Oppilaiden reaktiot

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Valon heijastaminen

Valorefleksi välittyy verkkokalvon valoreseptoreiden ja neljän hermosolun kautta.

1. Ensimmäinen neuroni (sensorinen) yhdistää jokaisen verkkokalvon keskiaivojen molempiin pretektaalisiin tumakkeisiin ylemmän colliculuksen tasolla. Ohimolohkon verkkokalvossa syntyvät impulssit kulkevat risteämättömien hermosäikeiden (ipsilateraalinen näköhermon tractus) kautta, jotka päättyvät ipsilateraaliseen iretektaaliseen tumakkeeseen.
2. Toinen neuroni (interneuroni) yhdistää jokaisen pretektaalisen tumakkeen molempiin Edinger-Weslphalin ytimiin. Monokulaarinen valoärsyke aiheuttaa molemminpuolisen symmetrisen pupillin supistumisen. Interneuronien vaurio aiheuttaa valo- ja lähietäisyydelle reagoinnin häiriintymisen neurosyfiliksessä ja insalomoissa.
3. Kolmas hermosolu (preganglioninen motorinen hermosolu) yhdistää Edinger-Westphalin tumakkeen sädehermoon. Parasympaattiset kuidut ovat osa silmän liikehermoa ja sen alempaan haaraan tunkeutuessaan saavuttavat sädehermon.
4. Neljäs neuroni (postganglioninen motorinen hermosolu) poistuu sädehermossa ja kulkee lyhyitä sädehermoja pitkin hermottaen pupillin sulkijalihasta. Sädehermo sijaitsee lihaskartiossa silmän takana. Sädehermon läpi kulkee eri säikeitä, mutta vain parasympaattiset muodostavat siihen synapsin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lähestymisrefleksi

Lähestymisrefleksi (synkineesi, ei varsinainen refleksi) aktivoituu siirtämällä katse kaukaisesta läheiseen kohteeseen. Siihen liittyy akkommodaatio, konvergenssi ja mioosi. Näkökyky ei ole välttämätön lähestymisrefleksille, eikä ole olemassa kliinistä tilaa, jossa valorefleksi olisi läsnä, mutta lähestymisrefleksi puuttuisi. Vaikka lähestymis- ja valorefleksien päätereitit ovat identtiset (eli silmän liikehermo, sädekehän ganglio, lyhyet sädehermot), lähestymisrefleksikeskus on huonosti ymmärretty. Kaksi supranukleaarista vaikutusta on todennäköinen: otsa- ja takaraivolohkosta. Keskiaivojen lähestymisrefleksikeskus on luultavasti ventraalisempi kuin pretektaalinen tumake, minkä vuoksi puristavat vauriot, kuten pinealomat, vaikuttavat ensisijaisesti valorefleksin dorsaalisiin interneuroneihin säästäen vatsakehän sisäsäikeitä viimeiseen asti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pupillien sympaattinen hermotus

Sympaattinen hermotus sisältää 3 neuronia:

1. Ensimmäisen asteen (sentraalinen) neuroni saa alkunsa takaosan hypotalamuksesta ja laskeutuu risteämättömänä aivorunkoa pitkin päättyen Budgen ripsivälihermosolukeskukseen selkäytimen lateraalisessa interstitiumissa C8:n ja T2:n välillä.
2. Toisen asteen neuroni (preganglioninen) kulkee ciliospinuskeskuksesta ylempään kaulaganglioon. Reittinsä varrella se on läheisesti yhteydessä apikaaliseen pleuraan, jossa keuhkosyöpä (Pancoaslin kasvain) tai kaulan leikkaus voivat vaikuttaa siihen.
3. Kolmannen asteen neuroni (postganglioninen) nousee sisäistä kaulavaltimoa pitkin kavernoottiseen synapsiin, jossa se liittyy kolmoishermon silmähaaraan. Sympaattiset kuidut saavuttavat sädekehän ja dilator pupillit nenähermon ja pitkien sädehermojen kautta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Afferenttien pupillipuutosten

Absoluuttinen afferentti pupillipuutos

Absoluuttinen afferentti pupillivaurio (amauroottinen pupilli) johtuu näköhermon täydellisestä vauriosta, ja sille on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• Vaurioituneen puolen silmä on sokea. Molemmat pupillit ovat yhtä suuret. Kumpikaan pupilli ei reagoi vaurioituneen silmän valoärsykkeeseen, mutta molemmat pupillit reagoivat normaalisti normaalin silmän valoärsykkeeseen. Lähestymisrefleksi on normaali molemmissa silmissä.

Suhteellinen afferentti pupillipuutos

Suhteellinen afferentti pupillipuutos (Marcus Gunnin pupilli) johtuu näköhermon epätäydellisestä vauriosta tai vakavasta verkkokalvovauriosta, mutta se ei johdu tiheästä kaihista. Kliiniset oireet ovat samanlaisia kuin amauroottisessa pupillissa, mutta lievempiä. Niinpä pupillit reagoivat hitaasti sairaan silmän ärsykkeeseen, kun taas normaalin silmän pupillit reagoivat nopeasti. Silmien pupillivasteiden eroja korostaa "taskulampun heilutus" -testi, jossa valonlähdettä siirretään silmästä toiseen ja takaisin, stimuloiden kumpaakin silmää vuorotellen. Normaali silmä stimuloidaan ensin, jolloin molemmat pupillit supistuvat. Kun valo siirretään sairaaseen silmään, molemmat pupillit laajenevat supistumisen sijaan. Tämä paradoksaalinen pupillien laajeneminen valaistuksen vaikutuksesta tapahtuu, koska normaalista silmästä tulevan valon suuntautumisesta johtuva laajeneminen on suurempi kuin sairaan silmän ärsykkeestä johtuva supistuminen.

Afferenttien (sensoristen) vaurioiden yhteydessä pupillit ovat yhtä suuret. Anisokoria (epätasainen pupillin koko) on seurausta efferentin (motorisen) hermon, iiriksen tai pupillilihasten vaurioista.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pupillirefleksien dissosiaatio valoon ja lähietäisyyksiin

Valorefleksi puuttuu tai on hidas, mutta reaktio lähestymiseen on normaali.

Pupillirefleksien dissosiaation syitä valolle ja lähietäisyyksille

Yksipuolinen

• afferentaation johtumishäiriö
• Adien oppilas
• herpes zoster silmätauti
• n. oculomotoriusin poikkeava uudistuminen

Kaksipuolinen

• neurosyfilis
• tyypin 1 diabetes
• myotoninen dystrofia
• Parinaudin selkäpuolen keskiaivojen oireyhtymä
• perinnöllinen amyloidoosi
• enkefaliitti
• krooninen alkoholismi

Oireet

• Kohtalainen ptoosi (yleensä 1-2 mm) Müllerin lihaksen heikkouden seurauksena.
• Alaluomen lievä nousu johtuen alemman tarsaalilihaksen heikkoudesta.
• Mioosi, joka johtuu pupillin sulkijalihaksen esteettömästä toiminnasta ja anisokorian kehittymisestä, joka voimistuu hämärässä, koska Hornerin pupilli ei laajene, kuten parillinen pupilli.
• Normaali reaktio valoon ja läheisyyteen,
• Vähentynyt hikoilu on ipsilateraalista, mutta vain jos leesio on ylemmän kohdunkaulan ganglion alapuolella, koska kasvojen ihoa hermottavat kuidut kulkevat ulompaa kohdunkaulan valtimoa pitkin.
• Hypokrominen heterokromia (eriväriset iirikset - Hornerin pupilli on vaaleampi) on näkyvissä, jos leesio on synnynnäinen tai on ollut olemassa pitkään.
• Pupilli laajenee hitaasti.
• Vähemmän merkittäviä oireita: akkommodaation hyperaktiivisuus, silmän hypotonia ja sidekalvon hyperemia.

[ 23 ]

Argyll Robertsonin oppilas

Sen aiheuttaa neurosyfilis, ja sille on ominaista seuraavat:

• Ilmentymät ovat yleensä molemminpuolisia, mutta epäsymmetrisiä.
• Pupillit ovat pienet ja muodoltaan epäsäännölliset.
• Reaktioiden dissosiaatio valolle ja läheisyydelle.
• Pupillit ovat erittäin vaikeasti laajentuvia.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adien oppilas

Adien pupillin (tonic) aiheuttama on sulkijalihaksen pupillien ja sädelihaksen postganglioninen denervaatio, mahdollisesti virusinfektion seurauksena. Esiintyy yleensä nuorilla ja on 80 %:ssa tapauksista yksipuolinen.

Oireet

• Tasaisesti laajentunut pupilli.
• Valorefleksi puuttuu tai on hidas ja siihen liittyy pupillin reunan matomaisia liikkeitä, jotka näkyvät rakolampussa.
• Pupilli reagoi hitaasti lähestyvään esineeseen, ja myös sitä seuraava laajeneminen on hidasta.
• Akkommodaatio voi osoittaa samanlaista toonisuutta. Näin ollen lähellä olevaan kohteeseen kiinnittymisen jälkeen uudelleen tarkentumisen aika kaukaiseen kohteeseen (sädelihaksen rentoutuminen) pitenee.
• Ajan myötä pupilli voi pienentyä ("pikkuinen Adie").

Joissakin tapauksissa tähän liittyy syvien jännerefleksien heikkeneminen (Holmes-Adie-oireyhtymä) ja autonomisen hermoston toimintahäiriö.

Farmakologiset testit. Jos mekolyyliä 2,5 % tai pilokarpiinia 0,125 % tiputetaan molempiin silmiin, normaali pupilli ei supistu, mutta sairastunut supistuu denervaatioyliherkkyyden vuoksi. Myös joillakin diabeetikoilla voi esiintyä tätä reaktiota, ja terveillä ihmisillä molemmat pupillit supistuvat hyvin harvoin.

[ 32 ]

Silmähermon halvaus (Hornerin oireyhtymä)

Hornerin oireyhtymän syyt

Keskushermosto (ensimmäisen asteen neuroni)

• aivorungon vauriot (verisuonit, kasvaimet, demyelinaatio)
• syringomyelia
• vuorotteleva Wallenbergin oireyhtymä
• selkäydinkasvaimet

Preganglioninen (toisen asteen neuroni)

• Pancoast-kasvain
• kaulavaltimon ja aortan aneurysmat ja dissektiot
• kaulasairaudet (rauhaset, trauma, leikkauksen jälkeinen)

Postganglioninen (kolmannen asteen neuroni)

• klusteripäänsäryt (migreenin aiheuttama hermosärky)
• sisäisen kaulavaltimon dissektio
• nenänielun kasvaimet
• välikorvatulehdus
• kavernoottinen poskiontelo-kasvain

Farmakologiset testit

Diagnoosi vahvistetaan kokaiinilla. Hydroksiamfetamiineja (paredria) käytetään preganglionisten ja postganglionisten leesioiden erottamiseen. Epinefriiniä voidaan käyttää denervaatioherkkyyden arviointiin.

Molempiin silmiin tiputetaan 4-prosenttista kokaiinia.

• Tulos: normaali pupilli laajenee, Hornerin pupilli ei.
• Selitys: Postganglionaaristen sympaattisten päätteiden vapauttama noradrenaliini otetaan takaisin, mikä pysäyttää sen vaikutuksen. Kokaiini estää takaisinoton, joten noradrenaliini kertyy ja aiheuttaa pupillin laajenemista. Hornerin oireyhtymässä noradrenaliinia vapautuu, joten kokaiinilla ei ole vaikutusta. Täten kokaiini vahvistaa Hornerin oireyhtymän diagnoosin.

1 % hydroksiamfetamiinia tiputetaan molempiin silmiin.

• Tulos: Preganglionisessa leesiossa molemmat pupillit laajenevat, kun taas postganglionisessa leesiossa Hornerin pupilli ei laajene. (Testi suoritetaan seuraavana päivänä sen jälkeen, kun kokaiinin vaikutukset ovat hävinneet.)
• Selitys: Hydroksiamfetamiini lisää noradrenaliinin vapautumista postganglionaarisista hermopäätteistä. Jos tämä neuroni on ehjä (ensimmäisen tai toisen asteen neuronin vaurio ja myös normaali silmä), noradrenaliinia vapautuu ja pupilli laajenee. Jos kolmannen asteen neuroni (postganglionaarinen) on vaurioitunut, laajentumista ei voi tapahtua, koska neuroni on tuhoutunut.

Adrenaliinia 1:1000 tiputetaan molempiin silmiin.

• Tulos: preganglionaarisessa leesiossa kumpikaan pupilli ei laajene, koska monoamiinioksidaasin vaikutuksesta adrenaliini hajoaa nopeasti; postganglionaarisessa leesiossa Hornerin pupilli laajenee ja ptoosi voi tilapäisesti vähentyä, koska adrenaliini ei hajoa monoamiinioksidaasin puuttumisen vuoksi.
• Selitys: Lihas, jolta puuttuu motorinen hermotus, osoittaa lisääntynyttä herkkyyttä motorisen hermosolun vapauttamalle eksitatoriselle välittäjäaineelle. Hornerin oireyhtymässä pupillia laajentava lihas osoittaa myös "denervaatioyliherkkyyttä" adrenergisille välittäjäaineille, joten jo pienet adrenaliinipitoisuudet aiheuttavat Hornerin pupillin huomattavan laajenemisen.

[ 33 ], [ 34 ]