Päänsärky - Mitä on tekeillä?

Päänsäryn patogeneesi

Päänsäryn lääkehoitovaihtoehdot ovat edelleen rajalliset, koska sen patogeneesiä ei tunneta kunnolla. Hypoteesien testaaminen on vaikeaa, koska päänsäryt ovat ohimeneviä ja potilaat kokevat usein voimakasta epämukavuutta ja oksentelua kohtausten aikana, mikä vaikeuttaa tutkimukseen osallistumista. Myös kokeellisen päänsärkymallin luominen eläimillä kohtaa useita vaikeuksia, jotka johtuvat päänsäryn taustalla olevien mekanismien rajallisesta tuntemuksesta ja siitä, että päänsäryt ovat usein vain osa oireyhtymää, jonka osat voivat kehittyä 24 tuntia ennen itse päänsäryn alkamista. Päänsäryn syyt ovat erittäin vaihtelevia. Joillakin potilailla neurokuvantaminen tai muut lisätutkimusmenetelmät voivat tunnistaa kivun lähteenä olevia rakenteellisia tai tulehduksellisia muutoksia. Toissijaisista päänsäryistä kärsivillä potilailla taustalla olevan sairauden hoito usein poistaa päänsäryn. Suurin osa potilaista kärsii kuitenkin ensisijaisista päänsäryn muodoista, kuten migreenistä tai jännityspäänsärystä, joissa fyysiset ja lisätutkimusmenetelmät eivät paljasta mitään poikkeavuuksia. Erilaisista ensisijaisista päänsäryn muodoista migreenin patogeneesiä on tutkittu aktiivisimmin. Perinteiset migreenin patogeneesin teoriat voidaan jakaa kahteen luokkaan.

Vasogeeninen teoria

1930-luvun lopulla tohtori Harold Wolff ja hänen kollegansa havaitsivat, että:

1. Migreenikohtauksen aikana monilla potilailla kallon ulkopuoliset suonet venyvät ja sykkivät, millä voi olla merkitystä päänsäryn patogeneesissä;
2. kallonsisäisten verisuonten stimulaatio hereillä olevalla potilaalla aiheuttaa ipsilateraalista päänsärkyä;
3. Vasokonstriktorit, kuten ergotalkaloidit, lopettavat päänsäryn, kun taas vasodilataattorit (kuten nitraatit) aiheuttavat kohtauksen.

Näiden havaintojen perusteella Wolff ehdotti, että kallonsisäisten verisuonten supistuminen voi olla vastuussa migreeniauran esiintymisestä ja että päänsärky johtuu kallonsisäisten verisuonten laajenemisesta ja venymisestä sekä perivaskulaaristen nosiseptiivisten päätteiden aktivoitumisesta.

Neurogeeninen teoria

Vaihtoehtoisen – neurogeenisen – teorian mukaan migreenin aiheuttaja on aivot, ja yksilöllinen herkkyys heijastaa tälle elimelle ominaista kynnystä. Tämän teorian kannattajat väittävät, että migreenikohtauksen aikana tapahtuvat verisuonimuutokset ovat seuraus, eivät migreenin syy. He kiinnittävät huomiota siihen, että migreenikohtauksiin liittyy usein useita neurologisia oireita, jotka ovat joko fokaalisia (aura) tai vegetatiivisia (prodromi), eikä niitä voida selittää minkään verisuonen altaan vasokonstriktiolla.

On mahdollista, ettei mikään näistä hypoteeseista yksinään pysty selittämään migreenin tai muiden primaarisen päänsäryn muotojen alkuperää. Päänsärky, mukaan lukien migreeni, johtuu todennäköisesti monien tekijöiden (mukaan lukien geneettisten ja hankittujen) vaikutuksesta, joista osa liittyy aivotoimintaan, toiset verisuoniin tai verenkierrossa oleviin biologisesti aktiivisiin aineisiin. Esimerkiksi tutkijat ovat raportoineet, että familiaalinen hemipleginen migreeni johtuu pistemutaatiosta kalsiumkanavan PQ alfa2-alayksikköä koodaavassa geenissä.

Päänsäryn morfologinen substraatti

Nykyaikaiset käsitykset päänsäryn alkuperästä ovat muodostuneet viimeisten 60 vuoden aikana. Aivokalvot, aivokalvon verisuonet ja aivojen verisuonet ovat tärkeimmät päänsärkyä aiheuttavat kallonsisäiset rakenteet. 1930-luvun lopulla ja 1940-luvulla tehdyt tutkimukset hereillä olevilla potilailla, joille tehtiin kraniotomia, osoittivat, että aivokalvojen verisuonten sähköinen ja mekaaninen stimulaatio aiheuttaa voimakasta, viiltävää, yksipuolista päänsärkyä. Samanlainen aivojen parenkyymin stimulaatio ei aiheuttanut kipua. Kolmoishermon (V-kraniaalihermo) pienet pseudounipolaariset haarat ja aivokalvoja ja aivokalvon verisuonia hermottavat ylemmät kaulahermosegmentit ovat tärkein somatosensorisen afferentaation lähde, joka aiheuttaa kipuaistin päässä. Kun nämä myeliinittomat C-säikeet aktivoituvat, nosiseptiivinen informaatio perivaskulaarisista päätteistä kulkee kolmoishermoganglion läpi ja synapsoituu toisen asteen neuroneihin kolmoishermotumakkeen kaudaalisen ytimen pinnallisessa levyssä ytimessä. Nämä pääasiassa afferenttiset neuronit sisältävät ainetta P, kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä (CGRP), neurokiniini A:ta ja muita välittäjäaineita aksoniensa keski- ja perifeerisessä (eli vaippa-) osuudessa.

Kaudaalinen kolmoishermotumake vastaanottaa tietoa myös rostraalisemmista kolmoishermotumakkeista, periakeduktaalisesta harmaasta hermosta, magnus raphe -tumakkeesta ja laskevista aivokuoren estojärjestelmistä, ja se on keskeinen lenkki päänsäryn säätelyssä. Keskushermoprojektioiden roolista nosiseptiivisen tiedon välittymisessä tiedetään vähän. Uskotaan kuitenkin, että kaudaalisen kolmoishermotumakkeen toisen asteen neuronit välittävät nosiseptiivistä tietoa muihin aivorungon ja aivokuoren alaisiin rakenteisiin, mukaan lukien trogeminaalikompleksin rostraalisemmat osat, aivorungon retikulaarinen muodostelma, parabrakiaaliset tumakkeet ja pikkuaivot. Rostraalisista tumakkeista nosiseptiivinen tieto välittyy limbisille alueille, jotka välittävät emotionaalisia ja autonomisia reaktioita kipuun. Projektioita lähetetään myös kaudaalisesta kolmoishermotumakkeesta ventrobasaaliseen, posterioriseen ja mediaaliseen talamukseen. Ventrobasaalisesta talamuksesta neuronit lähettävät aksonaalisia projektioita somatosensoriseen aivokuoreen, jonka tehtävänä on määrittää kivun sijainti ja luonne. Mediaalinen talamus ulottuu otsalohkon etulohkoon, joka reagoi kipuun affektiivisesti. Saatavilla olevien tietojen mukaan mediaalinen talamus voi kuitenkin osallistua sekä affektiivisten että diskriminatiivisten kipuaistimuskomponenttien välittymiseen. Nosiseptiivisen afferentaation modulaatio voi tapahtua yhdellä tai useammalla tasolla – kolmoishermosta aivokuoreen – ja jokainen näistä tasoista on potentiaalinen kohde lääkeainevaikutukselle.