Alaraajojen obliteratiiviset sairaudet: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Tämä sairausryhmä perustuu alaraajojen valtimoiden ateroskleroosiin, joka aiheuttaa iskemiaa. Keskivaikea sairaus voi olla oireeton tai aiheuttaa ajoittaista katkokävelyä.

Vaikeissa tapauksissa lepokipua voi esiintyä yhdessä ihon surkastumisen, hiustenlähdön, syanoosin, iskeemisten haavaumien ja kuolion kanssa. Diagnoosi tehdään anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja nilkka-olkavarsi-indeksin mittaamisen perusteella. Keskivaikean taudin hoitoon kuuluvat riskitekijöiden poistaminen, liikunta, verihiutaleiden vastaiset lääkkeet sekä silostatsoli tai pentoksifylliini oireista riippuen. Vaikea AAD vaatii yleensä pallolaajennusta tai ohitusleikkausta ja joskus amputaatiota. Ennuste on yleensä hyvä hoidolla, vaikka kuolleisuus on suhteellisen korkea, koska häiriö liittyy usein sepelvaltimo- tai aivoverisuonisairauteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa alaraajojen okklusiivisen sairauden?

Alaraajojen obliteroivat sairaudet (OLED) vaikuttavat noin 12 prosenttiin yhdysvaltalaisista, ja miehet ovat useammin. Riskitekijät ovat samat kuin ateroskleroosissa: kohonnut verenpaine, dyslipidemia [korkea LDL-kolesteroli (low tick lipoprotein), matala HDL-kolesteroli (high tick lipoprotein)], tupakointi (mukaan lukien passiivinen tupakointi), diabetes ja ateroskleroosin esiintyminen suvussa. Lihavuus, miespuolinen sukupuoli ja korkea homokysteiinipitoisuus ovat myös riskitekijöitä. Ateroskleroosi on systeeminen sairaus. 50–75 prosentilla OLED-potilaista on myös kliinisesti merkittävä sepelvaltimotauti tai aivoverisuonisairaus. OLED-tautia ei kuitenkaan välttämättä havaita, koska OLED-potilaat eivät siedä fyysistä aktiivisuutta, joka aiheuttaa angina pectoris -kohtauksen.

Alaraajojen hävittävien sairauksien oireet

Tyypillisesti alaraajojen okklusiivinen sairaus aiheuttaa ajoittaista katkokävelyä: kävelyn aikana esiintyvää nalkuttavaa, kivuliasta, kouristelevaa, epämukavaa tai väsynyttä tunnetta jaloissa, joka helpottaa levossa. Klaudikaatio-oireita esiintyy yleensä säärissä, mutta niitä voi esiintyä myös reisissä, pakaroissa tai (harvoin) käsivarsissa. Ajoittainen katkokävely on liikunnan aiheuttaman korjautuvan iskemian ilmentymä, samanlainen kuin angina pectoris. Okklusiivisen sairauden edetessä matka, jonka potilas voi kävellä ilman oireiden kehittymistä, voi lyhentyä, ja vaikeassa sairaudessa olevat potilaat voivat kokea kipua levossa, mikä viittaa korjaantumattomaan iskemiaan. Lepokipua esiintyy tyypillisesti distaalisesti, jalkaa nostettaessa (usein yöllä), ja se helpottuu, kun jalka lasketaan sydämen tason alapuolelle. Kipu voi tuntua polttavana tunteena, vaikka tämä on harvinaista. Noin 20 prosentilla alaraajojen okklusiivista sairautta sairastavista potilaista ei ole kliinisiä oireita, joskus siksi, että he eivät ole tarpeeksi aktiivisia aiheuttaakseen jalan iskemiaa. Joillakin potilailla on epätyypillisiä oireita (esim. epäspesifinen heikentynyt rasituksensietokyky, lonkka- tai muu nivelkipu).

Lievä tauti ei usein aiheuta kliinisiä oireita. Keskivaikea ja vaikea tauti johtaa yleensä perifeerisen (polvitaipeen, jalkaterän selkäosan ja säären takaosan) pulssin heikkenemiseen tai katoamiseen. Jos pulssia ei voida havaita tunnustelemalla, käytetään Doppler-ultraäänitutkimusta.

Kun raaja on sydämen tason alapuolella, iho voi värjäytyä syvän punaiseksi (ns. riippuvainen punastuminen). Joillakin potilailla jalan nostaminen aiheuttaa raajan kalpenemista ja pahentaa iskeemistä kipua. Kun jalka lasketaan alas, laskimoiden täyttymisaika pitenee (> 15 sekuntia). Turvotusta ei yleensä esiinny, ellei potilas pidä jalkaa paikallaan ja pakotetussa asennossa kivun lievittämiseksi. Potilailla, joilla on krooninen alaraajojen obliteroiva sairaus, voi olla ohut, kalpea iho ja vähentynyt tai irronnut karva. Distaaliset jalat voivat tuntua kylmiltä. Sairastunut jalka voi hikoilla liikaa ja muuttua sinertäväksi, luultavasti lisääntyneen sympaattisen hermoston aktiivisuuden vuoksi.

Iskemian edetessä voi kehittyä haavaumia (yleensä varpaisiin tai kantapäähän, joskus sääreen, reiteen tai jalkaterään), erityisesti paikallisen trauman jälkeen. Haavaumia ympäröi usein musta nekroottinen kudos (kuiva kuolio). Ne ovat yleensä kivuliaita, mutta potilaat, joilla on diabeteksen tai kroonisen alkoholismin aiheuttama perifeerinen neuropatia, eivät välttämättä tunne niitä. Iskeemisten haavaumien infektio (märkä kuolio) on yleinen ja johtaa nopeasti etenevään pannikuliittiin.

Valtimon tukkeuman taso vaikuttaa oireisiin. Alaraajojen aortan ja suoliluun valtimoiden tukkeumasairaus voi aiheuttaa ajoittaisia tuntemuksia pakaroissa, reisissä tai pohkeissa, reisikipua ja erektiohäiriöitä miehillä (Lerichen oireyhtymä). Reisiluun ja polvitaipeen tukoksessa katkokävely vaikuttaa tyypillisesti pohkeisiin, ja pulssi reisivaltimon alapuolella on heikko tai puuttuu kokonaan. Useimpien distaalisten valtimoiden tukkeutumisessa reisiluun ja polvitaipeen pulssi voidaan tunnustella, mutta se puuttuu jaloista.

Alaraajojen hävittävien sairauksien diagnosointi

Alaraajojen obliteroivia sairauksia voidaan epäillä kliinisesti, mutta niitä ei usein tunnisteta, koska monilla potilailla on epätyypillisiä oireita tai he eivät ole tarpeeksi aktiivisia aiheuttaakseen kliinisiä oireita. Radikulaarioireyhtymä voi myös aiheuttaa jalkojen kipua kävelyn aikana, mutta se eroaa siinä, että kipu (jota kutsutaan pseudoklaudikaatioksi) vaatii istumista eikä vain liikkeen pysäyttämistä sen lievittämiseksi, ja distaalinen pulssi säilyy.

Diagnoosi vahvistetaan ei-invasiivisilla tutkimuksilla. Verenpaine mitataan molemmista käsivarsista ja molemmista jaloista. Koska jalkojen pulssin tunnustelu voi olla vaikeaa, Doppler-anturi asetetaan a. dorsalis pedis -valtimon tai takimmaisen sääriluun valtimon päälle. Doppler-ultraäänitutkimusta käytetään usein, koska painegradienttien ja pulssiaallon muodon avulla voidaan erottaa aortan haarauman alueelle lokalisoituva ALI:n eristyneestä muodosta reisiluun ja polvilumpion alapuolella sijaitsevien verisuonten muutosten lokalisoitumisesta varianttiin.

Matala (0,90) nilkka-olkavarsi-indeksi (nilkan ja käsivarren verenpaineen suhde) viittaa taudin varianttiin, joka voidaan luokitella lieväksi (0,71–0,90), kohtalaiseksi (0,41–0,70) tai vaikeaksi (0,40). Jos indeksi on normaali (0,91–1,30), mutta ulkonevaa verenpainetta epäillään edelleen, indeksi määritetään rasituksen jälkeen. Korkea indeksi (> 1,30) voi viitata jalan verisuonen seinämän elastisuuden heikkenemiseen (esim. Mönckebergin arterioskleroosissa, johon liittyy valtimon seinämän kalkkeutuminen). Jos indeksi on > 1,30, mutta ulkonevaa verenpainetta epäillään edelleen, tehdään lisätutkimuksia (esim. Doppler-ultraäänitutkimus, verenpaineen mittaus etummaisesta varpaasta varvaskalvosimella) mahdollisen valtimon ahtauman tai tukkeuman havaitsemiseksi. Iskeemiset leesiot eivät yleensä parane, kun systolinen verenpaine on < 55 mmHg (< 70 mmHg diabeetikoilla); polven alapuolisten amputaatioiden jälkeiset haavat paranevat yleensä, jos verenpaine on > 70 mmHg.

Vasografia antaa yksityiskohtaisen selvityksen valtimon ahtauman tai tukkeuman sijainnista ja laajuudesta. Tämän tutkimuksen tiedot määrittävät kirurgisen korjauksen tai perkutaanisen intravaskulaarisen pallolaajennuksen (PVA) indikaatiot. Vasografia ei korvaa ei-invasiivisia tutkimuksia, koska se ei anna lisätietoja patologisten alueiden toiminnallisesta tilasta. Vasografia magneettikuvauksella ja vasografia tietokonetomografialla ovat atraumaattisia tutkimuksia, jotka voivat lopulta korvata varjoainevasografian.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alaraajojen obliteroivien sairauksien hoito

Kaikkien potilaiden on poistettava tai muutettava aktiivisesti riskitekijöitä, mukaan lukien tupakoinnin lopettaminen sekä diabeteksen, dyslipidemian, verenpainetaudin ja hyperhomokysteinemian hallinta. Beeta-adrenergiset salpaajat ovat turvallisia, jos sairauden vaikeusaste on kohtalainen.

Liikunta, kuten 35–50 minuutin juoksumatolla kävely tai lepo-liikunta-juoksumatolla kävely 3–4 kertaa viikossa, on tärkeä mutta harvinainen hoitomuoto. Se voi lisätä oireetonta kävelymatkaa ja parantaa elämänlaatua. Todennäköisiä mekanismeja ovat lisääntynyt sivuverenkierto, parantunut endoteelin toiminta kapillaarien laajenemisen ansiosta, veren viskositeetin lasku, punasolujen kalvon joustavuuden paraneminen, iskeemisen tulehduksen väheneminen ja kudosten hapettumisen paraneminen.

Potilaita kehotetaan pitämään jalkojaan sydämen tason alapuolella. Yökivun vähentämiseksi sängynpäätyä voidaan nostaa 10–15 cm (4–6 tuumaa) jalkojen verenkierron parantamiseksi.

On myös suositeltavaa välttää vilustumista ja lääkkeitä, jotka aiheuttavat vasokonstriktiota (kuten pseudoefedriiniä, jota on monissa päänsärky- ja vilustumislääkkeissä).

Ennaltaehkäisevän jalkahoidon tulisi olla erittäin perusteellista, samalla tavalla kuin diabeetikoille annettava erityishoito:

• jalkojen päivittäinen tarkastus vaurioiden ja vammautumisten varalta;
• känsien ja kovettumien hoito ortopedin ohjauksessa;
• jalkojen päivittäinen pesu lämpimässä vedessä miedolla saippualla, minkä jälkeen ne kuivataan kevyesti mutta perusteellisesti ja kokonaan;
• lämpö-, kemiallisten ja mekaanisten vammojen ehkäisy, erityisesti epämukavien jalkineiden vuoksi.

Verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet voivat lievittää oireita jonkin verran ja pidentää oireetonta kävelymatkaa. Vielä tärkeämpää on, että nämä lääkkeet muuttavat aterogeneesiä ja auttavat ehkäisemään sepelvaltimotautikohtauksia ja ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä. Mahdollisia hoitovaihtoehtoja ovat 81 mg asetyylisalisyylihappoa kerran vuorokaudessa, 25 mg asetyylisalisyylihappoa ja 200 mg dipyridamolia kerran vuorokaudessa, 75 mg klopidogreelia suun kautta kerran vuorokaudessa tai 250 mg tiklopidiinia suun kautta asetyylisalisyylihapon kanssa tai ilman. Asetyylisalisyylihappoa käytetään yleensä monoterapiana ensimmäisenä lääkkeenä, ja se voidaan lisätä tai korvata muilla lääkkeillä, jos alaraajojen hävittävä sairaus etenee.

Pentoksifylliiniä suun kautta 400 mg kolme kertaa päivässä aterioiden yhteydessä tai silostatsolia suun kautta 100 mg voidaan antaa katkokävelyn vähentämiseksi, verenkierron parantamiseksi ja kudosten hapettumisen lisäämiseksi vaurioituneilla alueilla. Nämä lääkkeet eivät kuitenkaan korvaa riskitekijöiden poistamista ja liikuntaa. Tämän lääkkeen käyttö kahden kuukauden ajan tai pidempään voi olla turvallista, koska haittavaikutukset, vaikkakin vaihtelevia, ovat harvinaisia ja lieviä. Silostatsolin yleisimmät haittavaikutukset ovat päänsärky ja ripuli. Silostatsoli on vasta-aiheinen vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa.

Muita lääkkeitä, jotka saattavat vähentää katkokävelyä, tutkitaan parhaillaan. Näitä ovat L-arginiini (endoteeliriippuvaisen vasodilataattorin esiaste), typpioksidi, vasodilatatoriset prostaglandiinit ja angiogeeniset kasvutekijät (esim. verisuonten endoteelikasvutekijä, emäksinen fibroblastikasvutekijä). Myös geeniterapiaa alaraajojen okklusiivisen sairauden hoitoon tutkitaan. Potilailla, joilla on vaikea raajan iskemia, vasodilatatoristen prostaglandiinien pitkäaikainen parenteraalinen käyttö voi vähentää kipua ja edistää haavaumien paranemista, ja geneettisesti muunnetun, verisuonten endoteelikasvutekijää sisältävän DNA:n lihaksensisäinen injektio voi indusoida sivuverisuonten kasvua.

Perkutaaninen endovaskulaarinen pallolaajennus

Perkutaaninen pallolaajennus stentillä tai ilman on ei-kirurgisten tekniikoiden perusta verisuonitukosten laajentamisessa. Perkutaaninen pallolaajennus stentillä voi ylläpitää valtimoiden laajennusta paremmin kuin pelkkä pallolaajennus, ja uudelleentukoksen riski on alhaisempi. Stentit ovat tehokkaampia suurissa, suuren virtauksen valtimoissa (lonkkavaltimon ja munuaisten) ja vähemmän tehokkaita pienemmissä valtimoissa ja pitkissä tukoksissa.

Perkutaanisen pallolaajennuksen käyttöaiheet ovat samanlaiset kuin kirurgisen hoidon: fyysistä aktiivisuutta vähentävä katkokävely, lepokipu ja kuolio. Parannettavia leesioita ovat virtausta rajoittavat lyhyet suoliluun ahtaumat (alle 3 cm pitkät) ja lyhyet yksittäiset tai useat pinnallisen reisiluun ja polvilumpion segmentin ahtaumat. Pinnallisen reisivaltimon täydelliset tukkeumat (jopa 10–12 cm pitkät) voidaan laajentaa onnistuneesti, mutta tulokset ovat parempia 5 cm:n tai lyhyempien tukostenoosien yhteydessä. Perkutaaninen pallolaajennus on tehokas myös rajoittuneeseen suoliluun ahtaumaan, joka sijaitsee reisiluun ja polvilumpion valtimon ohitusleikkauksen proksimaalisesti.

Perkutaaninen intravaskulaarinen pallolaajennus on vähemmän tehokas diffuuseissa leesioissa, pitkissä tukoksissa ja epäkeskisissä kalkkeutuneissa plakeissa. Tämä patologia kehittyy useimmiten diabetes mellituksessa ja vaikuttaa pääasiassa pieniin valtimoihin.

Perkutaanisen intravaskulaarisen pallolaajennuksen komplikaatioita ovat tromboosi laajennuskohdassa, distaalinen embolisaatio, intiman dissektio läpän tukkeutumiseen ja natriumhepariinin käyttöön liittyvät komplikaatiot.

Asianmukaisella potilasvalinnalla (täydellisen ja hyvin tehdyn angiografian perusteella) alkuvaiheen onnistumisprosentti on lähes 85–95 % lonkkavaltimoissa ja 50–70 % jalan ja reisiluun valtimoissa. Uusiutumisaste on suhteellisen korkea (25–35 % kolmen vuoden kuluessa), ja toistuva perkutaaninen intravaskulaarinen pallolaajennus voi onnistua.

Alaraajojen obliteroivien sairauksien kirurginen hoito

Kirurginen hoito on aiheellista potilaille, joille voidaan turvallisesti tehdä suuri verisuonitoimenpide ja joiden vakavat oireet eivät reagoi ei-invasiivisiin hoitoihin. Tavoitteena on lievittää oireita, parantaa haava ja estää amputaatio. Koska monilla potilailla on samanaikainen sepelvaltimotauti, heitä pidetään riskiryhmään leikkauksen suhteen akuutin sepelvaltimooireyhtymän riskin vuoksi, joten potilaan sydämen toiminta arvioidaan yleensä ennen leikkausta.

Tromboendarterektomia (tukkeuttavan esineen kirurginen poisto) suoritetaan lyhyille, rajatuille leesioille aortassa, suoliluun valtimossa, yhteisessä reisiluun valtimossa tai syvissä reisiluun valtimoissa.

Revaskularisaatiota (esim. reisiluun ja polvitaipeen anastomoosia) synteettisten tai luonnollisten (usein jalkavarren laskimon tai muun laskimon) materiaalien avulla käytetään tukkeutuneiden segmenttien ohittamiseen. Revaskularisaatio auttaa ehkäisemään raajan amputaatiota ja vähentää ontumista.

Potilailla, jotka eivät siedä laajaa leikkausta, sympatektomia voi olla tehokas, kun distaalinen tukkeuma aiheuttaa voimakasta iskeemistä kipua. Kemiallinen sympatektomia on teholtaan samanlainen kuin kirurginen sympatektomia, joten jälkimmäistä tehdään harvoin.

Amputointi on viimeinen keino, jota käytetään vaikeasti hoidettavan infektion, vaikeasti hoidettavan levossa olevan kivun ja etenevän kuolion yhteydessä. Amputoinnin tulee tapahtua mahdollisimman distaalisesti polvea säilyttäen, jotta proteesin käyttö on optimaalista.

Ulkoinen kompressiohoito

Alaraajan ulkoinen pneumaattinen kompressio distaalisen verenkierron lisäämiseksi on ensisijainen menetelmä raajan pelastamiseksi potilailla, joilla on vaikea sairaus ja jotka eivät siedä leikkausta. Teoriassa se vähentää turvotusta ja parantaa valtimoverenkiertoa, laskimopaluvirtausta ja kudosten hapetusta, mutta sen käytön tueksi ei ole riittävästi tutkimustietoa. Pneumaattiset mansetit tai sukat asetetaan sääreen ja täytetään rytmisesti diastolen, systolen tai molempien osan aikana 1–2 tunnin ajan useita kertoja viikossa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]