Autonomisen hermoston tutkimus

Monissa tapauksissa potilaan valitusten ja anamneesin perusteellinen analyysi urogenitaalisen alueen ja peräsuolen toiminnasta, lisääntyneestä hikoilusta, pakottavista virtsaamistarveista, virtsankarkailusta ja erektiohäiriöistä (miehillä) riittää autonomisen hermoston toimintojen arvioimiseksi. Yksityiskohtaisempi autonomisen hermoston tutkimus on suositeltavaa potilailla, joilla on vastaavia vaivoja, sekä useissa polyneuropatioissa.

Verenpaine, syke

• Ortostaattinen testi on suunniteltu arvioimaan sympaattisen hermoston osallistumista toiminnan autonomiseen tukeen. Verenpaine ja syke (SY) mitataan potilaan makuuasennossa ja sitten seisoessa. Verenpaine ja syke mitataan uudelleen 3 minuuttia pystyasentoon asettumisen jälkeen. Normaalissa toiminnan autonomisessa tuessa syke (30 lyöntiä minuutissa) ja systolinen verenpaine (20 mmHg) nousevat välittömästi pystyasentoon siirtymisen jälkeen, kun taas diastolinen verenpaine muuttuu vain vähän. Seisoma-asennossa syke voi nousta 40 lyönnillä minuutissa ja systolinen verenpaine voi laskea 15 mmHg lähtötasoa alhaisemmalle tasolle tai pysyä muuttumattomana; diastolinen verenpaine ei muutu tai nousee hieman lähtötasoon verrattuna. Riittämätön autonominen tuki diagnosoidaan, jos ortostaattinen testi osoittaa systolisen verenpaineen laskua 10 mmHg tai enemmän heti pystyasentoon siirtymisen jälkeen tai 15 mmHg tai enemmän seisoma-asennossa. Tässä tapauksessa on oletettava sympaattisen hermoston vajaatoimintaa ja ortostaattisen valtimon hypotension todennäköisyyttä. Liiallinen autonomisen hermoston tuki diagnosoidaan, jos systolinen verenpaine nousee heti pystyasentoon siirtymisen jälkeen yli 20 mmHg; tai jos syke nousee yli 30 lyöntiä minuutissa; tai jos diastolisessa verenpaineessa havaitaan vain yksittäistä nousua.

• Nyrkin puristustestiä käytetään myös aktiivisuuden vegetatiivisen tuen arviointiin. Potilas puristaa nyrkkiä 3 minuutin ajan voimalla, joka on 30 % suurimmasta mahdollisesta voimasta (dynamometrillä määritettynä). Normaalisti diastolinen valtimopaine nousee 15 mmHg tai enemmän. Vegetatiivisen vajaatoiminnan yhteydessä tällaista nousua ei tapahdu.
• Syvähengitystestissä arvioidaan parasympaattista hermostoa. Potilasta pyydetään hengittämään syvään ja harvoin (6 hengitystä minuutissa). Syvä, harvinainen hengitys hidastaa terveellä henkilöllä pulssia vähintään 15 kertaa minuutissa. Alle 10 hengen hidastuminen minuutissa osoittaa vagushermon toiminnan heikkenemistä.
• Silmänpainetesti (Dagnini-Ashner) mahdollistaa parasympaattisen hermoston reaktiivisuuden arvioinnin. Paina selällään makaavan potilaan silmämunia sormenpäillä, kunnes hän tuntee lievää kipua. Jatka vaikutusta 6–10 sekuntia. Normaalisti testin loppuun mennessä potilaan pulssi hidastuu 6–12 kertaa minuutissa. Voimakkaampi hidastuminen (vagaalinen reaktio) viittaa lisääntyneeseen vegetatiiviseen reaktiivisuuteen, lievempi hidastuminen - vähentyneeseen vegetatiiviseen reaktiivisuuteen. Reaktion puuttuminen tai paradoksaalinen pulssin nousu (perverssi vegetatiivinen reaktiivisuus) viittaa sympaattisen hermoston sävyn vallitsevuuteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hikoilu

Hikoilun arvioimiseksi tunnustele ihoa. Epävarmoissa tapauksissa voit käyttää jodi-tärkkelystestiä. Potilaan iho voidellaan jodiliuoksella, joka on valmistettu etyylialkoholin ja risiiniöljyn seoksesta (jodi - 1,5; risiiniöljy - 10; etyylialkoholi - 90). Muutaman minuutin kuluttua kuivaamisesta iholle sirotellaan tasaisesti tärkkelysjauhetta. Sitten potilas hikoillaan keinotekoisesti (1 asetyylisalisyylihappoa suun kautta ja lasillinen kuumaa teetä). Paikoissa, joista hikeä erittyy, tärkkelys reagoi jodin kanssa ja iho värjäytyy voimakkaasti tumman violetiksi. Alueet, joissa hikoilua ei esiinny, pysyvät värjäämättöminä.

Virtsaaminen

Jos potilas valittaa virtsaamistarvetta, ensin tunnustellaan hänen vatsaansa. Joissakin tapauksissa tämä mahdollistaa laajentuneen, ylitäytetyn rakon havaitsemisen. Virtsaamishäiriöiden luonne selvitetään yleensä instrumentaalisen urodynaamisen tutkimuksen (kystomanometria, uroflowmetria ) tulosten perusteella.

Etulohkon vaurio, erityisesti kahdenvälinen, johtaa selkärangan virtsaamiskeskukseen kohdistuvien laskevien estävien vaikutusten vähenemiseen, mikä ilmenee pakottavina virtsaamistarveina ja virtsankarkailuna (sentraalinen estoton virtsarakko). Virtsarakon herkkyys ja täyttymisen tunne säilyvät, eikä virtsarakon sulkijalihasten toiminta heikkene, koska sen selkärangan hermotus on ehjä. Keskushermostollinen estoton virtsarakko on tyypillistä iäkkäille ihmisille ja sitä esiintyy myös diffuusissa aivovaurioissa. Kognitiiviset häiriöt myötävaikuttavat virtsaamishäiriöihin.

Akuutti selkäydinvamma sakraalisegmenttien yläpuolella (selkäydinvamma) aiheuttaa selkäydinshokin, jossa rakon tyhjentäjälihaksen toiminta estyy ja rakko täyttyy liikaa. Voi esiintyä "ylivirtausinkontinenssia". Sitten, kun jalkoihin kehittyy spastisuutta, myös rakon tyhjentäjälihaksesta tulee "spastinen" (hyperaktiivinen) suprasegmentaalisen estokontrollin menetyksen ja ehjien sakraalisegmenttien ja niiden paikallisten refleksikaarien vapautumisen vuoksi. Muodostuu suprasakraalinen rakko eli automaattinen refleksirakko, joka ei ole tahdonalaisen kontrollin alainen, toimii automaattisesti (rakon tyhjentäjälihas supistuu refleksinomaisesti täyttymisen seurauksena) ja ilmenee imperatiivisena virtsankarkailuna. Rakon kylläisyyden tunne ja sen herkkyys virtsaamisen aikana heikkenevät tai katoavat, koska selkäytimen nousevat tuntoradat keskeytyvät.

Sakraalisegmenttien (S2 S3 ₎ parasympaattisten hermosolujen tai niiden aksonien vaurioituminen (trauma, radikulomyeloiskemia, meningomyeloseele) johtaa virtsarakon atonian kehittymiseen, mutta virtsarakon herkkyys voi säilyä (infrasakraalinen virtsarakko, motorinen halvaantunut virtsarakko). Virtsaretentiota esiintyy, rakko pursuaa virtsaa yli. Tässä tapauksessa on mahdollista "ylivuodon aiheuttama inkontinenssi" eli paradoksaalinen virtsankarkailu (ischuria paradoxa): on merkkejä sekä virtsaretentiosta (rakko pursuaa jatkuvasti eikä tyhjene itsestään) että inkontinenssista (virtsa virtaa jatkuvasti pisara pisaralta ulkoisen sulkijalihaksen mekaanisen ylivenytyksen vuoksi). Jatkuva merkittävä jäännösvirtsamäärä virtsarakossa on yhteydessä suureen virtsatieinfektion riskiin.

Virtsarakkoa hermottavien ääreishermojen tai takapikajuurien vaurio johtaa sen deafferentaatioon. Se menettää herkkyyden ja muuttuu atoniseksi (perifeerinen ekstramedullaarinen virtsarakko, sensorinen halvaantunut virtsarakko). Tämä virtsarakon muoto on tyypillinen diabeettiselle autonomiselle polyneuropatialle, tabes dorsalis. Virtsarakon täyttymisen tunne menetetään ja tyhjennysrefleksi katoaa, minkä seurauksena virtsarakko pursuaa yli. Esiintyy ylivuotoinkontinenssia. Jäännösvirtsan jatkuva esiintyminen virtsarakossa liittyy suureen virtsatieinfektion riskiin.

"Autonominen" rakko on täysin vailla hermotusta (virtsarakon sisäisen ganglion toissijainen vaurio virtsarakon seinämien pitkäaikaisen venytyksen aikana). Tässä tapauksessa virtsarakon sisäinen refleksi kytkeytyy pois päältä, ja se sulkeutuu virtsarakon seinämän tasolla ja toimii perustana monimutkaisempien refleksien herätteelle. Tällaisissa tapauksissa virtsarakosta ei saada sensorista tietoa, eikä virtsarakon seinämä havaitse efferenttejä impulsseja, mikä ilmenee virtsarakon atoniana ja virtsaumpana.

Meningeaalinen oireyhtymä

Aivokalvon oireet ilmenevät aivokalvojen tulehduksessa ( meningiitti ), verenvuotoärsykkeessä ( subaraknoidaalinen verenvuoto ) ja harvemmin eksogeenisen tai endogeenisen myrkytyksen ja kohonneen kallonsisäisen paineen yhteydessä (aivokasvainten yhteydessä). Informatiivisimpia aivokalvon oireita ovat takaraivon lihasten jäykkyys, Kernigin oire ja Brudzinskyn oireet. Kaikki aivokalvon oireet tutkitaan potilaan selällään makaavalla asennossa.

• Niskakyhmylihasten jäykkyyden havaitsemiseksi lääkäri asettaa potilaan pään takaraivon kädelleen ja odottaa, kunnes niskalihakset rentoutuvat. Sitten hän taivuttaa varovasti potilaan kaulaa tuoden leuan lähemmäs rintakehää. Normaalisti niskan passiivisessa koukistuksessa leuka koskettaa rintakehää; aivokalvojen ärsytyksessä niskalihakset jännittyvät eikä leuka ulotu rintakehään. On muistettava, että kaularangan liikeradan rajoittuminen voi johtua kaulanikamien fasettinivelten nivelrikosta (spondyloartroosi). Spondyloartroosissa kaulan koukistus ei kuitenkaan ole niin merkittävästi heikentynyt ja samalla kaulan sivuttaiskierto on merkittävästi rajoittunut, mikä ei ole tyypillistä aivokalvojen ärsytysoireyhtymälle. Parkinsonin taudissa on myös mahdollista voimakasta niskalihasten jäykkyyttä, mutta jos jatkat varovasti pään takaosaan painamista, niska voi taivuttua täyteen laajuuteensa, vaikka potilas saattaa kokea lievää epämukavuutta.
• Kernigin oire: potilaan jalka on taivutettu suorassa kulmassa lonkka- ja polvinivelistä ja sitten suoristettu polvinivelestä. Kun aivokalvot ovat ärtyneet, alaraajan koukistajalihaksissa tuntuu jännitystä, mikä tekee jalan suoristamisen mahdottomaksi.
• Brudzinskin oireet: yritettäessä kallistaa potilaan päätä passiivisesti rintakehää kohti, lonkka- ja polvinivelissä tapahtuu fleksiota (ylempi Brudzinskin oire); samanlainen alaraajojen liike johtuu myös häpyluun symphyysiin kohdistuvasta paineesta (keskimmäinen Brudzinskin oire); samanlainen fleksioliike tapahtuu vastakkaisessa alaraajassa Kernigin testiä suoritettaessa (alempi Brudzinskin oire).