Avoin murtuma

Jos luunmurtuman kohdalle on muodostunut avohaava, eli sen anatomisen eheyden rikkomus, kyseessä on avomurtuma, joka, kuten suljettu murtuma, luokitellaan vammaksi: ICD-10:n luokan XIX, koodin S00-S99 mukaan.

Haavan koko vaihtelee pienestä pistosta ihossa laajaan kaikkien ihokerrosten repeämään ja vaurioituneiden pehmytkudosten aukkoon, usein niiden erottuessa ja paljastuessa luunpalasia, jotka tulevat ulos avoimen haavan onteloon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt avoin murtuma

Avoimen murtuman syyt ovat jäännösenergian voimakas ulkoinen traumaattinen (muodonmuutos) vaikutus tuhoutumiseen iskun, putoamisen, törmäyksen, kiihtyneen puristuksen jne. aikana. Useimmat erityistilanteet, joissa kaikki nämä vaikutukset ilmenevät, ovat kaikkien tiedossa, eikä niitä tarvitse luetella: tämä on melko pitkä luettelo, joka sisältää kaikki onnettomuudet.

Riippumatta siitä, miten tämä tapaus tapahtui, luuston murtuman patogeneesi liittyy siihen, että tiettyyn luurakenteeseen murtumahetkellä kohdistuva ulkoisen vaikutuksen voima (ominaispinta-energia) ylittää huomattavasti luun biomekaanisen lujuuden rajan - sen kyvyn kestää iskuenergiaa (jonka luukudos absorboi aivan kuten mikä tahansa muu materiaali). Luun biomekaaninen vastus on luonteeltaan viskoelastista ja muuttuu lisäksi voimien kohdistamisnopeuden mukaan: suurilla mekaanisen vaikutuksen nopeuksilla luukudos pidättää enemmän energiaa, mikä johtaa sen kerroskiteisen rakenteen tuhoutumiseen.

Luunmurtumien syitä nähdään myös siinä, että luun rakenne on heterogeeninen poikittais- ja pituussuunnassa, minkä vuoksi luulla on erilaiset mekaaniset ominaisuudet kuormitettaessa eri akseleita pitkin. Ja useimmat murtumat ovat seurausta samanaikaisesta iskusta luuhun useissa suunnissa.

Venytys johtaa siis poikittaiseen murtumaan, jossa on dynaaminen puristus pitkittäisvaikutuksena - vinoon (diagonaaliseen) murtumaan. Esimerkiksi reisiluun avomurtuma tapahtuu yleensä taivutuksessa tapahtuvan muodonmuutoksen myötä, kun toisiaan kohti vaikuttavat puristus- ja vetovoimat yhdistyvät. Mutta koska luut ovat epäsymmetrisiä, puristus- ja vetojännityksiä ei voida tasapainottaa, ja luu murtuu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oireet avoin murtuma

Ensimmäiset merkit avoimesta murtumasta missä tahansa paikassa ovat terävä, voimakas kipu (kipushokin kehittymiseen asti), murtuneen raajan muodonmuutos ja verenvuoto verisuonten vaurioiden vuoksi.

Avoimen murtuman nopeasti ilmeneviä oireita missä tahansa paikassa ovat turvotus (myös lähellä oleva nivel turpoaa) ja hematoomien muodostuminen murtumakohtaan.

Alaraajojen (reisi, sääri, nilkka) tai lantion avomurtumassa henkilö lamaantuu ja tuntee raajan tunnottomuutta (hermovaurion vuoksi) ja yleistä heikkoutta. Iho kalpenee ja alkaa vilunväristyksiä. Traumatologien mukaan raajojen putkiluiden avomurtuman tyypillinen merkki on luunpalojen liikkuvuus ja murtumakohtaa tunnusteltaessa kuuluva raastava ääni.

Avoimeen kallonmurtumaan liittyy aivo-selkäydinnesteen vuoto lukinkalvon alapuolelta (korvien ja nenän kautta), tajunnan menetys ja verenvuoto luiden viereisen kovakalvon laskimoiden kerääjistä. Jos ohimoluu murtuu, korvasta alkaa vuotaa verta, ja kuulo lakkaa. Kallon niskakyhmyn, etmoidiluun ja kiilaluun avomurtumissa esiintyy verenvuotoa korvista ja nenästä sekä liquorrheaa (aivo-selkäydinnesteen vuotoa nenästä).

Alaleuan avomurtuman tyypillisiä oireita: kyvyttömyys sulkea suuta, verta tai hematoomaa suuontelossa, veristä sylkeä, alaleuan hampaat voivat olla rikkoutuneet. Katso myös - Alaleuan murtuma

Jos nenässä on avoin murtuma, voimakkaan kivun taustalla havaitaan nenäverenvuotoa (mahdollisesti limakalvojen erittymistä nenän käytävistä), hematoomia nenänvarren ja kiila-poskionteloiden alueella, nenän limakalvojen turvotusta ja hengityskyvyn menetystä nenän kautta.

Lomakkeet

Kaplan-Markovan avomurtumien luokittelu määrittää kudosvaurion asteen putkiluiden eheyden häiriintymisen tapauksissa ja tunnistaa luokat (A, B ja C) alakategorioilla (I, II, III, IV):

Luokka A – lievä paikallinen vamma: IA (haava alle 1,5 cm), IIA (haava 2–9 cm), IIIA (haava yli 10 cm);

Luokka B – keskivaikeat pehmytkudosten ruhjeelliset ja viilletyt haavat: IB (haava halkaisija enintään 1,5 cm), IIB (haava halkaisija 2–9 cm), IIIB (yli 10 cm);

Luokka B – vakavat murskautuneet ja ruhjoutuneet pehmytkudosvammat: IB (haava enintään 1,5 cm), IIB (2–9 cm), IIIB (yli 10 cm).

Luokat AIV, BIV ja BIV ovat avomurtumia, joissa on luun pirstoutumista, laajojen pehmytkudosalueiden tuhoutumista ja suurten verisuonten vaurioita.

Gustilo-Andersonin avomurtumien luokittelu määrittää myös raajan murtuman vakavuuden haavan koon, sen kontaminaatioasteen sekä pehmytkudosvaurion ja kontaminaatioasteen perusteella:

• Tyyppi I – yksinkertainen poikittainen tai vino lyhytmurtuma, haavan halkaisija <1 cm, käytännössä puhdas, pehmytkudosvauriot ovat minimaaliset (ei murskautumista);
• Tyyppi II – haavan koko 1–10 cm, kohtalaisen kontaminoitunut repeämähaava ilman merkittävää pehmytkudosten murskautumista;
• Tyyppi III – avoimet segmenttimurtumat, joissa on laaja >10 cm:n repeämähaava, pehmytkudosvauriot ja haavan kontaminaatioaste ovat merkittäviä, myös verisuonet ovat vaurioituneet;
  • tyyppi IIIA – murtumat, joissa on kontaminoitunut haava, pehmytkudosten laaja murskautuminen ja kohtalainen luukalvon paljastuminen;
  • Tyyppi IIIB – murtumat, joissa on erittäin kontaminoitunut haava, laaja pehmytkudosten murskautuminen ja merkittävä luukalvon paljastuminen; raajan säilyttämiseksi tarvitaan verisuonten korjausta.

Haavan koosta riippumatta tähän avomurtumien luokitteluun lasketaan automaattisesti avosegmenttinen murtuma siirtymällä, ampumahaavaan liittyvä avomurtuma, liikenneonnettomuuksissa syntyneet raajojen murtumat ja maataloustöissä maaperän saastuttamat vammat tyypin III muodossa. Tähän sisältyvät myös traumaattiset amputaatiot ja avomurtumat, jotka ovat tapahtuneet 8 tuntia ennen lääkärin hoitoon hakeutumista.

On pidettävä mielessä, että ihon ja pehmytkudosten vaurioituminen saman traumaattisen iskun seurauksena, joka johti luunmurtumaan, määritellään kliinisessä traumatologiassa primaariseksi avomurtumaksi. Ja kun luunpalaset vahingoittavat ihoa ja pehmytkudoksia, avomurtumaa kutsutaan yleensä sekundaariseksi, ja tällaisissa tapauksissa perforaation aiheuttama haava on pieni (vaikka tämä ei sulje pois sen infektiota).

Avoimen murtuman lokalisointi

Tuki- ja liikuntaelimistön trauma – raajojen avomurtuma – voi vaikuttaa alaraajojen pohjeluun, sääriluun ja reisiluun putkiluihin; yläraajojen olkaluuhun, kyynärluuhun tai värttinäluuhun.

Reisiluun avomurtuma - reisiluun proksimaalinen pää, reisiluun runko (diafyysi); suprakondylaariset ja suprakondylaariset murtumat; nilkan avomurtuma (nilkan nivelen luut).

Olkaluun avomurtuma on olkaluun varren murtuma tai olkaluun suprakondylaarinen murtuma.

Avoin kyynärvarren murtuma on kyynärluun tai olkranonin (luun pään) vamma; voi olla myös värttinäluun avomurtuma. Vakavissa vammoissa sekä kyynärluu että värttinäluu murtuvat kuitenkin samanaikaisesti.

Solisluun avomurtuma on hyvin harvinainen, ja useimmissa tapauksissa – kyljelleen tai ojennetuille käsivarsille kaatumisen vuoksi – solisluu murtuu diafyysin keskimmäisestä kolmanneksesta.

Avoin lantionmurtuma diagnosoidaan lantion renkaan luiden - häpyluun, suoliluun, iskiasluun, ristiluun - murtumissa, jos fragmentit lävistävät ihon.

Avoin kallonmurtuma on kallon holvin (neurokraniumin) luiden murtuma; useimmiten avomurtumia (luufragmentin painauma) esiintyy ohuemmissa ohimo- ja päälaenluissa, seulaluissa ja kallonpohjan lähellä olevan takaraivonauran alueella. Yleisimmät kallon kasvoluiden avomurtumat ovat leuan avomurtuma, silmäkuopan holvin murtuma ja nenän avomurtuma.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Mikä on avomurtuman vaara? Suurin vaara on, että tällaiseen vammaan liittyy verenvuotoa ja sisäisiä verenvuotoja, jotka johtavat merkittävään verenvuotoon. Myös tällaisissa monimutkaisissa murtumissa esiintyy traumaattista kipusokki ja infektio tunkeutuu haavaan. Infektio puolestaan on täynnä pehmytkudosnekroosia ja kaasukuoliota ja sepsistä.

Avoimen murtuman lokalisoinnilla voi olla tiettyjä seurauksia ja komplikaatioita.

Ensinnäkin komplikaatioihin kuuluu luunpalojen siirtyminen, joka diagnoosissa määritellään avomurtumaksi, johon liittyy siirtymä. Siirtyminen luun fysiologiseen asentoon nähden voi olla pitkittäistä, sivuttaissuuntaista, kulmassa, luunpalojen pyöriessä tai myös yhdistettyä. Palojen siirtymisen seurauksena lihakset, jänteet, verisuonet ja hermokuidut vaurioituvat tai repeävät. Lisäksi voi esiintyä avulsiota - murtuneen luun palasen (sirpaleen) irtoamista luukudoksen päämassasta.

Avointen murtumien yleisten kielteisten seurausten joukossa asiantuntijat huomauttavat keuhkojen tai aivojen verisuonten luumenin sulkeutumisen putkimaisten luiden luuytimestä peräisin olevien rasvahiukkasten vaikutuksesta, jotka ovat tulleet vereen (rasvaembolia), mikä johtaa kuolemaan.

Kallon luiden avoimiin murtumiin liittyy aivojen sisäinen hematooma ja aivoverenvuoto.

Perifeeristen hermojen vaurioiden seurauksena kehittyy eriasteisia neurologisia komplikaatioita. Esimerkiksi foramen magnum -alueen murtumissa vagus-, hypoglossaali- ja kieli-nieluhermojen johtuminen häiriintyy, mikä aiheuttaa puhe-, nielemis- ja hengitysvaikeuksia.

Reisiluun avomurtumassa reisiluun hermon repeämän vuoksi jalan ojennus estyy, ja sääriluun avomurtuman jälkeen jalkaa on usein mahdotonta suoristaa ja nojata kantapäähän kävellessä. Ja sädeluun avomurtuma voi aiheuttaa värttinähermon toimintahäiriöitä, ja silloin ilmenee ongelmia käden ja sormien ojennuksessa.

Avoimen nilkanmurtuman komplikaatioita voivat olla nilkan traumaperäinen, muodonmuutosluun nivelrikko, luutumisalueelle muodostuva valenivel ja jalan tavanomaisen sijoiltaanmenon kehittyminen. Avoin kyynärvarren murtuma voi johtaa sädeluun ja kyynärluun yhteenluolaantumiseen.

Avoin lantionmurtuma voi johtaa hematoomiin retroperitoneaalitilassa ja voi myös aiheuttaa komplikaatioita, kuten virtsarakon, virtsaputken tai peräsuolen repeämän; istuinluun kyhmyn murtuma voi johtaa murtuman puoleisen jalan lyhenemiseen ja sen liikkuvuuden merkittävään rajoittumiseen lonkkanivelessä.

Nenän avomurtuman tyypillisiä seurauksia ja komplikaatioita ovat esimerkiksi vino nenä tai nenän väliseinä, nenähengityksen heikkeneminen ja kolmoishermohermon tulehdus. Avoin murtuma, johon liittyy alaleuan luun siirtyminen, voi häiritä hammaskaarien sulkeutumista ja muuttaa purentaa.

Lisäksi kaikissa avomurtumissa, erityisesti niissä, joissa on siirtymä ja avulsio, on olemassa luukudoksen tulehduksen ja nekroosin – traumaperäisen osteomyeliitin – kehittymisen riski.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiikka avoin murtuma

Traumatologeille ja kirurgeille tällaiset vammat ovat ilmeisiä. Avoimen murtuman diagnoosi, joka alkaa tutkimuksella, kun uhri otetaan ensiapuun tai traumaosastolle, ei aiheuta vaikeuksia.

Kuitenkin vain instrumentaalinen diagnostiikka voi tarkasti määrittää luiden ja pehmytkudosten vaurioiden laajuuden sekä tunnistaa siirtymien ja fragmenttien läsnäolon - potilaan tutkiminen röntgensäteellä (kuva on otettava kahdessa projektiossa), tietokonetomografia ja kallon luunmurtumien tapauksessa MRI.

Katso - Traumaattisen aivovamman diagnosointi

[ 15 ], [ 16 ]

Hoito avoin murtuma

Avoimen murtuman loukkaantumispaikalla annettava ensiapu koostuu seuraavista:

• verenvuoto on tarpeen tyrehdyttää: vakavan valtimoverenvuodon sattuessa - asettamalla kiristysside murtumakohdan ja haavan yläpuolelle (ilmoittaen sen kiinnitysajankohdan), lievän verenvuodon sattuessa - paineside haava-alueelle;
• murtuman yläpuolella oleva haava tulee peittää steriilillä siteellä, mutta haavassa itsessään ei saa koskea mihinkään;
• Anna uhrille mitä tahansa kipulääkettä.

Avoimen murtuman ensiapua annetaan ambulanssin saapumiseen asti. Tänä aikana ei ole suositeltavaa siirtää lonkan, lantion tai kallon avomurtuman saanutta potilasta toiseen paikkaan, jotta luunpalaset eivät vahingoita laajempia pehmytkudosalueita.

Luunpalojen siirtymisen estämiseksi avomurtumissa tarvitaan asianmukaista kuljetusimmobilisaatiota. Esimerkiksi sädeluun murtuman yhteydessä käytetään lastaa, joka pitää paitsi kyynärvarren luut myös nivelet - kyynärpään ja ranteen - liikkumattomina. Sääriluun murtuman tapauksessa polvi- ja nilkkanivelet tulisi immobilisoida improvisoiduista materiaaleista valmistetulla lastalla.

Jos uhrilla on lantion luiden avomurtuma, hänet tulee asettaa siten, että vyötärön yläpuolella oleva kehonosa on hieman koholla, ja polvien alle (niin että ne ovat puoliksi koukussa) tarvitaan pieni kohotus, joka voidaan tehdä rullalle kääritystä vaatekappaleesta.

Alaleuan avoimen murtuman sattuessa kuljetuksen immobilisaatio saadaan sitomalla leuka pään yli ja uhri kuljetetaan makuuasennossa.

Vamman monimutkaisuuden vuoksi avomurtumien hoito suoritetaan kokonaisvaltaisesti.

Haavanhoito on välttämätöntä – katso lisätietoja – Avohaavojen hoito, kivunlievitys, tulehdusta estävä hoito, uudelleensijoittaminen – luunpalojen anatomisesti tarkka yhdistäminen (sovittaminen) – ja niiden kiinnittäminen kuhunkin tapaukseen sopivimmalla tavalla.

Tämä voi olla kipsi- tai muovilastaa - kun raajoissa on avomurtuma ilman siirtymää. Mutta siirtymän ja luunpalojen läsnä ollessa (erityisesti reisiluun tai sääriluun avoimen murtuman yhteydessä) ne turvautuvat luuston vetoon kuormituksen alaisena (veto), mikä varmistaa niiden vakaan asennon ja edistää siten murtuman normaalia paranemista.

Useimmissa tapauksissa kirurginen hoito on välttämätöntä haavan asianmukaiseksi hoitamiseksi ja murtuneiden luiden tarkimman mahdollisen kohdistuksen suorittamiseksi. Anatomisen uudelleensijoittamisen jälkeen tarvitaan fiksaatio, jota varten traumakirurgeilla on arsenaalissaan erityisiä tappeja, kiinnittimiä ja levyjä. Tunnetuin luunpalojen ulkoiseen fiksaatioon käytetty laite on Ilizarov-laite. Vaikka KDO:n – kompressio-distraktio-osteosynteesin (eli luunpalojen kirurgisen uudelleensijoittamisen kiinnitysrakenteilla) – edelläkävijä on Alankomaissa työskennellyt belgialainen kirurgi Albin Lambotte, joka käytti 1900-luvun alussa ensimmäistä kehittämäänsä metallista kompressio-distraktiolaitetta – yksinkertaista yksipuolista ulkoista fiksaattoria murtuneelle luulle.

Luun parantumisen jälkeen kiinnitysrakenteet poistetaan ja pehmytkudokset ommellaan. Avomurtumien kirurgiseen hoitoon kuuluu myös ääreishermojen vaurioiden poistaminen, joka voidaan suorittaa myöhemmin - kolmen kuukauden kuluessa vammasta (tiettyjen toimintahäiriöiden havaitsemisen jälkeen). Tällaisia leikkauksia suorittavat neurokirurgit.

Avomurtumien lääkehoito

Avointen murtumien lääkehoito suoritetaan käyttämällä antibakteerisia, kipulääkkeitä, tukkoisuutta vähentäviä, immunostimuloivia ja neuroprotektiivisia aineita.

Käyttämällä antibiootteja – Amoksiklavia, kefatsoliinia, keftriaksonia, metronidatsolia (Flagyl) jne. – lääkärit estävät tai vähentävät merkittävästi tulehduskomplikaatioita. Amoksiklavia annetaan laskimoon 1,2 g:n annoksella (alle 12-vuotiaille lapsille 0,03 g painokiloa kohden) enintään 8 tunnin välein. Yksi kefatsoliiniannos on 0,5–1 g (aikuisille), joka annetaan samalla tavalla. Kaikkien mainittujen lääkkeiden antibioottien sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, ripuli ja enterokoliitti; urtikaria; veren muutokset (anemia ja leukopenia); kohonneet maksaentsyymi- ja typpipitoisuudet virtsassa.

Kivun lievitykseen käytetään tulehduskipulääkkeitä (NSAID) injektiona tai suun kautta: indometasiinia, ketoprofeenia, ibuprofeenia jne. Indometasiinia voidaan siis antaa lihakseen kahden viikon ajan - kerran tai kaksi kertaa päivässä (60 mg), ja sitten voit siirtyä tablettien ottamiseen - 25 mg kahdesti päivässä, aina aterioiden jälkeen. NSAID-lääkkeiden sivuvaikutuksiin kuuluvat päänsärky, ruoansulatuskanavan oireet ja vatsakipu. Siksi nämä lääkkeet ovat vasta-aiheisia ruoansulatuskanavan haavaisten sairauksien sekä astman historian yhteydessä.

Turvotusta vastaan käytetään kapillaareja stabiloivia lääkkeitä, kuten metyylietyylipyridinolia tai L-lysiineiksinaattia. L-lysiiniä annetaan laskimoon kerran päivässä 5-10 ml (kahdesti päivässä avoimen aivovamman yhteydessä) 3-7 päivän ajan; lasten annos lasketaan painon perusteella. Tätä lääkettä ei käytetä munuaisten vajaatoiminnassa eikä samanaikaisesti kefalosporiiniantibioottien kanssa; harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä sivuvaikutuksia allergisen reaktion muodossa.

Lisäksi avomurtumien tapauksessa - kudosten aineenvaihdunnan ja vaurioituneiden kudosten uudistumisen stimuloimiseksi - pidetään suositeltavana käyttää immunomoduloivaa ainetta Timalin. Tämän lääkkeen lihaksensisäiset injektiot (kerta-annos 5-20 mg) tehdään kerran päivässä; hoitojakso kestää jopa viisi päivää.

Kalsiumglukonaatti ja kalsiumhydroksiapatiitti (Osteogenon) auttavat palauttamaan luukudosta ja sitomaan siihen kalsiumia. Murtumien jälkeen Osteogenonia suositellaan otettavaksi kaksi kertaa päivässä (1-2 tablettia) 2,5-3 kuukauden ajan. Tämä lääke on vasta-aiheinen munuaisongelmissa ja alle 18-vuotiaille potilaille.

Gliatilin-lääke (Cereton) on neuroprotektori ja sitä käytetään vaurioituneiden ääreishermojen regenerointiin, erityisesti avoimissa murtumissa ja muissa kraniocerebraalisissa vammoissa: yksi kapseli päivässä; vaikeissa tapauksissa lääkettä käytetään parenteraalisesti (IV-tippoina).

Kuntoutus avoimen murtuman jälkeen

Kuntoutusjakson kesto, joka alkaa lastan tai puristus-häiriölaitteen poistamisen jälkeen, sekä tulevan tilan ennuste riippuvat avoimen murtuman sijainnista ja sen monimutkaisuusasteesta.

Nykyaikainen kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuus, joka auttaa palauttamaan fysiologisia toimintoja vaurioituneille luustorakenteille, sisältää erilaisia fysioterapeuttisia toimenpiteitä, erityisiä terapeuttisia harjoituksia, hierontaa sekä mekanoterapiaa tai nivelten pitkittynyttä passiivista kehittämistä – jatkuvaa passiivista liikettä, CPM-terapiaa.

Tämä menetelmä, jonka konseptin loi kanadalainen ortopedikirurgi Robert B. Salter 1970-luvulla, on tarkoitettu nivelten kehittämiseen vammojen jälkeen erityisten laitteiden avulla. CPM-laitteet pakottavat nivelet taipumaan ennalta määrätyssä määrin ilman potilaan lihasvoiman osallistumista. Tässä tapauksessa nivelen taipumisaste kasvaa kuntoutuksen edetessä avoimen murtuman jälkeen ja liikelaajuus laajenee vähitellen.

Kuntoutuslääkärit neuvovat syömään oikein toipumisjakson aikana avoimen murtuman jälkeen, kuluttamaan riittävästi proteiinia, A-, C-, D- ja B-vitamiineja sekä kalsiumpitoisia maitotuotteita ja fosforia sisältäviä tuotteita (kasviöljyt, palkokasvit, kaura, mantelit, pähkinät).