Nivelrikon tärkeimmät oireet

Useimmissa tapauksissa potilas ei pysty tarkasti määrittämään aikaa ja syytä, jolloin nivelrikon ensimmäiset oireet ilmenevät. Melko pitkään tauti on oireeton, jopa patohistologisista muutoksista ja röntgenkuvista huolimatta.

Yleisin varhainen merkki sairaudesta on epämääräinen, ajoittainen nivelkipu, joka yleensä ilmenee nivelen rasituksen aikana tai välittömästi sen jälkeen. Nivelrikolle on ominaista myös aamujäykkyys, joka kestää enintään 30 minuuttia. Joskus niveltä ympäröivissä kudoksissa (pääasiassa lihaksissa) esiintyy lievää arkuutta. Vähitellen ja yleensä huomaamatta nivelen liikelaajuus pienenee. Potilas voi esimerkiksi valittaa, että viime aikoina (vuoden/useiden vuosien aikana) hänen on ollut yhä vaikeampaa kumartua pukemaan sukkia lonkkanivelen jäykkyyden tunteen vuoksi.

Harvinaisissa tapauksissa nivelrikon ensimmäiset oireet kehittyvät nopeasti (päivien tai viikkojen kuluessa) vamman jälkeen. Tässä tapauksessa vamma toimii todennäköisesti "laukaisijana" nivelen pitkään oireettomien muutosten kliiniselle ilmentymälle.

Nivelrikon tärkeimmät oireet ja löydökset (Dieppe PA:n mukaan, 1995, muutoksineen)

Oireet

• Kivun "mekaaninen" luonne (esiintyy/voimistuu nivelen kuormituksen myötä illalla; häviää levossa yöllä)
• Aamujäykkyys (< 30 min)
• Liikealueen rajoitus
• Heikentynyt toimintakyky (vaikeudet sukkien pukemisessa jne.)

Kyltit

• Kivuliaat kohdat nivelraon reunalla (kipu nivelkudoksia tunnusteltaessa)
• Tiheiden paksuuntumien esiintyminen nivelraon reunaa pitkin
• Karkeaa krapitaatiota (naksumista tai jumissa)
• Kohtalaiset tulehduksen merkit ("kylmä effuusio")
• Rajoitetut, kivuliaat liikkeet
• Nivelen "kireyden" tunne
• Epävakaus (merkkejä vakavasta luu-/nivelvauriosta)

Tekijät, jotka voivat vaikuttaa nivelrikon lopputulokseen

• Ikä alkaessa, etninen tausta ja sukupuoli
• Lihavuus ja muut nivelrikkoon liittyvät tekijät
• Asiaankuuluvien nivelten liikakäyttö
• Nivelten ympärillä olevien lihasten ja hermotuksen kehitysaste
• Nivelten vakaus
• Luun ja nivelkudoksen reaktio
• Kiteiden laskeutuminen
• Psykologiset ja sosiaaliset tekijät
• Lääke- ja muu hoito

Nivelrikko on sairaus, jolla ei ole systeemisiä oireita, joten komplikaatiot liittyvät aina sairauteen liittyvään/siveliin. Paikallisiin komplikaatioihin kuuluvat sekundaaristen nivelen ympärillä olevien oireyhtymien (bursiitti, tendovaginiitti jne.) kehittyminen sekä tunnelioireyhtymät, jotka johtuvat suurten osteofyyttien muodostumisesta tai nivelten muodonmuutoksesta. Vaurioituneiden nivelten vakavat muodonmuutokset voivat aiheuttaa sekundaarisia murtumia ja aseptista luunekroosia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kipu

Nivelrikon tärkein oire on epäilemättä kipu. Vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet eroja nivelrikon ja nivelreuman kivun määrällisissä ja laadullisissa ominaisuuksissa. Nivelrikolle on ominaista "mekaaninen" kipu, eli se syntyy/lisääntyy niveleen kohdistuvan rasituksen aikana ja häviää levossa. Kipu ilmenee yleensä jonkin ajan (minuutteja/tunteja) kuluttua niveleen kohdistuvan rasituksen alkamisesta (harvemmin - heti rasituksen jälkeen) ja voi jatkua useita tunteja sen loppumisen jälkeen. Kipuoireyhtymän luonne on yksi nivelrikon tärkeimmistä erotusdiagnostisista merkeistä: nivelten tulehdusprosesseissa (niveltulehdus, mukaan lukien nivelreuma) kipu on degeneratiivisista prosesseista poiketen "tulehduksellinen" (syntyy/lisääntyy levossa ja yöllä, häviää nivelliikkeiden myötä). Nivelrikon sairastavat potilaat valittavat harvoin kipua levossa ja yöllä, mutta samaan aikaan heitä vaivaa yleensä myös nivelkipu fyysisen rasituksen aikana eli "mekaaninen kipu".

Manifestiivisessa nivelrikossa kipu ei ole yhtä voimakasta kuin niveltulehduksessa, se on paikallisempaa, vaikkakin taudin edetessä siitä tulee pitkäaikaista. Tietyssä määrin taudin vakavuus kokonaisuudessaan voidaan määrittää kivun luonteen ja sen pysyvyyden perusteella nivelrikossa. Esimerkiksi aluksi tietyn nivelen kipu liittyy liikkeeseen ja häviää, kun se loppuu. Myöhemmin nivelen (nivelten) kipu vaivaa levossa ja voimistuu kuormituksen myötä. Lopulta kipu vaivaa potilasta yöllä. Ja vaikka kliinisesti nivelkipu havaitaan yksiselitteisesti, todellisuudessa nivelrikon kivun mekanismit eivät liity pelkästään nivelkalvon tulehdukseen, kuten niveltulehduksessa. Synoviitissa kipua esiintyy sängystä noustessa, jolloin vaurioituneessa nivelessä on jäykkyyden ("geelin") tunne, ja myöhemmin kipu voimistuu kuormituksen myötä. Kipu tietyissä nivelen liikkeissä voi johtua niveltä ympäröivien kudosten osallisuudesta, ja luukalvon irtoamisen aiheuttama kipu osteofyyttien kehittymisen vuoksi on luonteeltaan paikallista ja voimistuu nivelen tunnustelun myötä. Lisäksi nivelrikon yhteydessä kipu voi johtua lihaspatologiasta, lisääntyä ahdistuksen ja masennuksen lisääntyessä sekä heikentyneen motorisen aktiivisuuden vuoksi jne.

Epidemiologisissa ja kliinisissä tutkimuksissa on havaittu merkittäviä eroja kivun voimakkuudessa eri nivelrikkopotilasryhmien välillä.

Vaurioituneiden nivelten röntgenkuvissa havaittujen muutosten vakavuus liittyy nivelrikon kliinisen ilmentymisen todennäköisyyden lisääntymiseen. Samalla tämän tutkimuksen tekijät huomauttavat, että jopa merkittävästi havaitut muutokset röntgenkuvissa voivat olla oireettomia. J. Cashnaghan (1991) osoittaa, että nivelrikosta kärsivillä naisilla on voimakkaampi kipuoireyhtymä kuin miehillä. MN Summersin ym. (1988) tutkimuksen tulokset osoittavat suoran korrelaation kivun ja ahdistuksen/masennuksen välillä nivelrikon sairastavilla potilailla.

Nivelrikkopotilaiden kipuominaisuuksien tutkimista on tutkittu useissa tutkimuksissa. FA Hart (1974) kuvasi kuusi erilaista kipuaistimusta nivelrikossa. Yksityiskohtaisen tutkimuksen tulokset 500:lla ääreisnivelten nivelrikkoa sairastavalla potilaalla vahvistivat nämä tiedot. Yleisin variantti oli siis kipu nivelten liikkeiden tai raajan painon kantamisen aikana (käyttökipu). Tällainen kipu ilmeni kirjoittajien mukaan yleensä muutaman sekunnin/minuutin kuluessa staattisen tai dynaamisen kuormituksen alkamisesta ja saattoi kestää useita tunteja kuormituksen lopettamisen jälkeen. Jotkut potilaat valittivat epäsäännöllistä, terävää kipua, joka osui täsmälleen samaan aikaan tiettyjen nivelten liikkeiden tai kuormituksen kanssa; toiset taas jatkuvaa kipua, jonka sijainnin tarkka määrittäminen oli vaikeaa. Vaikka lähes kaikki ilmeistä nivelrikkoa sairastavat potilaat valittivat nivelten liikkeiden tai raajan painon kantamisen yhteydessä esiintyvää kipua, vain puolet heistä ilmoitti kipua levossa ja noin 30 % yöllä. Vain pienellä osalla potilaista kivun voimakkuus sairastuneissa nivelissä vaikeutti päivittäisiä toimintoja tai aiheutti unettomuutta. Näissä tapauksissa nivelten röntgenkuvissa näkyi yleensä merkittäviä ja nopeasti eteneviä muutoksia, jotka usein vaikuttivat subkondraaliseen luuhun.

Nivelrikon nivelkipuun liittyy usein kivun tunne nivelaluetta tunnusteltaessa. Potilas voi ilmoittaa useista kipupisteistä, jotka sijaitsevat nivelraossa ja viereisten luustolihasten alueella.

Nivelrikon kipuoireyhtymän taustalla olevasta mekanismista keskustellaan edelleen. Nivelrikon kipuun vaikuttavat tekijät voidaan jakaa paikallisiin, systeemisiin ja keskushermostotekijöihin.

Nivelpintojen ääriviivojen muutokset, osteofytoosi ja muut paikalliset mekaaniset tekijät voivat aiheuttaa nivelsiteiden, nivelkapselin ja muiden hermotettujen rakenteiden epänormaalia kuormitusta. Tällainen mekanismi voi olla tärkeässä roolissa niveltä ympäröivän kivun ja akuutin nivelkivun kehittymisessä liikkeen aikana.

Nivelrikon aiheuttaman kivun voimakkuuteen vaikuttavat tekijät ja sen esiintymisen mahdolliset syyt (Dieppe PA:n mukaan, 1995)

Nivelrikon kivun voimakkuuteen vaikuttavat tekijät	Mahdollisia nivelrikkokivun syitä
Radiografinen vaihe Pop (naiset kokevat enemmän kipua kuin miehet) Ikä (kipu on vähäisempää nuorilla ja vanhoilla ihmisillä) Lokalisointi (kipu on vähemmän ilmeistä käsien nivelten nivelrikossa, voimakkaampaa koksartroosissa) Psykologiset tekijät (ahdistus, masennus)	Lisääntynyt luunsisäinen paine Niveltulehdus Muutokset nivelkudoksissa (kapselin, nivelsiteiden, jänteiden jne. venyminen) Luukalvon paksuuntuminen Muutokset nivelten ympärillä olevissa lihaksissa Fibromyalgia Keskushermoston muutokset

Tiedetään, että nivelrikossa subkondraaliluun sisäinen paine kasvaa laskimoiden ulosvirtauksen vaikeutumisen vuoksi. Luun sisäisen paineen lasku vähentää nivelrikossa esiintyvää kipua. Oletetaan, että tämä mekanismi on vastuussa voimakkaasta kipuoireyhtymästä - pitkäaikaisesta, joka ilmenee yöllä levossa. Ehkä yksi nivelrikon kivun lähteistä on luukalvo, joka paksuuntuu osteofyyttien ja kondofyyttien esiintymisen seurauksena.

Nivelrikon yhteydessä, erityisesti sen myöhemmissä vaiheissa, esiintyy usein kohtalaista synoviittia, joka voi lisätä kipua. Tätä mekanismia tukee tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttama nivelrikon aiheuttaman kivun lievitys.

Tulehduksen aiheuttama kipu on pitkään ollut vakavan huomion kohteena, ja tällä hetkellä tulehdukseen liittyvän kivun mekanismeja tutkitaan aktiivisesti. On osoitettu, että kaikki perifeerinen kipu liittyy erikoistuneiden hermosolujen - nosireseptorien - herkkyyden lisääntymiseen, mikä luo kipuna tunnistettavan signaalin. Primaarisen nosireseptorin herkkyyden lisääntyminen vaurioituneessa ääreiskudoksessa johtaa selkäytimeen ja keskushermostoon signaalia lähettävien hermosolujen aktiivisuuden lisääntymiseen, mutta on korostettava, että tulehduspesäkkeessä voi syntyä spontaania sähköistä aktiivisuutta, joka aiheuttaa pysyvää kipuoireyhtymää. Tällaisia voimakkaita kipuherkkyyden indusoijia ovat tulehdusta edistävät komponentit: bradykiniinit, histamiini, neurokiniinit, komplementti, typpioksidi, joita yleensä löytyy tulehduspesäkkeestä. Viime vuosina on kiinnitetty yhä enemmän huomiota prostaglandiineihin, joiden kertyminen korreloi tulehduksen ja hyperalgesian voimakkuuden kanssa. Prostaglandiinit eivät kuitenkaan itsessään ole kivunvälittäjiä, vaan ne vain lisäävät nosireseptorien herkkyyttä erilaisille ärsykkeille. Ne näyttävät "käynnistävän" normaalit ("hiljaiset") nosireseptorit tilaan, jossa ne reagoivat helposti erilaisiin vaikutteisiin.

Biomekaniikan rikkominen vaurioituneessa nivelessä edistää toissijaisten periartikulaaristen oireyhtymien - bursiitin, jänentupentulehduksen jne. - kehittymistä. Anamneesin keräämisessä ja nivelrikkopotilaan tutkimisessa on tarpeen selvittää, mikä aiheuttaa kivun - suoraan nivelvaurion tai nivelpusseissa ja nivelkalvoissa paikallisen tulehduksen vuoksi.

Nivelrikkopotilaat valittavat usein niveltä ympäröivien lihasten kipua tunnusteltaessa. Oletetaan, että nivelen liikkeitä suorittavien lihasten heikkous voi olla yksi kivun syistä. Tätä tukee gonartroosipotilaiden kivun väheneminen, kun he tekevät reisilihaksen vahvistamiseen tähtäviä harjoituksia.

JH Kellgren (1939) huomautti kivun ja arkuuden "suuntumisesta" tunnusteltaessa sairastuneista nivelistä lihaksiin, jotka suorittavat liikkeitä nivelissä. Tämä ilmiö voi selittää kivun usein esiintymisen "lähellä" sairastunutta niveltä.

Nivelrikkopotilailla voi olla fibromyalgian merkkejä. Lisäksi MN Summers ym. (1988) korostavat keskushermoston neurogeenisten mekanismien merkitystä nivelrikon aiheuttaman kivun synnyssä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jäykkyys

Nivelten jäykkyyden tunne on yleinen potilaiden vaiva. Jäykkyydelle on yleensä ominaista ensimmäisten liikkeiden vaikeus, nivelen "jähmettyminen" lepotauon jälkeen ja liikeradan rajoittuminen kyseisessä nivelessä. Nivelrikon aiheuttama jäykkyys kestää yleensä useita minuutteja (harvoin jopa 30 minuuttia) ja esiintyy vain kyseisessä nivelessä.

Nivelrikon jäykkyyden syytä ei tiedetä. Lepotilan jälkeiset "jäätyneet" nivelet voidaan selittää yksinkertaisilla mekaanisilla syillä (nivelkapselin paksuuntuminen jne.). Joillakin nivelrikkopotilailla havaittu pitkäaikainen (jopa 30 minuuttia kestävä) aamujäykkyys voi johtua nivelkalvon tulehduksesta (samanlainen kuin nivelreuman aamujäykkyys).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liikealueen rajoitus

Liikkuvuusalueen rajoittuminen on yleinen nivelrikkoa sairastavien potilaiden vaiva. Siihen liittyy yleensä kipua nivelten liikkeiden aikana, ja kipu on voimakkaimmillaan liikerajoituksen huipulla. Kondrofytoosi ja osteofytoosi, nivelen uudelleenmuodostus ja nivelkapselin paksuuntuminen myötävaikuttavat nivelrikon vaurioituneen nivelen liikealueen rajoittumiseen. Jälkimmäinen voi myös selittää vaikeuden saada aikaan käytettävissä oleva liikealue vaurioituneessa nivelessä.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nivelten reunojen tiheä paksuuntuminen

Nivelreunojen tiheät paksuuntumat ovat usein helposti tunnusteltavissa ja voivat olla kivuliaita. Karkeiden krepitaatioiden ohella, joita tuntuu liikkeiden aikana vaurioituneissa nivelissä, nivelreunojen tiheät paksuuntumat ovat tärkeä erotusdiagnostinen merkki nivelrikossa. Krepitaatiot havaitaan vaurioituneen nivelen tunnustelun yhteydessä; nivelrikon myöhäisissä vaiheissa ne voidaan kuulla etäältä. Todennäköinen syy nivelrikossa esiintyviin krepitaatioihin, samoin kuin kaasukuplien muodostuminen nivelnesteeseen, jotka "puhkeavat" nivelen liikkeiden aikana, on vaurioituneen nivelen nivelpintojen karheus. On tarpeen erottaa krepitaatiot karkean rutistuksen tunteesta normaaleissa nivelissä liikkeiden aikana. Jälkimmäinen on yleensä aina kuultavissa etäältä ja on yksi tai useampi epäsäännöllinen yksittäinen ääni-ilmiö nivelen liikkeen aikana. Krepitaatiot tuntuvat (harvemmin ne voidaan kuulla) nivelissä aina ja koko nivelen liikkeen ajan.

Tiheiden ("luumaisten") paksuuntumien muodostuminen nivelraon reunalle on tyypillisempää käsien nivelrikolle: proksimaalisten interfalangeaalinivelten nodulaarisuutta kutsutaan Bouchardin solmukkeiksi ja distaalisia interfalangeaaliniveliä Heberdenin solmukkeiksi. Harvemmin tiheitä paksuuntumia esiintyy muiden nivelten, erityisesti polvien, nivelrakojen reunalla.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitaatiot

Krepitaatio on yksi nivelrikon tärkeimmistä erotusdiagnostisista merkeistä. Nivelrikon krepitaatio on erotettava terveen ihmisen nivelen rutistumisesta, joka voi johtua nivelnesteen kaasukuplien puhkeamisesta liikkeen aikana.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Niveltulehdus

Useimmiten nivelrikon yhteydessä esiintyvä synoviitti esiintyy polvinivelissä. Niveltulehduspotilailla kivun luonne muuttuu: joissakin tapauksissa se ilmenee heti jalan kuormituksen jälkeen ja normaalin (ei pitkän) kävelyn aikana. Tällainen "alkava" kipu ei katoa kokonaan levossa, ja joillakin potilailla se saa epämääräisen rytmin (potilas ei pysty selvästi määrittämään voimakkaimman kipunsa ajankohtaa). Gonartroosiin liittyvä niveltulehdus voi olla subkliininen, lievä, kohtalainen tai merkittävä; esiintyvyydeltään rajoittunut ja diffuusi; kulusta riippuen primaarinen, toistuva ja usein toistuva. Niveltulehduksen esiintyminen ja voimakkuus korreloivat gonartroosin röntgenkuvauksessa näkyvän vaiheen kanssa.

Harvemmin synoviitti esiintyy käsien proksimaalisissa ja distaalisissa interfalangeaalisissa nivelissä, joihin liittyy Heberdenin ja/tai Bouchardin solmuja (ilmenee nivelten kipuna, turvotuksena ja hyperemiana), mikä vaatii erotusdiagnoosin nivelreumaan.

Nivelten tuhoutumisen merkkejä

Nivelrikon myöhäisissä vaiheissa havaitaan merkkejä ruston, luun ja ympäröivien pehmytkudosten tuhoutumisesta: polvinivelten varus-epämuodostuma (johtuen nivelen mediaalisen sääriluun ja reisiluun osan vaurioista), nivelsidejärjestelmän heikkous, nivelten epävakaus (usein kehittyy distaalisissa interfalangeaalisissa nivelissä). Luukudosten tuhoutuminen lonkkanivelen nivelrikossa voi johtaa raajan lyhenemiseen.

Synoviitin kliiniset ilmentymät

Synoviitin oireet	Niveltulehdus
	Subkliininen	Heikko	Kohtalainen	Merkittävä
Kipu: voimakkuus ja esiintymisaika	Hyvin heikko Vain portaita alas mennessä	Vähäinen Vain pitkillä kävelyillä, katoaa levossa	Kohtalainen Kävellessä, levossa se ei katoa välittömästi	Vahva Kun nojaa jalkaan
Kohonnut ihon lämpötila nivelen päällä: voimakkuuden lokalisointi	Hyvin heikko Rajallisella alueella sisäpinnalla	Heikko Koko sisäpinnan yli	Huomattava Sisä- ja ulkopinnalla	Keskivaikea Koko nivel
Kipu: voimakkuus, lokalisaatio	-	Heikko Sisällä Pinnat	Huomattava Koko niveltilassa	Keskivaikea Koko nivelpinta
Turvotus: voimakkuuden lokalisaatio	-	Heikko Nivelen sisäpinnan alueella	Huomattava Sisäpinnalla ja polvilumpion alueella	Keskivaikea Koko nivel
Effuusio	-		Epäilty effuusio	Lievä nestekertymä

Nivelrikon kulku eri paikoissa vaihtelee. Yleisesti ottaen tauti etenee hitaasti. Useimmilla nivelrikon sairastavilla potilailla on pahenemisvaiheita (voivat kestää päiviä/kuukausia), jolloin kipu on erityisen voimakasta, sairastuneiden nivelten toiminta on merkittävästi heikentynyt ja nivelnestettä voi esiintyä, sekä suhteellisen remission jaksoja, jolloin kipua ei ole tai se on lievää, sairaat nivelet toimivat täysin tai niiden toiminta on hieman heikentynyt eikä nestettä ole. Joillakin nivelrikon sairastavilla potilailla ei välttämättä ole oireita kuukausiin tai jopa vuosiin.

Nivelrikon nopein eteneminen havaitaan käsien nivelissä, hitain polvinivelissä, lonkkanivelten vaurio on tässä välitilassa. "Nopea" eteneminen, eli kliinisten oireiden ja röntgenkuvien muutos lyhyessä ajassa, mitattuna kuukausissa, esiintyy vain pienellä osalla potilaista. Luukudosten tuhoutuminen on yleisempää iäkkäillä naisilla. Käsien ja lonkkanivelten nivelrikossa on kuvattu paitsi kliinisten oireiden myös röntgenkuvien regressioilmiötä. Nivelten anatomian muutosten röntgenkuvissa näkyvät merkit eivät aina korreloi nivelrikon kliinisten oireiden muutosten ja potilaiden toimintakyvyn heikkenemisen kanssa.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Eri lokalisaatioiden nivelrikon ominaisuudet

Primaarinen nivelrikko vaikuttaa useimmiten nivelryhmiin, jotka kantavat suurimman staattisen (polvi-, lonkkanivelet, selkärangan apofyysinivelet) ja dynaamisen (käsien proksimaaliset ja distaaliset interfalangeaaliset nivelet) kuormituksen. Nivelrikon oireet vaihtelevat merkittävästi leesion sijainnista riippuen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]