Perifeerisen valtimotaudin ultraäänimerkit

Väriduplekssonografia ääreisvaltimoiden sairauksien diagnostiikassa

Perifeerinen valtimoiden tukkeutumissairaus (PAOD)

Ateroskleroosin aiheuttama ääreisvaltimoiden tukkeumasairaus on yleisin raajojen valtimoiden sairaus (95 %). Väriduplekssonografiaa voidaan käyttää seulontaan potilailla, joilla epäillään kliinisesti ääreisvaltimoiden tukkeumatautia, sekä leikkauksen jälkeiseen seurantaan. Noin 10 %:lla väestöstä on ääreisverenkierron häiriöitä, joista 10 %:lla on yläraajojen ja 90 %:lla alaraajojen valtimoita (35 %:lla lantiota, 55 %:lla jalkoja). Useat kerrokset ja molemminpuolinen sairaus ovat yleisiä. Varhaisin ultraäänitutkimusmerkki kliinisesti piilevästä ateroskleroosista on intiman ja mediaalin paksuuntuminen. Tukkeumasairaus ilmenee myös seinämän muutoksina B-tilassa (ontelon kaventuminen, pehmeät tai kovat plakit) sekä turbulenssina ja verenvirtauksen muutoksina väritilassa. Ensisijaiset työkalut stenoosien kvantifioinnissa ovat spektrianalyysi ja huippusystolisen nopeuden suhteen määritys.

Kroonisen okklusiivisen perifeerisen valtimotaudin vaiheet

• Vaihe I: ahtauma tai tukos ilman kliinisiä oireita
• Vaihe IIa: katkokävely, kivuton matka yli 200 m
• Vaihe II b: katkokävely, kivuton kävelymatka alle 200 m
• Vaihe III: kipu levossa
• Vaihe IVa: iskemia, johon liittyy troofisia häiriöitä ja nekroosia
• Vaihe IV b: iskemia, kuolio

Lerichen oireyhtymä

Erityinen perifeerisen valtimoiden tukkeutumissairauden muoto on Lerichen oireyhtymä, joka on krooninen tromboosi.aortan haarautuminen, jossa reisiluun pulsaatio puuttuu molemmin puolin. Tukkeuman kompensoimiseksi kehittyy laaja sivuvaltimoverkosto, joka havaitaan yleensä sattumalta potilailla, joita tutkitaan katkokävelyn tai erektiohäiriön varalta. Huomaa, että perifeerisen vastuksen väheneminen johtaa kaksivaiheisiin aaltoihin alemmassa epigastrisessa valtimossa, joka toimii sivuvaltimona.

Todelliset aneurysmat, pseudoaneurysmat, dissektoivat aneurysmat

Aneurysman diagnoosin tekemisessä keskeisiä seikkoja ovat leesion laajuuden määrittäminen, perfusoituneen luumenin arviointi (trombit ovat mahdollisia emoliitin lähteitä) ja verisuonenseinämän dissekaation tunnistaminen. Todellinen aneurysma on kaikkien verisuonenseinämän kerrosten laajentuma. Se on yleisin polvitaipeen valtimossa ja voi olla yksi tai useampi.

Väärä aneurysma eli pseudoaneurysma esiintyy usein iatrogeenisesti valtimopunktion aikana, tässä tapauksessa ulomman lonkkavaltimon distaalisessa segmentissä. Se voi kehittyä myös ompeleiden kohdalle verisuonikirurgian jälkeen. Pseudoaneurysmien pääasiallisia komplikaatioita ovat viereisten hermojen repeämät ja puristuminen. Aneurysmamuodostuma sisältää perivaskulaarisen hematooman, joka on yhteydessä verisuonen luumeniin. Väridupleksisonografia paljastaa yleensä tasaisen molemminpuolisen verenvirtauksen aneurysman kaulassa. Hoitomuotona erikoislääkäri voi indusoida perfusoituneen hematooman tromboosin puristamalla sitä väridupleksisonografian ohjauksessa. Vasta-aiheita ovat napanuorasitettä pitkin sijaitsevat aneurysmat, yli 7 cm:n läpimittaiset aneurysmat ja raajan iskemia. Samanlaisia tuloksia voidaan saada verisuonten puristuksella pneumaattisilla laitteilla (FempStop). Pseudoaneurysmien spontaanin tromboosin esiintyvyys on noin 30–58 %.

Arteriovenoosit epämuodostumat (AVM)

AVM:t voivat olla synnynnäisiä tai hankittuja, esimerkiksi punktion (valtimo-laskimofisteli) tai verisuonitrauman seurauksena (0,7 % sydämen katetrioinneista). AVM on epänormaali yhteys korkeapaineisen valtimojärjestelmän ja matalapaineisen laskimojärjestelmän välillä. Tämä johtaa tyypillisiin virtaushäiriöihin ja spektrin muutoksiin valtimossa, sekä fistelin proksimaalisesti että distaalisesti, sekä sen laskimopuolella. Kun perifeerinen vastus pienenee verenkierron vuoksi, spektristä tulee kaksivaiheinen fistelin proksimaalisesti ja kolmivaiheinen kauempana. Valtimon virtaus laskimo-osaan aiheuttaa turbulenssia ja valtimopulsaatiota, jotka voidaan visualisoida. Merkittävä sunttitilavuus voi aiheuttaa sydämen tilavuusylikuormitusriskin.

Valtimoiden puristusoireyhtymät

Valtimoiden puristusoireyhtymät johtuvat neurovaskulaaristen rakenteiden pysyvästä tai ohimenevästä (esim. kehon asennon muutosten yhteydessä) kaventumisesta monista syistä, mikä johtaa distaalisen verisuonikerroksen perfuusiovajeeseen. Verisuonisegmentin puristus johtaa intiman vaurioihin, jotka altistavat stenoosille, tromboosille ja embolialle. Yläraajojen yleisimmät valtimoiden puristusoireyhtymät ovat rintakehän sisääntulo- ja ulostulo-oireyhtymät. Alaraajoissa pääasiallinen ilmenemismuoto on polvitaipeen napsahdusoireyhtymä. Pohjelihasten supistuminen häiritsee polvitaipeen valtimon ja gastrocnemius-lihaksen keskipään välistä yhteyttä, mikä aiheuttaa valtimon puristumisen. Tämä on syynä noin 40 %: iin ennen 30 vuoden ikää ilmenevistä katkokävelytapauksista. Väriduplekssonografialla voidaan määrittää verenkierron muutoksia fyysisen aktiivisuuden aikana sekä verisuonten ja lihasten anatomisia suhteita.

Ohitusanastomoosin jälkeinen hallinta

Väridupleksisonografia mahdollistaa ohitusleikkauksen onnistumisen arvioinnin ja mahdollisten komplikaatioiden, kuten ohitusleikkauksen suonen restenoosin ja tukkeuman, havaitsemisen varhaisessa vaiheessa. Suonen proksimaalisen ja distaalisen anastomoosien arviointi on tarpeen verenkiertohäiriöiden havaitsemiseksi. Veren huippunopeus tulee mitata kolmesta pisteestä. Kaikua tuottavat seinämätverisuoniproteesin tai stentin aiheuttamaa akustista varjostusta ei pidä sekoittaa plakkiin tai restenoosiin.

Suonen ja stenttien liitoskohdat ja anastomoosien ommellinjat ovat alttiita restenoosille.

Jos spektrissä näkyy matala amplitudi, voimakas pulssi ja terävä käänteisen verenkierron komponentti, on hyvin todennäköistä, että kyseessä on tukos. Yhteisen reisivaltimon tukkeuma ilmenee väriverenkierron katkeamisena ja spektrisignaalien puuttumisena siitä välittömästi ennen ohitusanastomoosia.

Seuranta perkutaanisen pallolaajennuksen jälkeen

Onnistuneen perkutaanisen transluminaalisen pallolaajennuksen jälkeisessä seurantatutkimuksessa havaitaan merkittävää systolisen huippunopeuden nousua normaalin myöhäisdiastolisen virtauksen ollessa normaali. Spektri-ikkunan täyttyminen johtuu siitä, että tutkimus tehtiin pian leikkauksen jälkeen eikä intiman irtoamiseen ollut vielä kulunut riittävästi aikaa, mikä johti jatkuvaan turbulenttiseen virtaukseen.

Ohitusstenoosin kriteerit

• Huippusystolinen nopeus < 45 cm/s
• Huippusystolinen nopeus > 250 cm/s
• Muutokset huippusystolisen nopeuden suhteessa, joka on suurempi kuin 2,5 (luotettavin parametri yli 50 %:n stenoosille)

Restenoosin syyt

• Akuutti tromboosi
• Suonen dissektio pallolaajennuksen jälkeen intima-media-repeämien vuoksi
• Alilaajennettu stentti
• Ohitusastian tai stentin ja pääastian välisen yhteyden epätasaisuus
• Myointimaalinen hyperplasia
• Taustalla olevan taudin eteneminen
• Infektio

Fisteleiden arviointi hemodialyysiä varten

Korkeataajuisia lineaarisia antureita (7,5 MHz) käytetään arteriovenoosien fisteleiden arviointiin hemodialyysihoitoa varten. Koska värillisen duplekssonografian tietojen ja anatomisten rakenteiden korrelointi on vaikeaa, tutkimus tulee suorittaa yhteistyössä dialyysilääkärin tai kirurgin kanssa. Seuraavaa protokollaa ei suositella:

1. Afferenttien valtimoiden tutkimus aloitetaan aina olkavaltimosta, joka yleensä visualisoidaan poikkileikkauksessa. Spektrin tulisi näyttää tasainen, matalan vastuksen omaava kuvio ja selkeä diastolinen virtaus. Jos näin ei tapahdu, on epäiltävä, että verellä ei ole vapaata pääsyä fisteliin ja verenvirtaus on heikentynyt ahtauman vuoksi.
2. Afferenttista valtimosta tulisi ottaa useita dupleksitilavuuksia (vähintään kolme, mieluiten kuusi). Tämä on parasta tehdä olkavaltimosta muutaman senttimetrin päässä kyynärnivelestä. Nämä mittaukset ovat välttämättömiä sekä seurantaa että yleistä arviointia varten. Alle 300 ml/min verenvirtausmäärä Cimino-fistelin kanssa tai alle 550 ml/min Gore-Tex-katetrin kanssa osoittaa riittämättömyyttä. Vastaavasti "normaalien" fistelien alemmat arvot ovat 600 ja 800 ml/min.
3. Afferenttia valtimoa tutkitaan sen kulkiessaan ahtauman (lisääntynyt verenvirtaus ja turbulenssi) merkkien varalta. Ahtauman vahvistamiseksi ei ole olemassa nopeusrajoja. Ahtauma määritellään mittaamalla suonen poikkileikkauspinta-alan pieneneminen suhteessa normaaleihin ahtaumaa edeltäviin ja sen jälkeisiin segmentteihin B-tilassa. Tämä koskee myös fistelin laskimo-osan ahtaumia. Laskimo tulee tutkia "kelluvalla" anturilla erittäin kevyellä paineella, koska kaikki puristus aiheuttaa merkittäviä artefakteja. Yhteyslaskimoa tutkitaan, kuten keskuslaskimoitakin, ahtauman, aneurysman, perivaskulaarisen hematooman tai osittaisen tromboosin varalta. Kuten digitaalisessa subtraktioangiografiassa, ahtaumien kvantitatiivinen arviointi on vaikeaa, koska yhteyslaskimon ontelon leveyden normaalista tilasta ei ole tietoa. Ahtauma sijaitsee yleensä seuraavilla alueilla:
   • valtimon ja tyhjentävän laskimon välinen anastomoosialue
   • alue, josta pääsy yleensä tapahtuu
   • keskuslaskimot (esim. keskuslaskimokatetrin asettamisen jälkeen solislaskimoon tai sisäiseen kaulalaskimoon)
   • Gore-Tex-fistelassa: distaalinen anastomoosi fistelin ja tyhjennyslaskimon välillä.

Kriittinen arviointi

Ei-invasiivisen väriduplekssonografian ja MRA:n kliininen merkitys on kasvanut ionisoivan säteilyn puuttumisen vuoksi, erityisesti tiheissä seurantatutkimuksissa, ja niiden etujen vuoksi potilailla, joilla on varjoaineallergia, munuaisten vajaatoiminta tai kilpirauhasen adenooma.

Vaikka digitaalinen subtraktioangiografia on invasiivinen tekniikka, jota käytetään vain topografiseen kartoitukseen, väriduplekssonografia voi antaa lisätietoja stenoottisista leesioista, toiminnallisista parametreista ja ympäröivien kudosten vasteesta. Se voi myös tunnistaa trombeja aneurysmissa. Kokeneen asiantuntijan käsissä väriduplekssonografia on korkealaatuinen ja ei-invasiivinen tekniikka ääreisverisuonten tutkimiseen.

Väriduplekssonografian haitat, kuten syvyydessä sijaitsevien tai kalkkeutumien piilossa olevien verisuonten rajallinen visualisointi, ovat vähentyneet merkittävästi ultraäänikontrastiaineiden käyttöönoton myötä.

Panoraamakuvaustekniikka SieScape yhdistettynä teho-doppler-kuvaukseen parantaa merkittävästi pitkän suonen osan patologisten muutosten dokumentointia. Näiden tekniikoiden yhdistelmä voi tuottaa topografisen kuvan jopa 60 cm:n pituisista verisuonimuutoksista.

Väridupleksisonografialla on usein rajallinen rooli alaraajojen verisuonten, erityisesti pienikokoisten verisuonten, tutkimuksessa, joissa on useita plakkeja ja hidas verenkierto monitasovaurioiden vuoksi. Digitaalinen subtraktioangiografia on tällaisissa tapauksissa edelleen ensisijainen menetelmä polvinivelen alapuolella olevien valtimoiden sairauksien diagnosoinnissa.

Väridupleksisonografian lisäksi digitaalisen subtraktioangiografian vaihtoehtoja ovat gadoliniumilla tehostettu magneettikuvaus ja ääreisverenkierron faasikontrasti-magneettikuvaus. TT-angiografialla ei ole merkittävää roolia ääreisverenkierron tutkimuksessa kalkkeutuneiden plakkien aiheuttamien artefakttien, suurten laskimonsisäisten varjoaineannosten tarpeen ja pitkittyneen tutkimuksen aikana esiintyvän suuren säteilyaltistuksen vuoksi. Sitä käytetään paremmin keskusverisuonten aneurysmien havaitsemiseen.

Fisteleiden arviointi hemodialyysiä varten

Väriduplekssonografia on monella tapaa angiografiaa parempi. Koska väriduplekssonografialla voidaan mitata verenvirtausta, sillä voidaan tunnistaa etiologinen syy, kuten hematooman puristuksesta johtuva luminaalin kapeneminen. Väriduplekssonografia mahdollistaa myös seurantatutkimukset. Kun verenvirtaus tiedetään, stenoosin merkitys voidaan arvioida helpommin kuin angiografialla. Siksi tarkkailu- ja odotusmenetelmää voidaan käyttää kohtalaisen tai vaikean stenoosin hoidossa, jos fistelin verenvirtausta pidetään tyydyttävänä.

Alustavat prospektiiviset ja satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että säännölliset 6 kuukauden välein tehtävät CDS-tutkimukset, joissa ahtaumat laajennetaan profylaktisesti yli 50 %, pidentävät merkittävästi hemodialyysihoidon hyödyllisyyttä ja vähentävät kustannuksia.