Pyrofosfaattiartropatia

Pyrofosfaattiartropatia eli kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymissairaus on sairaus, jonka aiheuttaa kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden muodostuminen ja kertyminen sidekudokseen.

ICD-10-koodi

• M11. Muut kristalliartropatiat.
• M11.2 Muu kondrokalsinoosi.
• M11.8 Muut määritellyt kristalliartropatiat.

Epidemiologia

Pyrofosfaattiartropatiaa esiintyy pääasiassa iäkkäillä ihmisillä (yli 55-vuotiailla), ja sen esiintyvyys miehillä ja naisilla on lähes yhtä suuri. Röntgentietojen mukaan kalsiumpyrofosfaattikiteiden kertymisen esiintyvyys kasvaa iän myötä ja on 15 % 65–74-vuotiailla, 36 % 75–84-vuotiailla ja 50 % yli 84-vuotiailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa pyrofosfaattiartropatian?

Vaikka kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymisen syystä ei ole todistettua tietoa, tautiin liittyy tekijöitä. Ensinnäkin näitä ovat ikä (tautia esiintyy pääasiassa iäkkäillä) ja geneettinen alttius (hindrokalsinoositapausten kasautuminen suvuissa, joissa periytyy autosomaalisesti dominantti piirre). Nivelvamman historia on kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymisen riskitekijä.

Hemokromatoosi on ainoa aineenvaihdunta- ja umpierityssairaus, joka on selvästi yhteydessä kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymissairauteen. On osoitettu, että raudan kertyminen verensiirtohemosideroosia ja hemofilista niveltulehdusta sairastavilla potilailla johtaa näiden kiteiden kertymiseen.

Muita mahdollisia syitä kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymiselle ovat aineenvaihdunnan ja umpierityksen häiriöt. Hyperparatyreoosi, hypomagnesemia ja hypofosfatasia liittyvät kondrokalsinoosiin ja pseudokihtiin. Gitelmanin oireyhtymä, perinnöllinen munuaistiehyiden sairaus, jolle on ominaista hypokalemia ja hypomagnesemia, liittyy myös kondrokalsinoosiin ja pseudokihtiin. Kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymistä voi esiintyä kilpirauhasen vajaatoiminnassa ja familiaalisessa hypokalsiumisessa hyperkalemiassa. Akuuttia pseudokihtiä on raportoitu hyaluronaatti-injektioiden jälkeen. Tämän ilmiön mekanismi on tuntematon, mutta uskotaan, että hyaluronaatin fosfaatit voivat vähentää nivelen kalsiumpitoisuutta, mikä johtaa kiteiden kertymiseen.

Miten pyrofosfaattiartropatia kehittyy?

Kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden muodostuminen tapahtuu rustossa, joka sijaitsee lähellä kondrosyyttien pintaa.

Yksi kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden muodostumisen ja kerrostumisen mahdollisista mekanismeista on nukleosiditrifosfaattipyrofosfaattihydrolaasientsyymien lisääntynyt aktiivisuus. Nämä entsyymit liittyvät kondrosyyttisolukalvon ulkopintaan ja vastaavat pyrofosfaattien tuotannon katalysoinnista nukleosiditrifosfaattien, erityisesti adenosiinitrifosfaatin, hydrolyysillä. Tutkimukset ovat vahvistaneet, että nivelruston kollagenaasin pilkkoutumisen kautta saadut vesikkelit kyllästyvät selektiivisesti aktiivisilla nukleosiditrifosfaattipyrofosfohydrolaasientsyymeillä ja edistävät kalsiumia ja pyrofosfaattia sisältävien mineraalien muodostumista, jotka muistuttavat kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteitä. Ektonukleosiditrifosfaattipyrofosfohydrolaasiaktiivisuutta omaavista isotsyymeistä solukalvon plasmaproteiini PC-1 liittyy lisääntyneeseen kondrosyyttien apoptoosiin ja matriisin kalkkeutumiseen.

Miten pyrofosfaattiartropatia ilmenee?

25 %:lla potilaista pyrofosfaattiartropatia ilmenee pseudokihtinä – akuuttina monoartriittina, joka kestää useista päivistä kahteen viikkoon. Pseudokihtiartriitin kohtauksen voimakkuus voi vaihdella, mutta kliininen kuva muistuttaa akuuttia kihtiartriitin kohtausta. Mikä tahansa nivel voi vaurioitua, mutta useimmiten (50 % tapauksista) tulehdus vaikuttaa ensimmäisiin jalkapöydän ja jalkapöydän niveliin sekä polviniveliin. Pseudokihtiartriitin kohtauksia esiintyy sekä spontaanisti että kroonisten sairauksien pahenemisvaiheiden ja kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Noin 5 %:lla potilaista tauti voi aluksi muistuttaa nivelreumaa. Tällaisilla potilailla tauti ilmenee symmetrisenä, usein kroonisena, hitaana, monien nivelten niveltulehduksena, johon liittyy aamujäykkyyttä, huonovointisuutta ja nivelkontraktuuroja. Tutkimuksessa havaitaan nivelkalvon paksuuntumista, kohonnutta laskoa (ESR) ja joillakin potilailla matalaa RF-arvoa.

Pseudosteoartroosi on sairausmuoto, jota havaitaan puolella potilaista, joilla on kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymiä. Pseudosteoartroosi vaikuttaa polven, lonkan ja nilkan niveliin, käsien interfalangeaalisiin niveliin, olkapään ja kyynärpään niveliin, usein symmetrisesti, ja voi esiintyä akuutteja niveltulehduskohtauksia, joiden voimakkuus vaihtelee. Nivelten muodonmuutokset ja fleksiokontraktuurat eivät ole tyypillisiä. Kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertyminen polvilumpion ja reisinivelen alueelle johtaa kuitenkin polvinivelten valgus-deformaatioon.

Pseudokihtikohtauksia esiintyy useammin miehillä, kun taas pseudo-osteoartroosi on tyypillisempi naisilla.

Kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymät aksiaaliseen selkärankaan voivat joskus aiheuttaa akuuttia niskakipua, johon liittyy lihasjäykkyyttä ja kuumetta, joka muistuttaa aivokalvontulehdusta, ja lannerangassa ne voivat johtaa akuuttiin radikuloneuropatiaan.

Monilla potilailla kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymistä tapahtuu ilman kliinisiä nivelvaurion merkkejä.

Luokitus

Yleisesti hyväksyttyä luokitusta ei ole. Pyrofosfaattiartropatialla on kuitenkin kolme kliinistä varianttia, joihin kuuluvat:

• pseudo-osteoartroosi;
• pseudokihti;
• pseudoreumatoidinen niveltulehdus.

Pyrofosfaattiartropatian kulkuun liittyy tällainen radiologinen ilmiö kuin kondrokalsinoosi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pyrofosfaattiartropatian diagnoosi

Yleisimmin vaurioituneita niveliä ovat olkapää, ranne, metakarpofalangeaali- ja polvinivelet, ja tulehdus voi vaikuttaa useisiin niveliin.

Pseudogout-variantiissa nivelvaurio on akuutti tai krooninen. Akuutti niveltulehdus voi esiintyä yhdessä tai (harvemmin) useammassa nivelessä, useimmiten polvi-, ranne-, olkapää- ja nilkanivelissä. Kohtauksen kesto on yhdestä useisiin kuukausiin. Pseudogoutin kroonisessa kulussa havaitaan yleensä epäsymmetrisiä vaurioita olkapää-, värttinä-, metakarpofalangeaali- tai polvinivelissä, ja tautiin liittyy usein yli 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys.

Pseudo-osteoartroosissa nivelrikolle tyypillisten nivelten lisäksi myös muut nivelet (ranne, metakarpofalangeaalinivel) vaurioituvat. Oireet alkavat yleensä vähitellen; tulehduskomponentti on voimakkaampi kuin normaalissa nivelrikossa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lääkärintarkastus

Pseudogoutin akuutissa muodossa havaitaan kipua, turvotusta ja paikallista lämpötilan nousua sairastuneessa nivelessä (yleensä olkapäässä, ranteessa ja polvessa). Pseudogoutin kroonisessa kulussa havaitaan kipua ja turvotusta sekä nivelten muodonmuutoksia, jotka ovat usein epäsymmetrisiä. Pseudodoartroosissa tulehduksen vakavuus on jonkin verran suurempi kuin nivelrikossa. Kipua ja turvotusta voi esiintyä Heberdenin ja Bouchardin imusolmukkeiden alueella. Yleensä pyrofosfaattiartropatiaa tulisi epäillä nivelrikosta kärsivillä potilailla, joilla on voimakkaita tulehdusilmiöitä tai joiden niveloireyhtymän lokalisaatio ei ole nivelrikolle tyypillinen.

Kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden kertymistaudin diagnostiset kriteerit.

• 1. Tyypillisten kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteiden havaitseminen kudoksissa tai nivelnesteessä polarisaatiomikroskopialla tai röntgendiffraktiolla.
• 2A. Monokliinisten tai trikliinisten kiteiden, joilla ei ole tai on heikko positiivinen kahtaistaittavuus, havaitseminen polarisaatiomikroskopialla kompensaattorin kanssa.
• 2B. Tyypillisen kondrokalsinoosin esiintyminen röntgenkuvissa.
• 3A. Akuutti niveltulehdus, erityisesti polvissa tai muissa suurissa nivelissä.
• 3B. Krooninen niveltulehdus, erityisesti polven, lonkan, ranteen, metakarpaali-, kyynärpää-, olkapään tai metakarpofalangeaalinivelten sairaus, johon liittyy akuutteja kohtauksia.

Pyrofosfaattiartropatian diagnoosia pidetään luotettavana, jos havaitaan ensimmäinen kriteeri tai kriteerien 2A ja 2B yhdistelmä. Tapauksissa, joissa havaitaan vain kriteeri 2A tai vain 2B, pyrofosfaattiartropatian diagnoosi on todennäköinen. Kriteerin 3A tai 3B esiintyminen eli vain taudin tyypilliset kliiniset ilmentymät mahdollistavat pyrofosfaattiartropatian diagnoosin pitämisen mahdollisena.

Pyrofosfaattiartropatian laboratoriodiagnostiikka

Kaikenlaisen pyrofosfaattiartropatian tyypillinen laboratoriomerkki on näiden kiteiden havaitseminen nivelnesteessä. Yleensä kiteet, jotka ovat muodoltaan vinoneliön muotoisia ja positiivisesti kahtaistaittavia, havaitaan nivelnesteessä polarisoivalla mikroskopialla kompensaattorin kanssa. Kiteet näyttävät sinisiltä, kun ne ovat yhdensuuntaisia kompensaattorisäteen suuntaisesti, ja keltaisilta, kun ne ovat kohtisuorassa siihen nähden.

Tällaisissa taudin muodoissa, kuten pseudogout ja pseudoreumatoidinen niveltulehdus, nivelnesteellä on alhainen viskositeetti, se on sameaa ja sisältää polymorfonukleaarisia leukosyyttejä 5 000 - 25 000. Pseudo-osteoartroosissa nivelneste on päinvastoin läpinäkyvää, viskoosia ja leukosyyttitaso on alle 100 solua.

Verikokeilla ei ole merkittävää roolia pyrofosfaattiartropatian diagnosoinnissa. Pyrofosfaattiartropatian tulehdusprosessiin voi liittyä veren perifeerinen leukosytoosi, johon liittyy siirtyminen vasemmalle, sekä ESR- ja CRP-tasojen nousu.

Pyrofosfaattiartropatian instrumentaalinen diagnostiikka

Nivelröntgenkuvaus. Polvinivelten, lantion ja käsien, mukaan lukien rannenivelten, röntgenkuvat ovat parhaita kalsiumpyrofosfaattikiteiden kertymiseen liittyvien muutosten havaitsemisessa.

• Spesifiset oireet. Taudin tyypillisin röntgenkuvissa näkyvä ilmentymä on hyaliinisen nivelruston kalkkeutuminen, joka röntgenkuvassa näyttää kapealta lineaariselta varjolta, joka toistaa luiden nivelosien ääriviivoja ja muistuttaa "helmimäistä" lankaa. Yksittäisen polvilumpion ja reisiluun niveltilan kaventumisen tai käsien metakarpofalangeaalinivelten degeneratiivisten muutosten havaitseminen viittaa usein myös pyrofosfaattiartropatiaan.
• Epäspesifiset merkit. Degeneratiiviset muutokset: rakojen kaventuminen, osteoskleroosi subkondraalisten kystojen muodostumisen kanssa - ovat epäspesifisiä, koska niitä voi esiintyä sekä hemokromatoosin aiheuttamassa pyrofosfaattiartropatiassa että eristetyssä pyrofosfaattiartropatiassa ja Wilson-Konovalov-taudissa.

Lisätutkimus

Koska kalsiumpyrofosfaattiartropatialla on yhteys useisiin aineenvaihduntahäiriöihin (hemokromatoosi, kilpirauhasen vajaatoiminta, hyperparatyreoosi, kihti, hypofosfatasia, hypomagnesemia, familiaalinen hypokalsiuminen hyperkalsemia, akromegalia, okronoosi), potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu kalsiumpyrofosfaattikiteitä, on määritettävä seerumin kalsium-, fosfori-, magnesium-, rauta-, alkalisen fosfataasin, ferritiinin, kilpirauhashormonien ja seruloplasmiinin pitoisuudet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentiaalidiagnostiikka

Pyrofosfaattiartropatia erotetaan seuraavista sairauksista:

• kihti;
• nivelrikko;
• nivelreuma;
• septinen niveltulehdus.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan reumatologin konsultaatio.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

Pyrofosfaattiartropatia, pseudo-osteoartroosin muoto.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pyrofosfaattiartropatian hoito

Hoitotavoitteet

• Kipu-oireyhtymän vähentäminen.
• Samanaikaisen patologian hoito.

Sairaalahoidon indikaatiot

Sairaalahoito on välttämätöntä taudin pahenemisen ja tulehdusta estävän hoidon tehottomuuden sattuessa.

Pyrofosfaattiartropatian lääkkeetön hoito

Painonpudotus, lämmön ja kylmän käyttö, ortoosit, liikunta, nivelten suojaus.

Pyrofosfaattiartropatian lääkehoito

Pyrofosfaattiartropatian oireeton variantti (jos taudin röntgenkuvat havaitaan vahingossa) ei vaadi hoitoa. Akuutin pseudokihtikohtauksen sattuessa käytetään tulehduskipulääkkeitä (NSAID), kolkisiinia ja glukokortikosteroideja laskimoon tai nivelensisäisesti. Kolkisiinin säännöllinen anto 0,5–0,6 mg:n annoksella 1–3 kertaa päivässä on tehokas potilailla, joilla on usein pseudokihtikohtauksia. Suurten tukinivelten pseudo-osteoartroosin oireiden läsnä ollessa käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin muissa nivelrikon muodoissa.

Spesifisiä hoitoja ei ole. Samanaikaisten sairauksien, kuten hemokromatoosin, hyperparatyreoosin ja kilpirauhasen vajaatoiminnan, hoito ei johda kalsiumpyrofosfaattikiteiden imeytymiseen; harvinaisissa tapauksissa kohtausten määrä vähenee.

Pyrofosfaattiartropatian kirurginen hoito

Endoproteesit ovat mahdollisia nivelten rappeuttavien muutosten yhteydessä.

Mikä on pyrofosfaattiartropatian ennuste?

Yleisesti ottaen pyrofosfaattiartropatialla on suhteellisen suotuisa ennuste. Viiden vuoden aikana 104 potilaan havainnot osoittivat, että 41 %:lla heistä havaittiin paranemista, 33 %:n tila pysyi muuttumattomana ja vain potilailla oli negatiivinen dynamiikka, joka vaati leikkausta 11 %:lla heistä.