Ortostaattinen hypotensio

Ortostaattinen hypotensio on merkittävä kliininen oireyhtymä, jota esiintyy monissa neurologisissa ja somaattisissa sairauksissa. Ortostaattisen hypotension yhteydessä neurologi kohtaa ensisijaisesti kaatumisia ja pyörtymisiä.

Tämän oireyhtymän kliiniset ilmentymät perustuvat ortostaattisiin hemodynaamisiin häiriöihin, jotka ilmenevät posturaalisena hypotensiona ja pyörtymisenä seisten. Ortostaattisen hypotension pääoire on verenpaineen jyrkkä lasku ja joskus jopa nolla potilailla siirryttäessä vaaka-asennosta istuvaan tai pystyasentoon. Kliiniset ilmentymät voivat vaihdella vaikeusasteeltaan. Lievissä tapauksissa pian pystyasennon (seisomaan nousemisen) jälkeen potilas alkaa tuntea merkkejä pyörtymistä edeltävästä tilasta. Tätä tilaa kutsutaan lipotymiksi, ja se ilmenee pahoinvointina, huimauksena ja tajunnan menetyksen aavistuksena. Potilas valittaa yleensä yleistä heikkoutta, silmien tummumista, hikoilua, tinnitusta ja kohinaa päässä, epämiellyttäviä tuntemuksia ylävatsan alueella, joskus tunnetta "kaatumisesta", "maan lipsahtamisesta jalkojen alta", "tyhjyyden tunnetta päässä" jne. Iho on kalpea, joskus vahamaisella sävyllä, ja lyhytaikaista ryhtiä esiintyy epävakaasti. Lipotymian kesto on 3-4 sekuntia.

Vakavammissa tapauksissa luetellut oireet voimistuvat ja voi esiintyä lieviä psykosensorisia häiriöitä. Ortostaattiset hemodynamiikan häiriöt rajoittuvat lievissä tapauksissa lipotyymisen tilan ilmentymiin; vakavammissa tapauksissa pyörtyminen kehittyy lipotyymisen vaiheen jälkeen. Tajuttomuustilan kesto riippuu sen aiheuttaneesta syystä. Neurogeenisessä, refleksipyörtymisessä se on noin 10 sekuntia. Vaikeissa tapauksissa (esimerkiksi Shy-Dragerin oireyhtymässä) se voi kestää kymmeniä sekunteja. Vaikeat ortostaattiset verenkiertohäiriöt voivat johtaa kuolemaan. Tajuttomuustilassa havaitaan diffuusia lihashypotensiota, laajentuneita pupilleja, silmämunien suuntautumista ylöspäin; mekaaninen tukehtuminen on mahdollista kielen taaksepäin painumisen vuoksi; pulssi on langan kaltainen, valtimopaine laskee.

Pidemmän tajuttomuuden aikana (yli 10 sekuntia) voi esiintyä kouristuksia (ns. kouristuspyörtyminen). Kouristukset ovat luonteeltaan pääasiassa toonisia, voivat saavuttaa opistotonuksen voimakkuuden ja niihin liittyy nyrkkien puristusta. Pupillit laajenevat jyrkästi, jännerefleksit ovat heikentyneet, voi esiintyä lisääntynyttä syljeneritystä, johon liittyy vaikea ja syvä pyörtyminen - virtsan menetys, harvoin uloste, erittäin harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä kielen puremista. Klooniset kouristukset ovat harvinaisia, yleensä yksittäisiä nykimisiä, eivätkä koskaan yleisty. Tajunnan palattua potilaat valittavat yleistä heikkoutta, hikoilua, päänsärkyä tai painon tunnetta päässä, joskus havaitaan uneliaisuutta. Näiden ilmiöiden vakavuus riippuu asentokohtauksen syvyydestä ja kestosta.

Ortostaattisten verenkiertohäiriöiden vakavuuden arvioimiseksi on kliinisten oireiden huomioon ottamisen lisäksi tarkoituksenmukaista käyttää kahta indikaattoria: systolisen verenpaineen tasoa ja pyörtymisen (tai lipotymian) alkamisnopeutta pystysuoran kehon asennon jälkeen. Käytännössä toinen menetelmä on yksinkertaisempi ja luotettavampi (johtuen yksilöllisistä eroista verenpaineen kriittisessä arvossa, jossa pyörtyminen voi kehittyä). Siten Shy-Dragerin oireyhtymässä aikaväli potilaan siirtymisestä vaakasuorasta pystysuoraan asentoon pyörtymisen kehittymiseen voidaan lyhentää useisiin minuutteihin tai jopa minuuttiin tai vähemmän. Potilas ymmärtää tämän indikaattorin aina riittävästi ja se kuvaa melko tarkasti ortostaattisten verenkiertohäiriöiden vakavuutta. Dynamiikassa se heijastaa myös taudin etenemisnopeutta. Vaikeissa tapauksissa pyörtyminen voi kehittyä jopa istuma-asennossa. Lievemmissä ortostaattisten verenkiertohäiriöiden tapauksissa voidaan käyttää 30 minuutin seisomatestiä (esimerkiksi neurogeenisen pyörtymisen yhteydessä).

Idiopaattinen ortostaattinen hypotensio on tuntemattoman etiologian hermoston sairaus, jonka johtava ilmentymä on ortostaattinen verenpaineen lasku. Idiopaattisen ortostaattisen hypotension (tai Shy-Dragerin oireyhtymän) kulku on tasaisesti etenevä ja ennuste on epäsuotuisa.

Shy-Dragerin oireyhtymään liittyvät ortostaattiset verenkiertohäiriöt luovat edellytyksiä sisäelinten ja aivojen iskeemisille vaurioille. Tämä selittää ortostaattisen pyörtymisen aikana esiintyvät hapettomat kouristukset. Tiedetään myös, että akuutit iskeemiset aivoverisuonitapahtumat ovat yleinen kuolinsyy Shy-Dragerin oireyhtymässä.

Hemodynamiikan ortostaattiset muutokset pakottavat potilaat mukauttamaan ryhtiään tai kävelyään näihin häiriöihin: ilman pikkuaivo- ja sensorista ataksian oireita potilaat liikkuvat usein leveällä, hieman sivulle suuntautuvalla, nopealla askeleella hieman koukussa olevilla polvilla, vartalo eteenpäin taivutettuna ja pää alaspäin kallistuneena (luistelijan asento). Pidentääkseen pystyasennossa vietettyä aikaa potilaat usein jännittävät jalkojen lihaksia, ristivät niitä jne. lisätäkseen veren laskimopaluuta sydämeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ortostaattisen hypotension syyt ja patogeneesi

Normaalisti siirryttäessä vaakasuorasta pystysuoraan asentoon kehittyy gravitaatioverenkiertoa, jolloin samanaikaisesti aktivoituvat automaattisesti sydän- ja verisuonijärjestelmän kompensoivat reaktiot, joiden tarkoituksena on ylläpitää riittävää verenkiertoa aivoissa. Jos kompensoivat reaktiot eivät riitä ortostaasiin, kehittyy ortostaattisia verenkiertohäiriöitä.

Ortostaattisten verenkiertohäiriöiden kehittyminen voi johtua sekä ortostaattisia reaktioita säätelevien keskushermoston mekanismien patologiasta että sydän- ja verisuonijärjestelmän toimeenpanoyhteyksien häiriöistä (sydänviat ja muut sairaudet).

Joka tapauksessa tajunnan menetyksen välitön syy on iskeeminen anoksia. Se voi perustua seuraaviin mekanismeihin:

1. sydänlihaksen riittämättömyys riittävän sydämen minuuttitilavuuden aikaansaamiseksi;
2. sydämen rytmihäiriö, joka ei tarjoa riittävää aivojen perfuusiota (värinä, vaikea bradykardia tai rytmihäiriö);
3. verenpaineen lasku aktiivisen perifeerisen vasodilataation vuoksi, mikä johtaa riittämättömään verenvirtaukseen aivoihin.

Autonomisen hermoston patologiaan liittyvissä ortostaattisissa verenkiertohäiriöissä havaitaan useimmiten yksi seuraavista patologisista mekanismeista:

1. veren laskimoiden palautumisen väheneminen sydämeen, mikä johtaa verenkierron tilavuuden pienenemiseen;
2. verisuonten kompensoivan toonisen reaktion rikkominen, mikä varmistaa verenpaineen vakauden aortassa;
3. alueellisten mekanismien häiriintyminen alentuneen verenkierron tilavuuden uudelleenjakamiseksi.

Tunnettu patogeneettinen rooli voi olla myös riittämättömällä sykkeen nousulla ortostaattisten lääkkeiden vaikutuksesta (esimerkiksi kiinteä sydämen rytmi Shy-Dragerin oireyhtymässä tai bradykardia Adams-Stokes-Morgagnin oireyhtymässä).

Arteriaalinen hypertensio lisää aivoiskemian riskiä verenpaineen nopean laskun myötä (iskemian kynnys laskee, minkä vuoksi jälkimmäinen voi kehittyä jopa lyhytaikaisen verenpaineen laskun yhteydessä.

Idiopaattisen ortostaattisen hypotension perusta, jonka S. Strongradbury ja C. Egglestone kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1925, on etenevä autonomisen hermoston vajaatoiminta, joka tässä tapauksessa liittyy selkäytimen sivusarvet preganglionisten hermosolujen vaurioihin. Jotkut kirjoittajat pitävät idiopaattista ortostaattista hypotensiota ja Shy-Dragerin oireyhtymää yhden patologian variantteina; molempia termejä käytetään usein synonyymeinä.

Ortostaattisten verenkiertohäiriöiden kehittyminen liittyy adrenergisten vaikutusten puutteeseen sydän- ja verisuonijärjestelmään. Sympaattisen innervaation sävyn heikkeneminen ilmenee myös hikirauhasten vajaatoimintana (jopa anhidroosin kehittymisenä). Tiedetään, että näiden potilaiden tajunnanmenetyskohtaukset eroavat muista pyörtymiskohtauksista hypo- ja anhidroosin läsnäolon sekä vagaalisen reaktion puuttumisen suhteen sydämen sykkeen hidastumiseen. Sympaattiseen denervaatioon liittyy verisuonten alfa-adrenoreseptorien salpaajien yliherkkyyden kehittyminen noradrenaliinille. Tässä suhteessa jopa hidas noradrenaliinin laskimonsisäinen anto tällaisille potilaille on täynnä vakavien hypertensiivisten reaktioiden kehittymistä.

Idiopaattisen ortostaattisen hypotension ja Shy-Dragerin oireyhtymän etiologia on tuntematon. Morfologinen substraatti on aivorakenteiden degeneratiiviset muutokset, jotka liittyvät segmentaaliseen ja aivorungon vegetatiiviseen (adrenergiseen) ja motoriseen järjestelmään (mustatumake, globus pallidus, selkäytimen sivusarvet, autonomiset gangliot jne.). Aivojen patologisen prosessin esiintyvyydestä riippuen voi kehittyä samanaikaisia neurologisia oireyhtymiä (parkinsonismi, harvemmin pikkuaivo-oireyhtymä, amyotrofia, myoklonus ja muut valinnaiset oireet). Tällä hetkellä Shy-Dragerin oireyhtymän ehdotetaan yhdessä olivo-ponto-pikkuaivo- ja striatonigral-rappeuman kanssa kuuluvan aivojen preseniilien progressiivisten monisysteemiatrofioiden (atrofioiden) ryhmään (monisysteemiatrofia). Jälkimmäinen termi on vähitellen kasvattamassa suosiotaan ulkomaisessa kirjallisuudessa.

Ortostaattisen hypotension diagnosointi

Jos ortostaattisia verenkiertohäiriöitä esiintyy tajunnanmenetyskohtausten yhteydessä, neurologin tehtävänä on suorittaa erotusdiagnoosi monilla oireyhtymillä ja sairauksilla, joihin liittyy kohtauksittainen tajunnanhäiriö. Kiireellisin tehtävä on erottaa toisistaan epileptiset ja ei-epileptiset kohtauksittainen tajunnanhäiriö (ja kohtauksittainen tila yleensä). Kouristuskohtausten esiintyminen kohtauskuvassa ei helpota erotusdiagnoosia, koska kohtaukset voivat ilmetä 15-20 sekuntia tehokkaan aivoverenkierron vähenemisen jälkeen riippumatta niiden patogeneettisestä mekanismista. Ratkaiseva tekijä ortostaattisten verenkiertohäiriöiden diagnosoinnissa on ortostaattisen tekijän osoittaminen niiden synnyssä. Pitkäaikaisen seisomisen sietämättömyys (jonot, kuljetuksen odottaminen jne.), äkillinen ylösnouseminen, kohtauksen asteittainen kehittyminen lipotymian merkkeineen, vaikea valtimoiden hypotensio kalpeuteen, heikentynyt pulssi - kaikki nämä hetket ovat tyypillisiä pyörtymiselle ja ne on helppo tunnistaa anamneesissa.

Pyörtyminen on hyvin harvinaista vartalon ollessa vaakasuorassa asennossa, eikä sitä koskaan tapahdu nukkuessa (se on kuitenkin mahdollista yöllä sängystä noustessa). Ortostaattinen hypotensio on helposti havaittavissa kääntöpöydällä (passiivinen vartalon asennon muutos). Kun potilas on ollut vaakasuorassa asennossa useita minuutteja, hänet käännetään pystyasentoon. Lyhyen ajan kuluessa verenpaine laskee, eikä syke nouse riittävästi (tai ei ollenkaan), ja potilas voi pyörtyä. Diagnostisten ortostaattisten testien tuloksia on aina suositeltavaa verrata muihin kliinisiin tietoihin.

Posturaalista hypotensiota pidetään vakiintuneena, kun systolinen verenpaine laskee vähintään 30 mmHg siirryttäessä vaakasuorasta pystysuoraan asentoon.

Pyörtymisen luonteen selvittämiseksi tarvitaan kardiologinen tutkimus pyörtymisen kardiogeenisen luonteen poissulkemiseksi; Attner-testillä sekä sellaisilla tekniikoilla kuin kaulavaltimon puristus, Valsalvan testi ja 30 minuutin seisomatestit säännöllisine verenpaineen ja sykkeen mittauksineen ovat tietty diagnostinen arvo.

Perusteellinen EEG-tutkimus on välttämätön kohtauksen epileptisen luonteen poissulkemiseksi. Epäspesifisten EEG-muutosten havaitseminen kohtausten välisenä aikana tai kouristuskynnyksen lasku eivät kuitenkaan ole riittäviä perusteita epilepsian diagnosoinnille. Vain klassisten epileptisten ilmiöiden esiintyminen EEG:ssä kohtauksen aikana (esimerkiksi huippu-aaltokompleksi) mahdollistaa epilepsian diagnosoinnin. Jälkimmäinen voidaan tunnistaa alustavalla univajeella tai polygrafisella unitutkimuksella. On myös muistettava, että epilepsiaa voi esiintyä myös ei-konvulsiivisten epileptisten kohtausten yhteydessä. Hyperventilaatiotesti voi aiheuttaa sekä yksinkertaisen (neurogeenisen) pyörtymisen että epileptisen kohtauksen. Valsalvan testi on informatiivisin potilailla, joilla on pyörtymistä virtsaamisen tai ulostamisen aikana, bettolepsiaa (yskän aiheuttama pyörtyminen, johon joskus liittyy kouristuksia) ja muita tiloja, joihin liittyy lyhytaikainen rintakehän sisäisen paineen nousu.

Pulssin lasku yli 10–12 lyönnillä minuutissa Danini-Aschner-testin aikana osoittaa vagushermon lisääntynyttä reaktiivisuutta (useimmiten potilailla, joilla on neurogeeninen pyörtyminen).

Kaulavaltimon poskionteloiden hieronta auttaa tunnistamaan kaulavaltimon poskionteloiden yliherkkyyden (GCS-oireyhtymä). Tällaisilla potilailla on aiemmin ollut huono sietokyky tiukoille kauluksille ja siteille. Lääkärin käden painama kaulavaltimon poskionteloalue voi tällaisilla henkilöillä aiheuttaa lipotymian eli pyörtymisen, johon liittyy verenpaineen lasku ja muita vegetatiivisia oireita.

Kuten edellä mainittiin, idiopaattinen ortostaattinen hypotensio voi liittyä tiettyihin neurologisiin oireisiin (Parkinsonismi, Shy-Dragerin oireyhtymä). Joka tapauksessa puhumme sympaattisen hermoston yleistyneestä vauriosta. Tässä tapauksessa ortostaattiset verenkiertohäiriöt ovat keskeisessä asemassa kliinisissä ilmentymissä. Oireet ovat voimakkaampia aamulla sekä syömisen jälkeen. Tilanteen heikkeneminen tapahtuu kuumalla säällä ja fyysisen rasituksen jälkeen sekä kaikissa tilanteissa, jotka aiheuttavat veren tilavuuden ei-toivottua uudelleenjakautumista.

Ortostaattinen hypotensio on primaarisen perifeerisen autonomisen hermoston vajaatoiminnan pääasiallinen oire. Toissijaisesti sitä voi esiintyä amyloidoosissa, alkoholismissa, diabeteksessa, Guillain-Barrén oireyhtymässä, kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa, porfyriassa, keuhkoputkien karsinoomassa, leprassa ja muissa sairauksissa.

Addisonin taudin kuvassa, joissakin tapauksissa farmakologisten aineiden (gangliosalpaajat, verenpainelääkkeet, dopamiinimimeetit, kuten nacom, madopar, parlodel jne.) käytön yhteydessä, on mahdollista adrenergisten vaikutusten puutos ja siten ortostaattisen hypotension kliiniset ilmentymät.

Ortostaattisia verenkiertohäiriöitä esiintyy myös sydämen ja verisuonten orgaanisissa patologioissa. Niinpä pyörtyminen voi olla yleinen oire aorttaläpän virtauksen tukkeutumisesta aorttastenoosin, kammioperäisen rytmihäiriön, takykardian, kammiovärinän jne. yhteydessä. Lähes jokaisella merkittävää aorttastenoosia sairastavalla potilaalla on systolinen sivuääni ja "kissan kehräys" (helpompi kuulla seisten tai "oma"-asennossa).

Sympatektomia voi johtaa riittämättömään laskimopalukuun ja sen seurauksena ortostaattisiin verenkiertohäiriöihin. Sama ortostaattisen hypotension kehittymismekanismi esiintyy ganglionisalpaajien, joidenkin rauhoittavien lääkkeiden, masennuslääkkeiden ja antiadrenergisten lääkkeiden käytössä. Jotkut veren tilavuuden vähenemiseen liittyvät tilat (anemia, akuutti verenhukka, hypoproteinemia ja pieni plasman tilavuus, nestehukka) altistavat pyörtymiselle. Potilailla, joilla epäillään tai on veren tilavuuden vaje, epätavallinen takykardia sängyssä istuessa on erittäin diagnostinen arvo. Ortostaattisen hypotension ja pyörtymisen todennäköisyys verenhukan yhteydessä riippuu menetettyjen veren määrästä ja sen nopeudesta, potilaan pelosta ja sydän- ja verisuonijärjestelmän tilasta. Ammattimaisilla luovuttajilla, jotka eivät pelkää laskimopunktiota ja verenvuotoa, pyörtyminen kehittyy vain, jos 15–20 % tilavuudesta poistetaan 6–13 minuutin kuluessa. Paljon useammin pyörtyminen johtuu kivusta tai verenhukan pelosta. Harvinaisempi pyörtymisen syy on raskaana olevien naisten mekaaninen laskimopaluvirtauksen tukos, kun laajentunut kohtu voi puristaa alaonttolaskimoa potilaan makuuasennossa. Asennon korjaaminen yleensä poistaa oireen. Pyörtymistä on kuvattu bradykardian yhteydessä vagusrefleksin lisääntymisen vuoksi. Tässä tapauksessa sydänpysähdys ja tajunnan menetys tapahtuvat ilman sydänsairautta. Oletetaan, että tällaisen vegetatiivisen vasteen aiheuttavat ärsykkeet voivat tulla eri elimistä, joiden afferentti hermotus voi olla vagus-, kolmois-, kieli-nielun tai selkäydinhermo. Liioiteltujen vagusrefleksien aiheuttama pyörtyminen voi ilmetä silmämuniin kohdistuvan paineen, ruokatorven laajentumisen (esim. limsan nieleminen), laajentuneen peräsuolen tai laajentuneen emättimen yhteydessä. Viskeraalinen kipu on todennäköisesti yleinen tekijä. Atropiini on tehokas estämään liioiteltujen vagusrefleksien vaikutuksia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ortostaattisen hypotension hoito

Jos neurogeenistä pyörtymistä voidaan hoitaa onnistuneesti psykotrooppisilla, vegetotrooppisilla ja yleisillä tonic-lääkkeillä (rauhoittavat lääkkeet, masennuslääkkeet, antikolinergit, ergot-valmisteet, stimulantit, antihistamiinit jne.), idiopaattisen ortostaattisen hypotension hoito on aina melko vaikea tehtävä lääkärille.

Ortostaattisen hypotension hoidossa on kaksi periaatetta. Toinen on rajoittaa veren tilavuutta pystyasennossa, ja toinen on lisätä tätä tilavuutta täyttävän veren massaa. Yleensä käytetään monimutkaista hoitoa. Lääkkeet, jotka voivat lisätä sympaattisen hermoston endogeenista aktiivisuutta ja aiheuttaa vasokonstriktiota (alfa-adrenergiset agonistit), ovat aiheellisia. Niiden käyttöön liittyy kuitenkin valtimoverenpainetaudin ja muiden komplikaatioiden riski. Tällaisia lääkkeitä määrätään varoen (esimerkiksi efedriini), kun taas jotkut potilaat saavat helpotusta näiden lääkkeiden yhdistelmästä MAO-estäjien (esimerkiksi nialamidi normaaliannoksena) tai dihydroergotamiinin kanssa. Beetasalpaaja pindololi (visken) on aiheellista, jolla on hyödyllinen vaikutus sydänlihakseen. Myös obzidania käytetään (perifeerisen vasodilataation estämiseksi). Nerucalilla ja indometasiinilla on sama ominaisuus. Suolapitoinen ruokavalio on aiheellista. Suolaa pidättäviä lääkkeitä (synteettiset fluoratut kortikosteroidit), kofeiinia, johimbiiniä ja tyramiinijohdannaisia annetaan. Sydämentahdistimen asentamisesta on kuvattu positiivinen tulos, joka asettaa sykkeen 100 lyöntiin minuutissa. Myös alaraajojen, lantiovyön ja vatsan tiukkaa sidontaa sekä erityisiä puhallettavia pukuja käytetään. Uinnilla on hyvä vaikutus. On tarpeen suositella täyttä neljän aterian ruokavaliota. Joitakin ortostaattisen hypotension tyyppejä (esimerkiksi dopamiinimimeettien aiheuttamaa) voidaan ulkomailla estää onnistuneesti käyttämällä perifeeristä dopamiinireseptorin salpaajaa, domperidonia. On myös raportoitu mineralokortikoidien (DOXA), sympatomimeettien, L-dopan ja monoamiinioksidaasin estäjien yhdistelmän suotuisasta vaikutuksesta. Ortostaattista hypotensiota sairastavan potilaan on suositeltavaa nukkua pää hieman koholla (5-20 astetta), mikä auttaa vähentämään verenpainetta selinmakuulla sekä yöllistä diureesia. Koska neurologisten oireiden luotettavaa lisääntymistä Shy-Dragerin oireyhtymää sairastavilla potilailla tupakoinnin aikana on toistuvasti kuvattu, tällaisia potilaita tulisi kehottaa lopettamaan tupakointi.