Sepelvaltimotauti ja angina pectoris nivelreumapotilailla

Sepelvaltimotaudin (CHD) esiintyvyyttä nivelreumapotilailla (RA) ei tunneta tarkasti. Valtaosa tutkimuksista on tarkastellut sydän- ja verisuonisairauksiin, mukaan lukien CHD, liittyvää kuolleisuutta nivelreumapotilailla. Sydäninfarktin riski on kaksi kertaa suurempi nivelreumaa sairastavilla naisilla kuin naisilla, joilla ei ole nivelreumaa. Oireeton sydäninfarkti ja äkillinen kuolema ovat erittäin yleisiä nivelreumapotilailla; samaan aikaan angina pectoris on merkittävästi harvinaisempi kuin henkilöillä, joilla ei ole nivelreumaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Angina pectoriksen oireet nivelreumassa

Rasitusangina pectoriksen (iskeemisen sydänsairauden pääasiallinen kliininen muoto) oireet ovat harvinaisempia nivelreumapotilailla kuin potilailla, joilla ei ole nivelreumaa. Angina pectoriksen oireiden lieventyminen voi johtua tulehduskipulääkkeiden käytöstä. Erityisten kyselylomakkeiden (esimerkiksi Rose-kyselyn) käyttö angina pectoriksen diagnosoinnissa ei ole täysin oikea tapa nivooman tapauksessa. Angina pectoriksen perusominaisuutta – yhteyttä fyysiseen aktiivisuuteen – ei voida määrittää riittävästi fyysisen aktiivisuuden vähenemisen ja usein esiintyvän kyvyttömyyden suorittaa angina pectoriksen toteamiseen tarvittavaa kuormitusta (esimerkiksi portaiden kiipeäminen) vuoksi. On tärkeää muistaa, että nivelreumaa havaitaan useammin nuorilla ja keski-ikäisillä naisilla; useimmat lääkärit pitävät rintakipua tai -epämukavuutta naisella tuki- ja liikuntaelimistön sairauden oireena tai vaihdevuosien alkamisena.

Erittäin tärkeää on tunnistaa sekä perinteiset että nivelreumaan liittyvät sydän- ja verisuonitautien riskitekijät.

Sepelvaltimotaudin riskitekijät nivelreumapotilailla

Riskitekijä	Kommentti
Ikä	Miehet yli 55 vuotta, naiset yli 65 vuotta
Lattia	Naissukupuoli on tekijä RA:n epäsuotuisassa ennusteessa nuorella ja keski-iässä
Painoindeksi (BMI)	Lihavuus (BMI <30 kg/m2 ) Alipaino (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidiprofiili	Kokonaiskolesterolin ja suuren tiheyden lipoproteiinikolesterolin alentaminen, veren triglyseriditasojen nostaminen
Suuritiheyksisen lipoproteiinin taso	Se on kääntäen verrannollinen tulehdusmerkkiaineiden (CRP ja ESR) tasoihin.
Valtimoverenpainetauti	Havaittu 70 %:lla nivelreumapotilaista
Reumatekijä	Reumatekijän seropositiivisuus
RA-aktiivisuus	RA:n korkea kliininen ja laboratorioaktiivisuus
Turvonneiden nivelten lukumäärä	2 tai enemmän

Sydän- ja verisuonitautien sairastuvuus ja kuolleisuus lisääntyvät iän myötä sekä nivelreumapotilailla että väestössä yleensä. Naissukupuoli on yksi epäsuotuisan ennusteen tekijä nivelreumassa nuorella ja keski-iässä. On tarpeen ottaa huomioon tupakoinnin kesto ja poltettujen savukkeiden määrä.

Lihavuus [painoindeksi (BMI) >30 kg/m2 ^] sekä alipaino (BMI <20 kg/m2 ⁾ ovat riskitekijöitä nivelreumapotilailla. Nivelreuman lipidiprofiilille on ominaista kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin lasku sekä veren triglyseridipitoisuuden nousu. Lisäksi havaitaan pienten, tiheiden lipoproteiinikolesterolihiukkasten määrän lisääntymistä. Nivelreumassa HDL-kolesterolin taso on kääntäen verrannollinen tulehdusmerkkiaineiden (CRP ja ESR) tasoihin, kun taas nivelreuman taudinkulkua modifioiva hoito johtaa ESR:n ja CRP:n laskun ohella HDL-kolesterolin nousuun.

Arteriaalinen hypertensio (AH) esiintyy 70 %:lla nivelreumapotilaista, ja se on alidiagnosoitu ja hoidettu riittämättömästi. On otettava huomioon, että tulehduskipulääkkeiden ja glukokortikoidien käyttö pahentaa AH:ta ja vähentää verenpainelääkityksen tehoa.

Useissa tutkimuksissa on tunnistettu nivelreumalle tyypillisiä sydän- ja verisuonitautien epäsuotuisan ennusteen tekijöitä. Reumatekijäseropositiivisuus, erityisesti nivelreuman varhaisvaiheessa (alle vuoden ikäisillä), lisää sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä 1,5–2-kertaisesti. Myös taudin korkea kliininen ja laboratorioaktiivisuus toimii epäsuotuisan ennusteen ennustajana. Sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riski nivelreumapotilailla, joilla on kaksi tai useampia turvonneita niveliä, on 2,07 (95 %:n luottamusväli – 1,30–3,31) verrattuna potilaisiin, joilla ei ole turvonneita niveliä. Korkea lasko (ESR) (> 60 mm/h, mitattu vähintään 3 kertaa) ja lähtötason CRP > 5 mg/l ovat riippumattomia sydän- ja verisuonitautikuoleman ennustajia nivelreumapotilailla, ja suhteellinen riski on 7,4 (95 %:n luottamusväli 1,7–32,2) seropositiivisilla potilailla, joilla on korkea CRP. Nivelten ulkopuoliset oireet (reumatoidinen vaskuliitti ja keuhkojen vaurioituminen) ovat sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden ennustajia.

Luokitus

Sepelvaltimotaudin luokittelu nivelreumapotilailla ei eroa kliinisessä käytännössä käytetystä. Angina pectoriksen toiminnallinen luokka määritetään kanadalaisen luokituksen mukaan. Jos potilaalla on dyslipidemiaa ja valtimoverenpainetta, ne on mainittava diagnoosissa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sepelvaltimotaudin ja angina pectoriksen diagnosointi nivelreumassa

Nykyaikaisten eurooppalaisten ja venäläisten suositusten mukaan SCORE-mallia tulisi käyttää kuolemaan johtavan sydän- ja verisuonitapahtuman riskin arvioimiseen, myös nivelreumapotilailla.

Seuraavia tekijöitä käytetään riskin määrittämiseen: sukupuoli, ikä, tupakointi, systolinen verenpaine ja kokonaiskolesteroli. Kuolemaan johtavan tapahtuman (5 % tai enemmän) riskiä seuraavan 10 vuoden aikana pidetään korkeana.

Valitettavasti monilla nivelreumapotilailla SCORE-riskinarviointi saattaa aliarvioida riskin, erityisesti kokonaiskolesteroliversiota käytettäessä. Esimerkiksi 59-vuotiaalla tupakoimattomalla nivelreumaa sairastavalla naisella on lääkärin mittaama verenpaine 140/85 mmHg ja kokonaiskolesterolitaso 5,1 mmol/l (HDL-kolesteroli 0,85 mmol/l). SCORF-menetelmällä arvioituna riski on 2 %. Potilaalla on kuitenkin 16 turvonnutta niveltä, hän on seropositiivinen nivelreumatekijälle, hänen laskonsa on 75 mm/h ja krooninen munuaisten vajaatoiminta 54 mg/l. Onko tällä potilaalla todella pieni kuolemaan johtavan sydän- ja verisuonitapahtuman riski? Todellinen riski voi olla yli 5 %. On selvää, että nivelreumapotilailla SCORE-arvioinnin lisäksi tarvitaan laajennettu tutkimus instrumentaalisilla menetelmillä ja sitä seuraava riskiluokan selkeyttäminen. Nivelreumapotilailla havaittiin intima-media-kompleksin lisääntymistä verrattuna kontrolliryhmään, jota pidetään subkliinisenä ateroskleroosina. Tätä lähestymistapaa rajoittaa yhtenäisen metodologian puute; Lisäksi kaulavaltimon ja sepelvaltimoiden ateroskleroosin vaikeusasteen välinen korrelaatio on hyvin kohtalainen.

Sydämen kaikukuvaus (EKG) yhdessä vasemman kammion systolisen ja diastolisen toiminnan arvioinnin sekä vasemman kammion sydänlihasmassaindeksin laskemisen kanssa on yleinen ja arvokas diagnostinen menetelmä. Vasemman kammion hypertrofia, sen systolinen toimintahäiriö ja uudelleenmuodostus mahdollistavat kroonisen sydämen vajaatoiminnan (CHF) riskin arvioinnin.

Elektronisuihku- tai monispiraalitietokonetomografialla voidaan arvioida sepelvaltimoiden kalkkeutumisen laajuutta, mikä heijastaa ateroskleroosin vaikeusastetta. Nivelreumapotilailla sepelvaltimoiden kalkkeutuminen on voimakkainta taudin pitkäaikaisessa kulussa. Valitettavasti kalkkeutumisen laajuutta arvioitaessa on mahdotonta ottaa huomioon sepelvaltimoiden tulehduksen ja plakin stabiilisuuden roolia; voidaan olettaa, että elektronisuihku- tai monispiraalitietokonetomografian ennustearvo akuuttien sepelvaltimotapahtumien varalta nivelreumapotilailla on alhainen, vaikka tämä asia vaatiikin prospektiivisia tutkimuksia. Lisäksi molemmat menetelmät eivät aina ole käytettävissä käytännössä.

Kuormituskokeilla (polkupyörä- tai juoksumattoergometria) on rajallinen käyttö nivelreumapotilailla, koska niillä ei ole objektiivisesti mahdollista saavuttaa submaksimaalista sykettä ja potilaiden toimintakyky on rajallinen. Jälkimmäinen seikka vaikeuttaa oireettoman sydänlihasiskemian diagnosoinnissa käytetyn Holter-EKG-monitoroinnin tulosten tulkintaa.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvausta käyttävät tutkimukset ovat osoittaneet, että nivelreumapotilailla on kolme sepelvaltimoa useammin kuin verrokeilla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, diagnostiikan "kultainen standardi", voi havaita sepelvaltimoiden ateroskleroottisen ahtauman, mutta se ei sovellu mikroverenkierron tilan ja valtimon seinämän tulehduksen arviointiin.

Mahdollinen tehokas menetelmä mikroverenkiertohäiriöiden diagnosoimiseksi on sydänlihaksen gammakuvaus. Yksittäisissä tutkimuksissa on osoitettu, että nivelreumapotilailla esiintyy paljon sydänlihaksen perfuusiohäiriöitä (jopa 50 %). Menetelmän rajoitukset johtuvat sen monimutkaisuudesta ja korkeista kustannuksista.

Päivittäisen verenpaineen seurannan avulla on mahdollista tunnistaa potilaat, joilla verenpaineen aleneminen yöllä on riittämätöntä, kun taas päivällä mitatut verenpainearvot eivät ylitä normaalia rajaa; yöaikainen verenpainetauti on itsenäinen epäsuotuisan ennusteen tekijä.

Yksi mahdollinen menetelmä nivelreumapotilaiden sydän- ja verisuonitapahtumien riskin arvioimiseksi on tulehdusmerkkiaineiden ja sympaattisen hermoston aktiivisuuden samanaikainen tutkimus. Korkeilla CRP-tasoilla ja alhaisella sykevälivaihtelulla (mikä heijastaa sympaattisen aktiivisuuden vallitsevuutta) on yhdessä korkea ennustearvo sydäninfarktin ja kuoleman varalta; erikseen tekijöiden ennustearvo pienenee. Venäjän valtionyliopiston akateemikko A. I. Nesterovin tiedekuntaterapian laitoksella tehdyn tutkimuksen mukaan alhainen sykevälivaihtelu (käyttäen Holter-EKG-seurantaa) liittyy selvästi taudin korkeaan tulehdusaktiivisuuteen nivelreumapotilailla. Sykevälivaihtelu vähenee sepelvaltimoiden ateroskleroosin edetessä ja voi toimia hengenvaarallisten rytmihäiriöiden ennustajana. Samalla nivelreumassa havaitaan korkea äkkikuolemien esiintyvyys. Siten nivelreuman tulehdusaktiivisuuden ja sykevälivaihtelun samanaikainen arviointi voi olla lisämenetelmä sydän- ja verisuonitapahtumien riskin omaavien potilaiden tunnistamiseksi.

Uusi epäsuotuisan sydän- ja verisuonitautiennusteen tekijä on obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä (OSAS). Seulontaan voidaan käyttää kyselylomakkeita (esimerkiksi Epfortin asteikkoa). Diagnostiikan "kultastandardi" on polysomnografia, jonka toteuttamiseen liittyy paljon aineellisia ja teknisiä vaikeuksia. Helppokäyttöinen vaihtoehto on potilaan unen kardiorespiratorinen seuranta, jossa rekisteröidään kolme parametria - ilmavirtaus, O2-saturaatio _ja syke. Kardiorespiratorisen seurannan tulokset korreloivat hyvin polysomnografiatietojen kanssa; tätä menetelmää voidaan käyttää avohoitovaiheessa OSAS:n diagnosointiin.

Rajallisten tietojen mukaan obstruktiivista uniapneaa havaitaan usein nivelreumapotilailla – lähes 50 prosentissa tapauksista.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kliininen havainnointi

Potilas Z., 56-vuotias, otettiin maaliskuussa 2008 N. I. Pirogovin kaupungin kliinisen sairaalan nro 1 reumatologian osastolle. Hänellä oli valituksia 1,5 tunnin aamujäykkyydestä, kivusta, rajoitetusta liikkuvuudesta metakarpofalangeaali-, ranne-, polvi- ja nilkanivelissä, suun kuivumisesta, kivusta ja kurkkukivusta.

Anamneesista tiedetään, että potilas on ollut sairas syyskuusta 1993 lähtien, jolloin hän alkoi valittaa kipua metakarpofalangeaali- ja rannenivelissä sekä aamujäykkyyttä. Hänet konsultoitiin reumatologilla, tutkittiin ja diagnosoitiin nivelreuma, seropositiivinen. Hoito sulfasalatsiinilla, ilman vaikutusta. Vuosina 1995-1996 hoito taursdonilla (tuolloin lääke oli rekisteröity Venäjän federaatiossa) positiivisella vaikutuksella, mutta lääke lopetettiin nefropatian kehittymisen vuoksi. Hydroksiklorokiini (plaquenil) määrättiin perushoidoksi. Taudin etenemistä havaittiin hydroksiklorokiinihoidon taustalla, lääke lopetettiin, ja vuonna 1999 aloitettiin metotreksaattihoito annoksella 7,5 mg/viikko. Maksaentsyymien (ASAT, ALAT) nousun vuoksi lääke lopetettiin 6 kuukauden kuluttua.

Vuoteen 2003 asti potilas ei saanut taudinkulkua modifioivaa hoitoa. Vuonna 2003 hänelle aloitettiin prednisolonihoito korkean taudin aktiivisuuden vuoksi. Vuodesta 2005 lähtien perushoidoksi määrättiin leflupomidia 20 mg:n annoksella, jota hän käytti syksyyn 2007 asti. Lokakuussa 2007 potilaalle kehittyi akuutti kurkunpään ja henkitorven tulehdus; epäiltiin uusiutuvaa polykondriittia, minkä yhteydessä aloitettiin osastohoito ja metyyliprednisolonihoito aloitettiin annoksella 24 mg/vrk. Diagnoosia ei vahvistettu, mutta kurkun ärsytyksen tunne ja kurkkukipu jatkuivat. Metyyliprednisolonin annosta pienennettiin vähitellen, ja helmikuusta 2008 lähtien potilas on saanut 9 mg/vrk. Vuodesta 2004 tähän päivään potilas on ottanut HIIBC:tä (diklofenaakkia) suun kautta kuureina.

Helmikuusta 2008 lähtien nivelkipu ja aamujäykkyys alkoivat lisääntyä, minkä vuoksi potilas joutui sairaalahoitoon.

Potilaan tila on tyydyttävä sisään tullessa. Tutkimuksessa: hypersteeninen ruumiinrakenne. Pituus 160 cm, paino 76 kg. Vyötärön ympärysmitta 98 cm, lantion ympärysmitta 106 cm, kaulan ympärysmitta 39 cm. Iho on normaalin värinen, kasvojen turvotusta havaitaan. Imusolmukkeita ei voida tunnustella. Keuhkoissa kuuluu rakkulahengitystä, hengityksen vinkumista ei auskultoida. Hengitystiheys on 17 minuutissa. Sydänäänet ovat vaimeita, rytmi on säännöllinen. Syke 100 minuutissa. Verenpaine 130/80 mmHg. Vatsa on pehmeä ja kivuton tunnusteltaessa. Maksa on tunnusteltavissa kylkikaaren reunalla, kivuton; perna ei ole tunnusteltavissa. Perifeeristä turvotusta ei ole.

Terveydentila. Kipua havaittiin tunnustelussa ja liikkeessä metakarpofalangeaalinivelissä (1., 3., 4. oikealla ja 2., 3. vasemmalla), oikean käden 3. proksimaalisessa interfalangeaalinivelessä, molempien jalkojen nilkan ja metatarsofalangeaalinivelissä. Deformaatio johtuen eksudatiivis-proliferatiivisista muutoksista 1. ja 3. metakarpofalangeaalinivelessä oikealla, 3. ja 4. proksimaalisessa interfalangeaalinivelessä oikealla, molemmissa nilkan nivelissä. Ranteen nivelten deformaatio johtuen proliferatiivisista muutoksista. Kylkiluiden välisten lihasten hypotrofia, käden puristusvoima on heikentynyt molemmilla puolilla. Vasemman kyynärnivelen fleksiokontraktuura. Kipu visuaalisella analogia-asteikolla (VAS) on 55 mm. Turvonneiden nivelten lukumäärä (laskettu 44 niveltä) - 6. Ritchie-indeksi - 7.

Sisään tullessa tehdyt verikokeiden tulokset: Hb - 141 t/l, leukosyyttikaava muuttumaton, ESR - 55 mm/h, kokonaisproteiini - 67,0 g/l, urea - 5,1 mmol/l, bilirubiini - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, kohonneet entsyymiarvot (ASAT - 50 U/l, ALAT - 48 U/l), kokonaiskolesteroli jopa 7,1 mmol/l. Verensokeri - 4,5 mmol/l. CRV - negatiivinen. Lateksitesti 1:40.

Käsien röntgenkuvat paljastivat huomattavan osteoporoosin metakarpaali-, falangeaali- ja ranneluiden päissä. Ranneluiden nivelpintojen kystisen valaistumisen ja moninkertaisten eroosioiden havaittavissa, enemmän vasemmalla. Subkondraalinen skleroosi. Ranteen nivelten tilojen huomattavaa ahtautumista, vähemmän interfalangeaalisten ja metakarpofalangeaalisten nivelten ahtautumista. Oikean ensimmäisen sormen metakarpofalangeaalinivelen subluksaatio.

Polvinivelten röntgenkuvat kahdessa projektiossa paljastivat huomattavan fokaalisen osteoporoosin. Subkondraalinen skleroosi. Nivelten välisten tilojen huomattavaa epätasaista kaventumista, enemmän oikealla.

EKG:ssä näkyy voimakasta sinustakykardiaa. Sydämen syke on 130 lyöntiä minuutissa. Sydämen sähköakselin normaali asento, ei patologisia muutoksia.

DAS28- ja DAS4-asteikkojen mukainen taudin aktiivisuus oli 4,24 ja 2,92, mikä vastaa kohtalaista aktiivisuutta.

Kliininen diagnoosi: seropositiivinen, myöhäisvaiheen nivelreuma, aktiivisuus II (DAS28 4.24), erosiivinen (röntgenvaihe III), FC II

Potilaalle tehtiin lisätutkimuksia (kaikukardiografia, Holter-EKG-seuranta sykevälivaihteluanalyysillä, 24 tunnin verenpaineseuranta, kaulavaltimoiden dupleksultraäänitutkimus, sydän- ja hengitystieseuranta). Sydän- ja verisuonitapahtumien 10 vuoden riskiä arvioitiin SCORE-asteikolla.

Tutkimuksen tulokset: SCORE-asteikolla laskettu kuolemaan johtavien sydän- ja verisuonitautien riski oli 1,4 %. Kaikukuvauksessa havaittiin merkkejä vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofiasta (vasemman kammion sydänlihaksen massaindeksi - 100 g/m2 ⁾, diffuusi supistuvuuden lasku - ejektiofraktio (EF) 45 %. Kaulavaltimoiden dupleksikuvaus: yhteisen kaulavaltimon haarautumiskohdassa havaittiin oikealla puolella ateroskleroottinen plakki, jonka luumen oli ahtautunut 20 % (kuva 1-3).

Holter-EKG-seuranta sykevälivaihteluanalyysillä: sinusrytmi, jonka keskimääräinen syke oli 100 lyöntiä minuutissa päivän aikana. SDNN:ssä havaittiin laskua, rMSSD. pNN50-indikaattorit olivat normaalialueella (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Päivittäinen verenpaineen seuranta: keskimääräiset verenpainelukemat päivällä olivat 146/86 mmHg. Yöllä mitattiin verenpaineen nousua: keskimääräiset yöverenpainelukemat olivat 162/81 mmHg.

Sydän- ja hengityselinten seuranta paljasti vaikean uniapnean (apnea-hypopnea-indeksi 49, normaali alle 5).

Tupakoimattomalla potilaalla, jolla ei ole rintakipua tai -epämukavuutta, ei ole aiemmin ollut verenpainetautia ja jonka lääkäri on mittaanut normaalin verenpaineen, kokonaisriski

Sydän- ja verisuonisairauksien esiintyvyys oli alhainen. Laaja kliininen ja instrumentaalinen tutkimus paljasti kuitenkin sekä kaulavaltimon subkliinisen ateroskleroosin että seuraavat epäsuotuisan ennusteen tekijät:

• vasemman kammion hypertrofia;
• yöllinen hypertensio;
• vähentynyt sykevälivaihtelu;
• OSA.

Näin ollen tarkasteltavana olevassa tapauksessa kattava analyysi paljasti suuren sydän- ja verisuonitautien riskin, jonka yhteydessä potilaalle osoitetaan lääkkeettömiä toimenpiteitä ja lääkehoitoa riskin vähentämiseksi.

Annettu kliininen esimerkki havainnollistaa tarvetta käyttää nykyaikaisia menetelmiä sydän- ja verisuonitautiriskin arvioimiseksi tässä potilasryhmässä.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Angina pectoriksen hoito nivelreumassa

Nivelreumapotilaan angina pectoriksen hoitoon tulisi kuulua paitsi angina pectoris -lääkkeiden myös ennustetta parantavien lääkkeiden [statiinit, asetyylisalisyylihappo, ACE:n estäjät (ramipriili, perindopriili), beetasalpaajat aiemman sydäninfarktin tapauksessa].

Potilailla, joilla ei ole sepelvaltimotaudin kliinisiä ilmenemismuotoja, on tarpeen korjata perinteisiä riskitekijöitä ja kontrolloida taudin aktiivisuutta taudinkulkua modifioivilla lääkkeillä. Statiineja tulisi määrätä potilaille, joilla on dyslipidemia ja/tai dokumentoitu subkliininen ateroskleroosi; on näyttöä niiden tulehdusta estävistä vaikutuksista keuhkosyöpäpotilailla. ACE:n estäjät parantavat useiden pienten tutkimusten mukaan endoteelin toimintaa nivelreumapotilailla. Joka tapauksessa verenpainetaudin yhteydessä verenpainelääkitys on tarpeen. On tarpeen ottaa huomioon mahdolliset lääkeaineiden yhteisvaikutukset (tulehduskipulääkkeiden kanssa) ja verenpaineen vuorokausirytmin ominaisuudet tietyllä potilaalla.

OSA: n hoito jatkuvilla positiivisilla hengitysteiden paineasemilla unen aikana on tehokasta potilailla väestössä, ja sitä voidaan suositella RA -potilaille.

Ennuste

Sepelvaltimotauti on kuolinsyy 35–50 %:ssa nivelreumapotilaiden tapauksista. Ennuste on huonompi, jos nivelreuma-aktiivisuus on korkea ja oireita on nivelten ulkopuolella.

[ 26 ], [ 27 ]