Paikallinen glukokortikoidihoito keuhkoastman hoidossa

Tällä hetkellä keuhkoastmaa pidetään kroonisena tulehdusprosessina keuhkoputkissa, joka johtaa keuhkoputkien hyperreaktiivisuuteen ja tukkeutumiseen. Tässä suhteessa keuhkoastman hoidon pääsuunta on tulehdusta estävä (perus)hoito. Keuhkoastman hoidossa käytettäviä tulehdusta estäviä lääkkeitä ovat glukokortikoidit (inhalaatiomuodot) ja mastosolujen stabiloijat (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

Keskivaikean tai vaikean keuhkoastman hoidossa suositellaan ensisijaiseksi vaiheeksi inhaloitavilla glukokortikoideilla tehtävää tulehdusta estävää hoitoa, johon tarvittaessa lisätään beeta2-adrenergisiä agonisteja.

Lievää, jatkuvaa keuhkoastmaa sairastavien potilaiden hoidossa, jos beeta-adrenergisten agonistien episodisesta käytöstä ei ole vaikutusta, on suositeltavaa käyttää säännöllisesti glukokortikoidi-inhalaatioita.

Vaikeassa kortikosteroidiriippuvaisessa astmassa, kun remissio on saavutettu suun kautta otettavilla glukokortikoideilla, on suositeltavaa siirtyä inhaloitaviin glukokortikoideihin suurina annoksina.

Glukokortikoidien ottaminen inhalaatiolla on tärkein vaihe keuhkoastman hoidossa, koska inhaloitavilla glukokortikoideilla on aktiivinen paikallinen tulehdusta estävä vaikutus, kun taas systeemisiä sivuvaikutuksia ei käytännössä kehity.

Inhaloitavien glukokortikoidien tulehdusta estävän vaikutuksen mekanismi:

• lääkkeillä on korkea affiniteetti tulehdukseen osallistuvien solujen glukokortikoidireseptoreihin ja ne ovat vuorovaikutuksessa näiden reseptorien kanssa;
• Tuloksena oleva kompleksi vaikuttaa suoraan geenien transkriptioon vuorovaikutuksessa DNA-molekyylin kanssa. Tässä tapauksessa tulehdusproteiinien synteesistä vastaavan mRNA:n toiminta estyy ja muodostuu uusi mRNA-molekyyli, joka vastaa tulehdusta estävien proteiinien (lipokortiini tai lipomoduliini, neutraali peptidaasi jne.) synteesistä. Uudet syntetisoidut peptidit estävät suoraan fosfolipaasi A2:ta, joka vastaa tulehdusta edistävien prostaglandiinien, leukotrieenien ja verihiutaleiden aggregaatiotekijän tuotannosta.

Inhaloitavia glukokortikoideja on kaksi sukupolvea:

• Ensimmäisen sukupolven lääkkeet: bekotidi, beklometti, becodisk;
• toisen sukupolven lääkkeet: budesonidi, flunisolidi, flutikasonidipropionaatti.

Ensimmäisen sukupolven inhaloitavat glukokortikoidit

Beklometasonidipropionaatti (beklometti, bekotidi) on 9-alfa-kloori-16-beeta-metyyliprednisoloni-17,21-dipropionaatti. Lääke on saatavilla seuraavissa annosmuodoissa:

• mitattu mikroaerosoli, joka sisältää 50-100 mikrogrammaa yhdessä annoksessa;
• suspensio käytettäväksi sumuttimessa (50 mikrog 1 ml:ssa);
• kiekkomuotoja (100 ja 200 mikrogramman bekodiskit), jotka hengitetään sisään Diskhyler-kiekkoinhalaattorilla.

Beklometasonidipropionaatti on "aihiolääke". Se metaboloituu aktiivisemmaksi metaboliitiksi, beklometasonimonopropionaatiksi, monissa kudoksissa, mukaan lukien keuhkot ja maksa.

Kun beklometasonidipropionaattia hengitetään, 30 % siitä pääsee keuhkoihin ja metaboloituu siellä, noin 70 % kertyy suuonteloon, nieluun, nieltyy ja aktivoituu maksassa beklometasonimonopropionaatiksi. Suuria beklometasoniannoksia käytettäessä systeemiset haittavaikutukset ovat mahdollisia.

Becotidi (beklometti) inhalaatioaerosolien muodossa on tarkoitettu pitkäaikaiseen säännölliseen käyttöön. Lääkettä ei käytetä astmakohtausten lievittämiseen, sen terapeuttinen vaikutus ilmenee vasta muutaman päivän kuluttua hoidon aloittamisesta. Potilaiden, joille on aiemmin määrätty systeemistä kortikosteroidihoitoa, tulisi jatkaa sitä vielä viikon ajan becotidin käytön aloittamisen jälkeen, minkä jälkeen annosta voidaan yrittää vähentää vähitellen.

Bekotidin tavanomainen terapeuttinen annos on 400 mikrogrammaa päivässä jaettuna 2-4 kerta-annokseen (2-4 inhalaatiota). Vaikeissa keuhkoastmatapauksissa vuorokausiannosta voidaan nostaa 1000-1500 mikrogrammaan ja jopa 2000 mikrogrammaan. Tämä annos on tehokas eikä aiheuta systeemisiä sivuvaikutuksia eikä lamauta lisämunuaisten kuorta. Jos on tarpeen käyttää suuria bekotidiannoksia, on suositeltavaa käyttää bekotidi-250:tä (1-2 inhalaatiota 2-3 kertaa päivässä).

Lääkkeen ylläpitoannos on 200–400 mikrogrammaa päivässä, ja se otetaan kahdesti (aamulla ja illalla). Annosta pienennetään ylläpitoannokseen vähitellen (yksi inhalaatio 3–7 päivän välein).

Bekotidilla (beklometilla) hoidettaessa lääke voi kerrostua suun limakalvolle, mikä edistää kandidiaasin ja nielutulehduksen kehittymistä. Suun kandidiaasin ehkäisemiseksi bekotidi-inhalaatiot tehdään käyttämällä erityistä tilajatkeen annostelijaa, joka asetetaan inhalaattoriin. Tämän seurauksena suuonteloon kerrostuvat lääkehiukkaset pysyvät tilajatkeen kammiossa. Bekotidin inhalaation jälkeen on suositeltavaa huuhdella suu. Tilajatkeen annostelijaa käytettäessä keuhkoihin pääsevän lääkkeen määrä kasvaa.

Inhaloitava bekotidi voi osittain korvata suun kautta otettujen glukokortikoidien annoksen ja vähentää kortikosteroidiriippuvuutta (400 mikrog bekotidiä vastaa 6 mg prednisolonia).

Bekodisk - sisältää 100 ja 200 mikrogrammaa bekotidia yhdessä annoksessa kuiva-aineen muodossa, sitä hengitetään 800-1200 mikrogramman vuorokausiannoksena (eli 1-2 inhalaatiota 4 kertaa päivässä) käyttämällä erityistä inhalaattoria.

Beklometasonidipropionaattia on saatavana Beclocort-lääkkeenä kahdessa muodossa: Mite ja forte. Beclocort-miteä käytetään samoilla annoksilla kuin becotidia. Beclocort-forte, jonka yksi annos sisältää 250 mikrogrammaa beklometasonidipropionaattia, vaikuttaa pidempään kuin Beclocort-mite, ja sitä tulisi käyttää 1-2 inhalaatiota 2-3 kertaa päivässä.

Beklometasonidipropionaattia on saatavana myös nimellä Aldecin. Se on tarkoitettu astman hoitoon potilailla, joilla on vasomotorinen allerginen nuha ja nenäpolyyppi. Lääkepakkaus sisältää vaihdettavan suuttimen beklometasonin nenän kautta tapahtuvaa inhalaatiota varten sekä suuttimen suun kautta tapahtuvaa inhalaatiota varten. Aldecinia käytetään 1 inhalaatio (50 mikrog) kumpaankin nenäkäytävään 4 kertaa päivässä tai oraalisen suuttimen kautta suun kautta (1-2 inhalaatiota 4 kertaa päivässä).

Ventide on yhdistetty annosteltu aerosoli, joka sisältää glukokortikoideja ja beeta2-adrenergisiä agonisteja (Ventolin). Inhaloidaan 1–2 suihkausta 3–4 kertaa päivässä.

Toisen sukupolven inhaloitavat glukokortikoidit

Toisen sukupolven inhaloitavilla glukokortikoideilla on suurempi affiniteetti keuhkoputkien ja keuhkojen glukokortikoidireseptoreihin. Näitä lääkkeitä pidetään tehokkaampina kuin bekotidia ja niiden vaikutusaika on pidempi.

Budesonidi (Goracort) - aerosoli (200 annosta 160 mikrog) - pitkävaikutteinen lääke kapseleissa, vaikuttaa noin 12 tuntia, hengitetään kahdesti 200 mikrog:lla, vaikeissa keuhkoastmatapauksissa vuorokausiannos nostetaan 1600 mikrog:aan.

Flunisolidia (Ingacort) on saatavana aerosolina inhalaatiota varten.

Yksi aerosoliannos sisältää 250 mikrogrammaa flunisolidia. Lääkkeen aloitusannos on kaksi inhalaatiota aamulla ja illalla, mikä vastaa 1000 mikrogrammaa flunisolidia. Tarvittaessa annosta voidaan nostaa neljään inhalaatioon kaksi kertaa päivässä (2000 mikrogrammaa päivässä).

Flunisolidin inhalaation jälkeen vain 39 % annetusta annoksesta pääsee yleiseen verenkiertoon. Samanaikaisesti yli 90 % keuhkoissa imeytyneestä lääkkeestä muuttuu maksassa lähes inaktiiviseksi metaboliitiksi - 6β-hydroksiflunisolidiksi. Sen aktiivisuus on 100 kertaa pienempi kuin alkuperäisen lääkkeen aktiivisuus.

Toisin kuin beklometasonidipropionaatti, flunisolidi on aluksi biologisesti aktiivinen, ei metaboloidu keuhkoissa, sillä ei ole lamauttavaa vaikutusta hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais-akseliin annoksella 2000 mikrog päivässä eikä sillä ole systeemisiä sivuvaikutuksia. Flunisolidia sisältävä säiliö on varustettu erityisesti suunnitellulla välikappaleella, joka helpottaa lääkkeen tehokkaampaa ja syvempää tunkeutumista keuhkoputkiin, vähentää sen kertymistä suuonteloon ja siten suun ja nielun komplikaatioiden (kandidomykoosi, käheys, katkeruus suussa, yskä) esiintymistiheyttä.

Flutikasonipropionaatti (fliksomidi) on saatavana annosteltuna aerosolina, joka sisältää 25, 50, 125 tai 250 mikrogrammaa lääkettä annosta kohden. Inhalaatioita käytetään annoksella 100–1000 mikrogrammaa kaksi kertaa päivässä potilaan tilan vakavuudesta riippuen. Ylläpitoannos on 100–500 mikrogrammaa kaksi kertaa päivässä. Lääkkeellä ei ole käytännössä lainkaan systeemisiä sivuvaikutuksia, ja se on tehokkain ja turvallisin inhaloitava glukokortikoidi.

Flutikasonilla on korkea paikallinen aktiivisuus, sen affiniteetti glukokortikoidireseptoreihin on 18 kertaa suurempi kuin deksametasonin ja 3 kertaa suurempi kuin budesonidin.

Kun flutakasonia hengitetään, 70–80 % lääkkeestä niellään, mutta enintään 1 % imeytyy. Ensimmäisen maksan läpi kulkeutumisen aikana lääkeaine biotransformoituu lähes täydellisesti inaktiivisen metaboliitin, 17-karboksyylihapon johdannaisen, muodostuessa.

Kaikki kolme lääkettä (beklometasonidipropionaatti, flunisolidi, flutikasonipropionaatti) vähentävät astmakohtausten määrää päivällä ja yöllä, sympatomimeettien tarvetta ja uusiutumisten esiintymistiheyttä. Edellä mainitut positiiviset vaikutukset ovat kuitenkin voimakkaampia ja ilmaantuvat nopeammin flutikasonia käytettäessä, eikä glukokortikoidien systeemisten sivuvaikutusten riskiä käytännössä ole.

Lievässä ja kohtalaisessa astmassa voidaan käyttää mitä tahansa inhaloitavia glukokortikoideja 400–800 mikrog/vrk annoksina. Vakavammissa tautitapauksissa, jotka vaativat suuria inhaloitavien glukokortikoidien annoksia (1500–2000 mikrog/vrk tai enemmän), on suosittava flutikasonipropionaattia.

Inhaloitavan glukokortikoidihoidon sivuvaikutukset

1. Nieluntulehduksen kehittyminen, kurkunpään lihasten surkastumisesta johtuva dysfonia, suun limakalvon kandidiaasi. Tämän glukokortikoidihiukkasten kertymisestä suun limakalvolle hengityksen aikana johtuvan sivuvaikutuksen estämiseksi sinun tulee huuhdella suu hengityksen jälkeen ja käyttää myös spencer-hammastahnaa.
2. Systeemiset sivuvaikutukset. Systeemisten sivuvaikutusten kehittyminen johtuu inhaloitavien glukokortikoidien osittaisesta imeytymisestä keuhkoputkien ja ruoansulatuskanavan limakalvoille (osa lääkkeestä niellään potilasta) ja sen pääsystä verenkiertoon.

Inhaloidun glukokortikoidin imeytyminen keuhkoputkien ja keuhkojen kautta riippuu keuhkoputkien tulehduksen asteesta, glukokortikoidien metabolian voimakkuudesta hengitysteissä ja hengityksen aikana hengitysteihin tulevan lääkkeen määrästä.

Systeemisiä sivuvaikutuksia esiintyy käytettäessä suuria annoksia inhaloitavia glukokortikoideja (yli 2000 mikrogrammaa bekotidia päivässä) ja ne voivat ilmetä Cushingin oireyhtymän kehittymisenä, aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän lamautumisena, luunmuodostusprosessien heikkenemisenä ja osteoporoosin kehittymisenä. Inhaloitavien glukokortikoidien tavanomaiset terapeuttiset annokset eivät aiheuta systeemisiä sivuvaikutuksia.

Flunisolidilla (ingokortilla) ja flukasonidipropionaatilla on hyvin vähän systeemisiä sivuvaikutuksia verrattuna bekotidiin.

Siten glukokortikoidien inhaloitavien muotojen käyttö on moderni ja aktiivinen menetelmä astman hoitoon, mikä mahdollistaa oraalisten glukokortikoidien sekä beeta-adrenergisten agonistien tarpeen vähentämisen.

On suositeltavaa yhdistää glukokortikoidien ja keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden inhalaatiot seuraavan kaavan mukaisesti: ensin sympatomimeetin (berotek, salbutamoli) inhalaatio ja 15-20 minuutin kuluttua glukokortikoidin inhalaatio. Inhaloitavan glukokortikoidin yhdistetty käyttö toisen inhaloitavan tulehduskipulääkkeen (intal, tayled) kanssa mahdollistaa monien potilaiden glukokortikoidilääkkeen terapeuttisen annoksen pienentämisen.