelmän patologista aktivaatiota enemmän tai vähemmän ja erilaisten mekanismien kautta. Uusi menetelmä nivelreuman hoidossa on niin sanottujen biologisten aineiden käyttö. Biologiset aineet (ei pidä sekoittaa biologisesti aktiivisiin lisäaineisiin) ovat proteiinimolekyylejä, jotka vaikuttavat selektiivisesti kroonisen tulehduksen prosessiin osallistuviin yksittäisiin aineisiin tai soluryhmiin. Biologisiin lääkkeisiin kuuluvat infliksimabi, rituksimabi ja adalimumabi.

Nivelreuman hoito aloitetaan yleensä metotreksaatilla tai leflunomidilla. Näihin lääkkeisiin lisätään yleensä biologisia aineita (infliksimabi, adalimumabi ja rituksimabi), kun ionoterapia on tehotonta. Glükosteroidit voivat tarjota nopean tulehdusta estävän vaikutuksen. Tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat tärkeä osa nivelreuman hoitoa, sillä ne voivat vähentää nivelten kipua ja jäykkyyttä. Yleisimmin käytettyjä ovat diklofenaakki, nimesulidi, meloksikaami, ketoprofeeni ja selekoksibi.

Nivelreuman lääkkeillä hoito voi antaa erittäin hyviä tuloksia, mutta vaatii huolellista seurantaa. Seurannan tulisi suorittaa pätevän reumatologin ja potilaan itsensä toimesta. Potilaan on käytävä lääkärissä vähintään kerran kolmessa kuukaudessa hoidon alussa. Tutkimusten lisäksi määrätään verikokeita, ja nivelten röntgenkuvaus tehdään vuosittain taudin kulun arvioimiseksi. On muistettava hoitoon liittyvät rajoitukset metotreksaatti- ja leflunomidihoidon taustalla.

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Tilapäinen vamma voi esiintyä kohtalaisessa ja voimakkaassa nivelreumassa, ja se voi jatkua lääkehoidon kliinisen vaikutuksen kehittymisen ajan. Potilaat menettävät työkykynsä ja vammautuvat nivelten toimintahäiriön vuoksi 50 %:ssa tapauksista taudin ensimmäisten 5 vuoden aikana. Yli 15 vuotta kestäneen taudin aikana 80 % potilaista todetaan I ja II ryhmien vammaisiksi.

Reumatoidisen niveltulehduksen varhainen aktiivinen hoito, mukaan lukien biologisten aineiden käyttö, voi merkittävästi lyhentää tilapäisen työkyvyttömyyden kestoa ja työkyvyttömien potilaiden määrää.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ennuste

Ja 1900-luvun lopulla keskimäärin noin puolet potilaista menetti työkykynsä ensimmäisten 10 vuoden aikana; sairauden 15. vuoteen mennessä noin 80 % potilaista tuli I ja II ryhmien vammaisiksi. Nivelreumapotilailla havaittiin elinajanodotteen lyheneminen 5–10 vuotta verrattuna väestöön yleensä. Yleisimmät kuolinsyyt olivat sydän- ja verisuonisairaudet (aivohalvaus, akuutti sydäninfarkti), joiden esiintyminen liittyy ateroskleroosin voimakkaaseen kehittymiseen ja kroonisen immuunijärjestelmän aiheuttamaan tromboosialttiuteen. Usein havaittiin kuolemaan johtaneita tuloksia sekundaarisen amyloidoosin ja samanaikaisten infektioiden (keuhkokuume, pehmytkudosten märkiminen jne.) vuoksi.

Nykyaikainen aktiivinen hoito, erityisesti nivelreuman varhaisessa vaiheessa, mahdollistaa merkittävän työkyvyn ylläpitämisen tulosten parantamisen, kliinisen remission saavuttamisen 40–50 %:lla potilaista ja elinajanodotteen nostamisen väestötasolle.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]