Akuutti hypoksiaeminen hengitysvajaus: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Akuutti hypokseeminen hengitysvajaus on vaikea valtimoiden hypoksemia, joka ei reagoi happihoitoon.

Sen aiheuttaa veren keuhkojen sisäinen oikovirtaus. Havaitaan hengenahdistusta ja takykardiaa. Diagnoosi tehdään valtimoveren kaasuanalyysin ja rintakehän röntgenkuvauksen tulosten perusteella. Näissä tapauksissa keinotekoinen ventilaatio on tehokkain hoitomuoto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen syyt

Yleisimmät syyt ovat keuhkopöhö, vaikea keuhkokuume ja ARDS. Keuhkopöhö syntyy, kun kapillaarien hydrostaattinen paine nousee (vasemman kammion vajaatoiminnassa tai hypervolemiassa) tai kapillaarien läpäisevyys kasvaa (akuutissa keuhkovauriossa). Keuhkovaurion mekanismi voi olla suora (keuhkokuume, happaman sisällön aspiraatio) tai epäsuora (sepsis, haimatulehdus, massiivinen verensiirto). Kaikissa akuuteissa keuhkovaurioissa alveolit täyttyvät proteiinia sisältävällä nesteellä, ja heikentynyt surfaktanttisynteesi johtaa alveolien romahtamiseen, keuhkojen ventiloitujen alueiden tilavuuden pienenemiseen ja lisääntyneeseen keuhkonsisäiseen shunttivirtaukseen.

Kalvon läpäisevän kaasunsiirron häiriintymisen seurauksena tällaisia alveoleja perfusoiva veri pysyy sekoittuneena laskimoverisuoneena riippumatta sisäänhengitetyn seoksen FiO2-arvosta. Tämä varmistaa hapettoman veren jatkuvan virtauksen keuhkolaskimoihin, mikä aiheuttaa valtimohypoksemiaa. Toisin kuin akuutti hypokseeminen hengitysvajaus, ventilaation ja perfuusion epäsuhdan (astma/keuhkoahtaumatauti) aiheuttama hypoksemia korjataan hyvin lisäämällä sisäänhengitetyn ilman happipitoisuutta.

Akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen syyt

Diffuusi keuhkovaurio

• Kardiogeeninen (hydrostaattinen tai korkeapaineinen) turvotus
• Vasemman kammion vajaatoiminta (sepelvaltimotaudin, kardiomyopatian, läppävaurion kanssa)
• Tilavuuskuormitus (etenkin samanaikaisen munuais- ja sydänsairauden yhteydessä)
• Turvotus, johon liittyy lisääntynyt kapillaarien läpäisevyys matalan verenpaineen taustalla (ARDS)

Yleisin

• Sepsis ja systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä
• Happaman mahalaukun sisällön imeminen
• Useita verensiirtoja hypovoleemisessa sokissa

Harvinaisempia syitä

• Hukkuminen
• Haimatulehdus
• Ilma- tai rasvaembolia
• Sydän-keuhko-shuntti
• Lääkereaktio tai yliannostus
• Leukoagglutinaatio
• Hengitysvamma
• Biologisesti aktiivisten aineiden infuusio (esim. interleukiini-2)
• Määrittämättömän tai sekamuotoisen etiologian turvotus
• Atelektaattisen keuhkon suoristamisen jälkeen
• Neurogeeninen, kohtauksen jälkeen
• Liittyy hoitoon, jonka tarkoituksena on rentouttaa kohdun lihaksia
• Korkea kerrostalo
• Alveolaarinen verenvuoto
• Sidekudossairaudet
• Trombosytopenia
• Luuytimensiirto
• Infektio immuunipuutoksessa
• Fokusaaliset keuhkovauriot
• Lobar-keuhkokuume
• Keuhkokontusio
• Keuhkoluopan atelektaasi
• ARDS - akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen oireet

Akuutti hypoksemia voi aiheuttaa hengenahdistusta, ahdistusta ja kiihtyneisyyttä. Tajunnan heikkenemistä, syanoosia, takykardiaa, takykardiaa ja lisääntynyttä hikoilua voi esiintyä. Sydämen rytmihäiriöt ja keskushermoston toiminnan häiriöt (kooma) ovat mahdollisia. Auskultaatiossa kuuluu diffuuseja rahinaa, erityisesti keuhkojen alaosissa. Vaikeassa kammiovajaatoiminnassa havaitaan kaulalaskimon laajenemista.

Yksi yksinkertaisimmista menetelmistä hypoksemian diagnosoimiseksi on pulssioksimetria. Potilaille, joilla on alhainen happisaturaatio, tehdään valtimoveren kaasutesti ja rintakehän röntgenkuvaus. Happi-insufflaatiota on annettava, kunnes testitulokset ovat saatavilla.

Jos lisähapella ei saavuteta yli 90 %:n saturaatiota, syynä voi olla oikealta vasemmalle suuntautuva sunttivirtaus. Jos rintakehän röntgenkuvassa kuitenkin näkyy keuhkoinfiltraattia, todennäköisin hypoksemian syy on alveolaarinen ödeema.

Kun akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen tosiasia on todettu, on tarpeen tunnistaa sen syyt, jotka voivat olla keuhkoperäisiä ja keuhkojen ulkopuolisia. Korkean verenpaineen taustalla olevalle keuhkoödeemalle on ominaista kolmannen sydänäänen läsnäolo, kaulalaskimoiden täyttyminen ja ääreisödeema, ja röntgenkuvauksessa - diffuusi keuhkokudoksen infiltraatio, kardiomegalia ja verisuonikimpun laajeneminen. ARDS:lle on ominaista diffuusi keuhkojen ääreisosien infiltraatio. Fokusinfiltraatit ovat tyypillisiä lobar-keuhkokuumeelle, atelektaasille ja keuhkovammoille. Diagnoosin selventämiseksi käytetään joskus sydämen kaikukuvausta tai keuhkovaltimon katetrointia.

Akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen hoito

Akuutin hypoksemisen hengitysvajauksen hoito aloitetaan puhaltamalla potilaaseen kasvomaskin kautta runsasvirtaista ilmaa, joka sisältää 70–100 % happea. Jos happisaturaatio ei nouse yli 90 %, harkitaan mekaanisen ventilaation tarvetta. Hoidon yksityiskohdat riippuvat kliinisestä tilanteesta.

Mekaaninen ventilaatio kardiogeenisessä keuhkopöhössä. Mekaanisella ventilaatiolla on positiivinen vaikutus vasemman kammion vajaatoimintaan useista syistä. Positiivinen sisäänhengityspaine vähentää esi- ja jälkikuormitusta ja vapauttaa hengityslihaksia kuormitukseen, mikä vähentää hengityksen energiankulutusta. Hengityskustannusten pienentyessä sydämen minuuttitilavuus siirtyy intensiivisesti työskentelevistä hengityslihaksista elintärkeisiin elimiin (aivot, suolisto, munuaiset). EPAP tai PEEP jakavat nestettä uudelleen keuhkoissa ja helpottavat kokoon painuneiden alveolien avautumista.

NIPPV mahdollistaa intubaation välttämisen joillakin potilailla, koska lääkehoito voi johtaa nopeaan paranemiseen. IPAP asetetaan yleensä 10–15 cm H2O:hon ja EPAP 5–8 cm H2O:hon, HO-taso on alhaisin, jolloin valtimon O2-saturaatio pysyy yli 90 %:ssa.

Useita ventilaatiotiloja voidaan käyttää. Yleisin ventilaatiotila akuuteissa tilanteissa on ilmastointi, jota seuraa tilavuuskontrolloitu ventilaatio. Alkuasetukset ovat: kertahengitystilavuus 6 ml/kg ihannepainoa (katso s. 453), hengitystiheys 25 hengitystä minuutissa, FiO2 = 1,0, PEEP 5–8 cm H2O. PEEP:iä voidaan sitten lisätä vähitellen 2,5 cm:llä, jolloin tilavuus vähenee vähitellen turvalliselle tasolle. Toinen ventilaatiotila voi olla PSV (samoilla PEEP-tasoilla). Alkupaineen tulisi olla riittävä varmistamaan hengityslihasten täydellinen poissulkeminen. Tämä vaatii yleensä 10–20 cm H2O:n tukipaineen halutun PEEP:n yläpuolella.

Mekaaninen ventilaatio ARDS:ssä. Lähes kaikki ARDS-potilaat tarvitsevat mekaanista ventilaatiota, joka hapetuksen parantamisen lisäksi vähentää hapentarvetta, koska se vähentää hengityslihasten työtä. Mekaanisen ventilaation tärkein edellytys tässä tilanteessa on painetasannen ylläpitäminen alle 30 cm H2O:ssa ja hengityksen tilavuuden ylläpitäminen 6 ml/kg arvioitua ruumiinpainoa kohden. Nämä olosuhteet auttavat minimoimaan keuhkokudoksen lisävaurioita alveolien ylivenytyksen vuoksi. Hapen myrkyllisen vaikutuksen välttämiseksi HO-tason tulisi olla alle 0,7.

Joillakin ARDS-potilailla voidaan käyttää NIPPV-hoitoa. Toisin kuin sydänpotilaat, tämä potilasryhmä vaatii kuitenkin usein korkeampaa EPAP-painetta (8–12 cm H2O) ja sisäänhengityspainetta (yli 18–20 cm H2O). Näiden parametrien varmistaminen johtaa potilaan epämukavuuteen, kyvyttömyyteen ylläpitää maskin tiiviyttä ja poistaa kaasuvuotoja. Nekroosia voi esiintyä, koska ihoon kohdistuu voimakas paine, ja hengitysseos pääsee väistämättä mahalaukkuun. Jos tila pahenee, nämä potilaat tarvitsevat intubaatiota ja siirron mekaaniseen ventilaatioon. Intubaation aikana voi esiintyä kriittistä hypoksemiaa. Siksi tämän hengitystuen menetelmän suorittaminen edellyttää huolellista potilasvalintaa, seurantaa ja jatkuvaa tarkkailua (ks. edellä).

Aikaiemmin CMV:tä käytettiin ARDS-potilailla ABG-arvojen normalisoimiseksi ottamatta huomioon mekaanisen keuhkojen laajenemisen negatiivista vaikutusta. Nyt on todistettu, että alveolien ylilaajentuminen johtaa keuhkovaurioon, ja tämä ongelma ilmenee usein aiemmin suositellulla 10–12 ml/kg:n kertahengitystilavuudella. Koska jotkut alveolit ovat täynnä nestettä eivätkä niitä ventiloida, jäljellä olevat vapaat hengitykseen osallistuvat alveolit ylilaajentuvat ja vaurioituvat, mikä johtaa keuhkovaurion lisääntymiseen. Kuolleisuuden väheneminen havaitaan pienemmällä kertahengitystilavuudella – noin 6 ml/kg ihanteellista painoa (katso alla oleva yhtälö). Kertahengitystilavuuden lasku johtaa tarpeeseen lisätä hengitystiheyttä, joskus jopa 35 kertaa minuutissa, hyperkapnian tasaamiseksi. Tämä tekniikka vähentää mekaaniseen ventilaatioon liittyvän keuhkovaurion todennäköisyyttä ja on potilaiden hyvin sietämä, vaikka se voi aiheuttaa hengitystieadoosia. Kohonneiden PCO2-pitoisuuksien sietokykyä kutsutaan permissiiviseksi hyperkapniaksi. Koska hyperkapnia voi aiheuttaa hengenahdistusta ja hengityskoneen synkronoimattomuuden, potilaille annetaan kipulääkkeitä (morfiinia) ja suuria annoksia rauhoittavia lääkkeitä (propofoli aloitetaan annoksella 5 mikrog/kg/min, ja annosta lisätään vähitellen, kunnes vaikutus saavutetaan tai annokseen 50 mikrog/kg/min; hypertriglyseridemian mahdollisuuden vuoksi triglyseriditasoja on seurattava 48 tunnin välein). Tämä ventilaatiomuoto vaatii usein lihasrelaksanttien käyttöä, jotka eivät lisää potilaiden mukavuutta ja voivat pitkäaikaisessa käytössä aiheuttaa myöhemmin lihasheikkoutta.

PEEP parantaa hapetusta lisäämällä ventiloidun keuhkon pinta-alaa, koska hengityksessä osallistuu enemmän alveolaarista tilavuutta, ja mahdollistaa HO2:n laskun. Jotkut tutkijat ovat valinneet PEEP:n O2-saturaation ja keuhkojen komplianssin perusteella, mutta tällä on etuja verrattuna O2-saturaatioon perustuvaan valintaan HO2-arvoilla, jotka ovat toksisia tasoja alhaisemmat. Yleisesti käytetään 8–15 cm H2O:n PEEP-tasoa, vaikka vakavissa tapauksissa se voi olla tarpeen nostaa yli 20 cm H2O:hon. Näissä tapauksissa tulisi keskittyä muihin tapoihin optimoida hapen toimitus ja kulutus.

Paras osoitin alveolaarisen ylivenytymisen varalta on tasannepaineen mittaus, joka tulisi suorittaa 4 tunnin välein tai jokaisen PEEP- ja kertahengitystilavuuden muutoksen jälkeen. Tavoitteena on alentaa tasannepaine alle 30 cm H2O:hon. Jos paine ylittää nämä arvot, kertahengitystilavuutta tulee pienentää 0,5–1,0 ml/kg vähintään 4 ml/kg:iin samalla, kun hengitystiheyttä lisätään minuutin hengitystilavuuden kompensoimiseksi ja seurataan hengitysaaltokäyrää täydellisen uloshengityksen varalta. Hengitystiheyttä voidaan nostaa 35 hengitykseen minuutissa, kunnes ilmaa jää keuhkoihin epätäydellisen uloshengityksen vuoksi. Jos tasannepaine on alle 25 cm H2O ja kertahengitystilavuus on alle 6 ml/kg, kertahengitystilavuutta voidaan nostaa 6 ml/kg:iin tai kunnes tasannepaine ylittää 25 cm H2O. Jotkut tutkijat ehdottavat, että painekontrolloitu ventilaatio suojaa keuhkoja paremmin, vaikka tälle näkemykselle ei ole vakuuttavaa näyttöä.

ARDS-potilaille suositellaan seuraavaa mekaanista ventilaatiotaktiikkaa: ilmastointi aloitetaan kertahengitystilavuudella 6 ml/kg ihanteellista ruumiinpainoa, hengitystiheydellä 25 hengitystä minuutissa, virtausnopeudella 60 l/min, FiO2:lla 1,0 ja PEEP:llä 15 cm H2O. Heti kun O2-saturaatio ylittää 90 %, FiO2:ta vähennetään myrkyttömälle tasolle (0,6). Sen jälkeen PEEP:iä vähennetään 2,5 cm H2O:lla, kunnes saavutetaan PEEP:n vähimmäistaso, joka mahdollistaa O2-saturaation ylläpitämisen 90 %:ssa FiO2:n ollessa 0,6. Hengitystiheys nostetaan 35 hengitykseen minuutissa, jotta pH saavutetaan yli 7,15.