Reumaattinen sydänsairaus

Reumatoidisen niveltulehduksen esiintyvyys väestössä on 0,5–1 %. Tautia esiintyy useammin naisilla (suhde miehiin on 2:1–3:1). Autoimmuunitulehduksen ensisijainen lokalisaatio nivelreumassa on nivelten nivelkalvo, mutta patologiseen prosessiin osallistuu usein myös muita elimiä, erityisesti sydän- ja verisuonijärjestelmää. Kliinisesti ilmeisiä sydänvaurioita diagnosoidaan 2–15 %:lla potilaista, ruumiinavauksen tulosten mukaan 70–80 %:lla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reumatoidisen sydänsairauden oireet

Valtaosassa tapauksista reumatoidinen sydänsairaus on oireeton.

Kliinisesti ilmenevää sydänpussitulehdusta esiintyy enintään 2 %:ssa tapauksista. Pienillä nivelreumapotilailla tehdyissä kaikukardiografiatutkimuksissa perikardiitin tai sydänpussieffuusion esiintyvyys vaihtelee 1–26 %:ssa tapauksista. Yhdessä tutkimuksessa, jossa käytettiin transesofageaalista sydämen kaikukardiografiaa 30 nivelreumapotilaalla, sydänpussitulehdusta havaittiin 13 %:lla tapauksista (eikä sitä havaittu kontrolliryhmässä).

Perikardiitin todennäköisyyden ja reumatekijän, nodulaarisen leesion ja ESR:n (yli 55 mm/h) tason välillä on läheinen yhteys. Akuutissa perikardiitissa potilaat valittavat rintalastan takana olevaa kipua, joka säteilee vasempaan olkapäähän, selkään ja ylävatsan alueelle. Kipu on voimakasta ja pitkäkestoista, siihen liittyy hengenahdistusta, ja se voimistuu selinmakuulla tai vasemmalla kylkiasennossa. Alaraajojen turvotusta voidaan havaita. Tutkimuksessa havaitaan takykardiaa ja perikardiaalista hankausta, joskus eteisvärinää (lepatusta). Perikardiaalieritteen tyypillinen piirre on alhainen glukoosipitoisuus yhdistettynä korkeaan proteiini-, LDH- ja reumatekijäpitoisuuteen. Joskus voi kehittyä sydämen tamponaatio ja konstriktiivinen perikardiitti.

Reumatoidinen myokardiitti diagnosoidaan harvoin, vaikka ulkomaisten tutkimusten ruumiinavaustietojen mukaan se diagnosoidaan 25–30 %:lla tapauksista, ja se liittyy aktiiviseen nivelreumaan, johon liittyy nivelten ulkopuolisia oireita, korkea reumatekijän titteri, antinukleaarisia vasta-aineita ja systeemisen vaskuliitin merkkejä. Harvoin kardiomyopatiaan liittyy amyloidi-infiltraatiota.

Myokardiitin kliinisiä oireita ovat rytmi- ja johtumishäiriöt, kolmannen tai neljännen sydänäänen esiintyminen, systolinen sivuääni, epäspesifiset muutokset ST-segmentissä ja P-aalloissa auskultaation aikana sekä fokaaliset tai diffuusit muutokset sydänlihaksen gammakuvauksessa. Sydämen kaikukuvauksella todettu vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö voi olla seurausta reumaattisesta myokardiitista,

Nivelreumaan liittyviä reumatoidisia sydänvikoja diagnosoidaan 2–10 %:lla potilaista (Venäjän valtionyliopiston akateemikko A. I. Nesterovin mukaan nimetyn tiedekuntaterapian laitoksen tietojen mukaan - 7,1 %:lla potilaista).

Sydänläppien vaurioita nivelreumassa aiheuttavat sekä krooninen, toistuva tulehdusprosessi että granulomatoosi ja/tai vaskuliitti. Sydänviat kehittyvät usein pitkäaikaisen (monivuotisen) erosiivisen nivelreuman yhteydessä, johon liittyy korkea reumatekijäpitoisuus ja nivelten ulkopuolisia oireita. Reumatoidisiin sydänvikoihin ei kuitenkaan yleensä liity vakavia hemodynaamisia häiriöitä tai kliinisiä oireita. Vakavia vikoja havaitaan harvoin. Mitraaliläppävuoto havaitaan useammin potilailla, joilla on nivelreumakyhmyjä, mikä antaa aiheen pohtia läppävaurion ja nivelreuman systeemisten oireiden vakavuuden välistä yhteyttä. Yksi vaikean mitraaliläppävuotoriskin syistä on mitraaliläpän kompleksin rakenteiden repeämä, jos nivelreumagranulooma (solmuke) lokalisoituu siihen. On myös näyttöä siitä, että aortan vajaatoiminnalle nivelreumassa on ominaista etenevä kulku verrattuna muiden sairauksien aorttavikoihin.

Reumatoidisen sydänsairauden diagnosointi

Reumaattisen perikardiitin tärkein diagnostinen menetelmä on transthorakaalinen sydämen kaikukuvaus, jolla voidaan havaita perikardiaalinen effuusio ja diastolisen täytön väheneminen sisäänhengityksen aikana. Lisämenetelmiä ovat monispiraalitietokonetomografia ja magneettikuvaus (MRI); nämä tutkimukset voivat olla tarpeen kirurgisen hoidon päättämisessä.

Perikardiitille tyypilliset EKG-muutokset voivat olla epäspesifisiä tai puuttua kokonaan nivelreumapotilailla, mutta klassisia merkkejä, kuten sähköisiä vuorotöitä ja diffuusia ST-segmentin nousua, on mahdollista havaita.

Reumatoidisen myokardiitin tärkein diagnostinen menetelmä on transthorakaalinen väridopplerografia, jonka avulla voidaan diagnosoida mitraali- tai aorttaläpän läppäreiden diffuusi tai nodulaarinen paksuuntuminen, mikä erottaa nämä muutokset reumaattisen valvuliitin kaikukardiografisista löydöksistä. Päivittäinen Holter-EKG-seuranta mahdollistaa kammioperäisten ja supraventrikulaaristen lisälyöntien havaitsemisen sekä niiden kliinisen merkityksen arvioinnin.

Nivelreuman sydänvikojen etiologinen tulkinta on aina ollut erittäin vaikeaa. Vawaters ehdotti kolmen alaryhmän erottamista sydänvikojen ja kroonisen niveltulehduksen potilaiden ryhmässä:

• kahden sairauden yhdistelmä - reumaattinen sydänsairaus (RHD) ja nivelreuma [”reumakuumeen (RF) ja nivelreuman yhdistelmämuoto”];
• todelliset reumaattiset sydänviat;
• Jaccoud'n postreumaattinen niveltulehdus.

Kotimaiset kirjoittajat ovat kuvanneet toisen taudin variantin, jolla on seuraavat ominaisuudet:

• palautuvan niveltulehduksen jaksojen puhkeaminen lapsuudessa ja nuoruudessa, jolloin joissakin tapauksissa muodostui sydänvikoja, mikä vastasi RA:n kuvaa;
• pitkän "kirkkaan" jatkuvan, kroonisen niveltulehduksen ja tyypillisen RA-kuvan jälkeinen lisäys, nivelten ulkopuolisten ilmentymien (useimmiten muiden - interstitiaalisen keuhkofibroosin, Raynaudin oireyhtymän) esiintyminen ja seropositiivisuus reumatoidiselle tekijälle.

Tämän tautimuunnoksen harvinaisuus ja oireiden huolellisen seurannan tarve vuosien ajan eivät kuitenkaan anna meille mahdollisuutta toivoa nopeaa edistystä löydetyn ilmiön ymmärtämisessä tulevina vuosina, mikä on pettymys, sillä kuten akateemikko N. A. Mukhin kirjoittaa, "jokainen potilas rikastuttaa ymmärrystämme sairaudesta uusilla yksityiskohdilla" ja lainaa R. Vikhrovin lausuntoa: "Harvinaiset sairaudet ovat tärkeitä, koska ne vaikuttavat paitsi tunteisiimme myös mieleemme."

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Reumatoidisen sydänsairauden hoito

Reumatoidisen sydänsairauden hoito suoritetaan yleisesti hyväksyttyjen standardien mukaisesti, ja taudin kulkua modifioivan hoidon (metotreksaatti, deflunomidi jne.) määrääminen nivelreuman aktiivisuuden hallitsemiseksi on pakollista. Eksudatiivinen perikardiitti on osoitus lyhyen glukokortikoidikuurin määräämisestä. Joissakin tapauksissa perikardiocenteesi voi olla tarpeen.

Reumatoidisen sydänsairauden ennuste

Saatavilla olevien rajallisten tietojen mukaan reumatoidisen sydänsairauden esiintyminen ei vaikuta merkittävästi nivelreumapotilaiden ennusteeseen.