Subdiafragmaattinen paise.

Kun sisäinen kudosten tarttuva tulehdus, johon liittyy niiden tuhoutuminen ja märkivä sulaminen, luokitellaan pallean alapuoliseksi paiseeksi, se tarkoittaa, että paise (kapseliin sidottu mätäkertymä) sijaitsee vatsaontelon subkostal-alueella - rintakehän ja vatsaonteloita erottavan pallean ja vatsaontelon elinten, kuten maksan, pernan, mahalaukun ja poikittaisen paksusuolen, yläosan välisessä tilassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Tilastojen mukaan yli 83 prosentissa tapauksista pallean alapuolisten paiseiden muodostuminen liittyy suoraan vatsaontelon elinten akuutteihin sairauksiin, ja kahdessa kolmasosassa tapauksista tämä on seurausta näiden sairauksien kirurgisesta toimenpiteestä.

20–30 %:lla potilaista palleanalainen paise muodostuu rei'itetyn märkivän umpilisäkkeen poiston jälkeen; 50 %:lla mahalaukkuun, pohjukaissuoleen, sappirakkoon ja sappitiehyisiin liittyvien leikkausten jälkeen; lähes 26 %:lla haiman märkivän tulehduksen yhteydessä.

Alle 5 prosentissa tapauksista subfreninen paise kehittyy ilman altistavia olosuhteita.

Oikeanpuoleisia pallean alapuolisia paiseita diagnosoidaan 3–5 kertaa useammin kuin vasemmanpuoleisia; kahdenvälisten märkimispesäkkeiden osuus ei ylitä 4–5 % tapauksista.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt subdiafragmaattinen paise.

Kliinisen kirurgian mukaan subfreenisen paiseen syyt liittyvät useimmissa tapauksissa leikkauksiin: puhjenneen mahahaavan tai pohjukaissuolen haavauman hoitoon; akuuttiin puhjenneeseen umpilisäkkeen tulehdukseen; kystojen tai sappirakon poistoon (kolekystektomia); kivien poistoon sappitiehyistä (koledokolitotomia) tai tiehyiden rekonstruktioon; splenektomiaan (pernan poisto) tai maksan resektioon. Subfreenisen paiseen muodostuminen on erittäin vaarallinen komplikaatio tällaisista leikkausten jälkeen.

Myös palleanalainen paise voi johtua rinta- ja vatsaontelon alueen yhdistelmävaurioista; sappirakon, sappitiehyiden tai haiman akuutista tulehduksesta ( märkivä haimatulehdus ). Tämän lokalisaation paise voi olla seurausta maksan sisäisen märkäisen tai ameebisen paiseen tai märkäisen ekinokokkikystan läpimurrosta. Harvinaisissa tapauksissa märkivän prosessin aiheuttaa paranefriitti tai yleistynyt septikopyemia.

Yleensä pallean alapuolella oleva paise muodostuu vatsaonteloon etummaisen, ylemmän, takimmaisen, esigastrisen, suprahepaattisen tai perisplenisen paiseen muodossa. Ne voivat olla myös mediaani-, oikea- ja vasenpuolista (useammin - oikeapuolista, eli maksan yläpuolella).

Paiseen sijainti vatsakalvon takana havaitaan - retroperitoneaalisen tilan kudoksessa, joka sijaitsee pallean alapuolella alemman lantion elimiin asti. Tällainen retroperitoneaalinen palleanalainen paise syntyy infektion seurauksena, joka pääsee tänne imusolmukkeiden tai veren virtauksen mukana umpilisäkkeen, haiman, lisämunuaisten, munuaisten tai suoliston märkäisen tulehduksen aikana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitekijät

Leikkauksen jälkeisen subfreenisen paiseen sekä muiden leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden kehittymisen riskitekijöitä ovat diabetes mellitus tai vaikea munuaisten vajaatoiminta potilailla; merkittävä verenhukka, lapsuus ja vanhuus sekä glukokortikosteroidien tai sytostaattien käyttö, jotka heikentävät yleistä immuniteettia. Kroonista oireyhtymää havaitaan useammin potilailla, jotka ovat aiemmin käyttäneet antibiootteja.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Synnyssä

Subdiafragmaattisen paiseen muodostumisen patogeneesi koostuu tulehdusreaktiosta, jonka indusoi tulehtuneessa elimessä olevien aerobisten ja anaerobisten bakteerien (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis jne.) yhdistelmä sekä bakteerikontaminaatio - sairaalassa hankittujen mikrobien aiheuttama leikkausalueen infektio.

Bakteerien tunkeutumiskohdassa makrofagien ja muiden immunokompetenttien solujen aktivoitumisen seurauksena - pyogeenisen ontelon ympärillä kuolleiden solujen ja leukosyyttien kanssa - muodostuu sidekudoskapseli, joka erottaa märkimisvyöhykkeen terveistä kudoksista ja täydentyy jatkuvasti märkivällä eritteellä.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Oireet subdiafragmaattinen paise.

Lääkärit huomauttavat, että pallean alapuolisen paiseen oireet ovat tyypillisiä ontelonsisäisille tulehdusprosesseille, joihin liittyy märkivää eritettä, mutta niiden voimakkuus riippuu etiologisesti liittyvän taudin kulusta ja märkimisen lokalisoinnista. Ja tämän patologian ilmenemisen kliiniset piirteet voivat vaihdella vakavasta akuutista sairaudesta salakavalaan krooniseen prosessiin, johon liittyy ajoittaista kuumetta, ruokahaluttomuutta ja painonpudotusta, anemiaa ja epäspesifisiä oireita.

Ensimmäiset oireet ovat huonovointisuus ja yleinen heikkous. Hyvin nopeasti mukaan liittyy jyrkkä ruumiinlämmön nousu (jopa +38,5–40 °C:een) päivällä ja jonkinasteinen lasku yöllä, eli esiintyy pitkäkestoista kuumetta, johon liittyy vilunväristyksiä ja öistä liikahikoilua.

Subfreenisen paiseen oireita ovat myös: kipu kylkikaaren alla, 8.–11. kylkiluun yläpuolella (vatsaa tunnusteltaessa – lihasjännitystä ja kipua oikeassa yläneljänneksessä), olkapäähän ja lapaluun alle säteilevä kipu, joka voimistuu syvässä hengityksessä; yskä, tiheä ja pinnallinen hengitys (ylävatsan alue usein painuu sisäänhengityksen aikana); hikka, röyhtäily, paha hengitys, pahoinvointi ja oksentelu. Monet potilaat asettuvat pakotettuun puoli-istuvaan asentoon.

Verikokeissa havaitaan leukosyyttien määrän lisääntymistä (leukosytoosi) ja punasolujen sedimentaationopeuden (ESR) nousua. Röntgenkuvauksessa pleuranestettä näkyy noin 80 %:lla potilaista ja kaasukuplia nesteen yläpuolella kolmanneksella heistä.

Komplikaatiot ja seuraukset

Palleanaluspaiseen seuraukset ja komplikaatiot: märkäisen kapselin puhkeaminen pallean läpi ja märkäisen eritteen tunkeutuminen keuhkoihin ja pleuraonteloon (keuhkoempyema, pyotoraksi, reaktiivinen pleuriitti), vatsaonteloon tai sydänpussiin (perikardium) sekä suoliston luumeniin. Hoidon puuttuessa tai virheellisen diagnoosin vuoksi palleanaluspaiseen seurauksia ovat peritoniitti, sepsis, septinen sokki ja kuolema.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostiikka subdiafragmaattinen paise.

Subfreenisen paiseen diagnosoimiseksi ajoissa kirurgiassa on sääntö: jokaisella tuntemattomasta syystä johtuvalla kuumeella varustetulla potilaalla, jolle on tehty vatsaleikkaus (vaikka leikkaus olisi tehty useita kuukausia aiemmin), tulee epäillä kroonista vatsaontelon sisäistä, ensisijaisesti subfreenistä, paisea.

Tutkimus sisältää välttämättä verikokeita ja instrumentaalidiagnostiikkaa - röntgenkuvauksen (kahdessa projektiossa), ultraäänitutkimuksen ja vatsaontelon ja pallean alueen tietokonetomografian.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka on erittäin tärkeää vatsaontelon intratorakaalisen osan märkimisen lokalisoinnin vuoksi. Olemassa olevat diagnostiset kriteerit (veren koostumuksen ja instrumentaalisen visualisoinnin perusteella) edistävät tämän tyyppisen märkivän-tulehdusprosessin oikeaa tunnistamista.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hoito subdiafragmaattinen paise.

Subfreenisen paiseen hoito on kirurginen hoito, joka suoritetaan sairaalassa.

Pallean alapuolinen paise avataan transthorakaalisen (transpleuraalisen) tai transabdominaalisen kautta ja mätä poistetaan ontelosta (imulla). Sen jälkeen ontelo pestään antiseptisillä aineilla ja asennetaan dreenit ompelemalla haava.

Tämän jälkeen lääkehoito jatkuu, ja tärkeimmät lääkkeet ovat tässä antibiootit. Ensinnäkin kefalosporiiniryhmän lääkkeitä käytetään parenteraalisesti: kefotaksiimi, kefatsoliini, keftriaksoni jne., joita annetaan joko lihakseen tai laskimoon (tiputtamalla) - 0,25-0,5 g 8 tunnin välein (vaikeissa tapauksissa 1-2 g).

Käytetään myös flukloksasilliinia, trimetopriimi-sulfametoksatsolia (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazole, Septrim ja muut kauppanimet), klindamysiiniä (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antibiootti linkosamidi klindamysiini määrätään injektioina - 2,5-2,8 g päivässä. Sen vasta-aiheista on mainittu vain enteriitin tai koliitin esiintyminen. Kuten kaikki bakteerilääkkeet, tämäkin lääke voi kuitenkin aiheuttaa sivuvaikutuksia (veren muutokset, urtikaria, verenpaineen lasku, vatsakipu, pahoinvointi, ripuli, suoliston dysbioosi).

Ennaltaehkäisy

Nykyään subdiafragmaattisen paiseen kehittymisen ehkäisy kirurgisten toimenpiteiden jälkeen suoritetaan antamalla antibiootteja 1-2 tuntia ennen leikkauksen alkua ja ensimmäisenä päivänä sen jälkeen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ennuste

Subpallean alueen vatsaontelon paiseen ennuste – jonka keskimääräinen tilastollinen kuolleisuus on 10–20 % – määräytyy asiantuntijoiden toimesta ottaen huomioon useita tekijöitä. Ja potilaiden hengen turvallisuuden kannalta tärkein edellytys on subpallean paiseen oikea-aikainen avaaminen ja riittävä jatkohoito.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]