Poikittainen selkäydinvammaoireyhtymä: syyt, oireet, diagnoosi

Poikittaiset selkäydinvammat koskevat yhtä tai useampaa selkäydinsegmenttiä ja katkaisevat selkäytimen kokonaan tai osittain. Selkäytimen täydellinen katkaisu kaula- tai rintarangan tasolla aiheuttaa seuraavat oireet:

1. Täydellinen, lopulta spastinen tetraplegia tai, jos vain jalat vaurioituvat, alaraajojen halvaus, joka täydellisen vaurion tapauksessa saa paraplegian luonteen koukistettuna;
2. Täydellinen johtumistyyppinen anestesia leesion alapuolella;
3. Lantion elinten toimintahäiriö;
4. Vegetatiivisten ja troofisten toimintojen rikkominen (vuoteet jne.);
5. segmentaalinen löysä halvaus ja lihasatrofia, joka johtuu etusarvien vaurioitumisesta yhden tai useamman vaurioituneen segmentin tasolla.

Yleisin oireyhtymä on epätäydellinen (osittainen) poikittainen leesio.

Oireet vaihtelevat selkäydinvaurioiden mukaan ylemmällä kohdunkaulan tasolla (segmentit C1-C4), kohdunkaulan paksuuntumisen tasolla, rintarangan selkäytimen, ylemmän lannerangan alueen (L1-L3), epikartion (L4-L5, S1-S2) ja kartion (S3-S5) vaurioiden yhteydessä. Selkäydinkartion yksittäiset vauriot ovat harvinaisempia kuin yhdessä hevosen hännän vaurioiden kanssa (jälkimmäisessä tapauksessa havaitaan voimakasta radikulaarista kipua, alaraajojen velttoa halvaantumista, niissä olevaa tunnottomuuden tunnetta, virtsaamishäiriöitä, kuten virtsaumpea tai "aitoa" virtsankarkailua).

Selkäydinvamman osan tasolla esiintyvillä vaurioilla on omat kliiniset piirteensä. Epikoneusoireyhtymälle (L4-S2) on ominaista ristiluun hermottamien lihasten vaurio, pääasiassa peroneuslihaksen vaurion ollessa läsnä ja sääriluun suhteellisen säilymisen ollessa havaittavissa. Lonkan fleksio ja polven ojennus säilyvät. Pakaroiden, reisiluun takaosan, säären ja jalkaterän lihasten löysä halvaus (vaihteleva vaikeusaste) (lonkan ojennus ja polven fleksio, jalkaterän ja varpaiden liikkeet ovat puutteelliset). Akillesjänteen refleksit menetetään; polvirefleksit säilyvät. Herkkyyshäiriöitä L4-segmentin alapuolella. Virtsarakon ja peräsuolen ("autonomisen virtsarakon") toiminnot heikkenevät.

Conus medullaris -oireyhtymälle (S3 ja distaalisemmat segmentit) on ominaista halvaantumisen puuttuminen (yksittäisellä kartiovauriolla); satulan vajaatoiminnan esiintyminen, virtsarakon löysä halvaus ja peräaukon sulkijalihaksen halvaus, peräaukon ja bulbokavernoottisten refleksien puuttuminen; jännerefleksit säilyvät; pyramidimuotoiset oireet puuttuvat.

Sairaudet, jotka vahingoittavat vain puolta selkäytimestä, johtavat tunnettuun Brown-Secardin oireyhtymään, jota ei käsitellä tässä yksityiskohtaisesti (useimmissa tapauksissa esiintyy Brown-Secardin oireyhtymän epätäydellisiä variantteja).

Rintakehän ja kohdunkaulan selkärangan hitaasti kehittyvissä leesioissa on mahdollista kehittää selkärangan automatismin oireyhtymää suojaavilla reflekseillä, joita voidaan käyttää selkärangan prosessin alarajan, esimerkiksi kasvaimen, määrittämiseen.

Tärkeimmät syyt epätäydelliseen (osittaiseen) poikittaiseen vaurioon:

1. Etuosan selkäydinvaltimon tukkeutuminen.
2. Nikamien patologia (selkäranka).
3. Ekstramedullaarinen ja intramedullaarinen kasvain (peräisin selkäydinkudoksesta, etäpesäkkeistä, sarkoomasta, glioomasta, selkäydinangioomasta, ependymoomasta, meningeoomasta, neurinoomasta).
4. Ei-kasvaimesta johtuva kompressio (tyrä välilevy, epiduraalipaise, epiduraalivuoto (hematooma), lannerangan ahtauma.
5. Myeliitti, epiduriitti, paise, myeliinin vaurioitumissairaudet.
6. Säteilymyelopatia.
7. Trauma selkäydinvamman (ruhjeen) ja selkäytimen myöhäisen traumaattisen puristuksen kanssa.

Etuselkäydinvaltimon tukkeuma

Selkäytimen vatsapintaa pitkin kulkeva etummainen selkäydinvaltimo syöttää verta selkäytimen etummaiseen kahteen kolmasosaan lukuisten sulkalis-kommisuraalivaltimoiden kautta, jotka johtavat selkäytimeen vatsanpuoleisessa suunnassa. Nämä valtimot syöttävät verta selkäytimen etu- ja lateraalisille sarville, spinotalamus-, etummaisille kortikospinaalisille ja ennen kaikkea lateraalisille kortikospinaalisille radalle.

Tärkeintä on, että takimmaiset haarukat ja takasarvet eivät ole vaurioituneet. Näiden anatomisten suhteiden perusteella etummaisen selkäydinvaltimon oireyhtymää (identtinen keskushermoston vaurio-oireyhtymän kanssa) edustavat seuraavat oireet: sentraalinen alempi parapareesi (joskus jalan monopareesi), joka taudin akuutissa vaiheessa voi olla veltto (selkäydinsokki) ja arefleksiaa, mutta sitten useiden viikkojen kuluttua lihasjänteys vähitellen lisääntyy spastisen tyypin mukaan, hyperrefleksia, klonus, Babinskin oire, kehittyy virtsaummenpidätys, joka vähitellen muuttuu virtsankarkailukseksi (hyperrefleksiivinen virtsarakko), kivun heikkeneminen ja lämpötilaherkkyyden menetys. Toisin kuin heikentynyt kipu- ja lämpötilaherkkyys, tuntoherkkyys ja kyky paikallistaa ärsyke säilyvät, sama pätee tärinäherkkyyteen. Usein havaitaan radikulaarista kipua, joka vastaa leesion ylempää tasoa. Joskus selkäydininfarktia edeltää ohimenevä iskeeminen selkäydinkohtaus.

Tukkeuman syynä voi olla embolia tai paikallinen ateroskleroottinen prosessi. Harvemmin selkäydininfarktin aiheuttavat systeemiset sairaudet (esimerkiksi kyhmytulehdus). Tauti alkaa akuutisti. Selkäytimen epätäydellinen poikittainen leesio esiintyy alemmilla kaularangan tai rintarangan tasoilla, joissa suuret ravitsemussuonet virtaavat etummaiseen selkäydinvaltimoon. Potilaiden ikä on pääasiassa iäkäs (mutta ei aina). Havaitaan merkkejä laajalle levinneestä ateroskleroosista. Röntgentutkimuksessa ei ole poikkeavuuksia. Aivo-selkäydinneste on muuttumaton. Joskus, kuten aivohalvauksessa, hematokriitti on koholla.

Takaselkäydinvaltimon infarkti ei anna kuvaa selkäytimen poikittaisesta vauriosta.

Harvinainen selkäytimen puristusoireyhtymän syy on laskimoinfarkti.

Selkäytimen puristuminen voi johtua selkärangan patologiasta (kasvain, spondyliitti, nikamavälilevyn laskeuma), jossa dysmorfista nikamakudosta, neoplastista tai tulehduksellista kudosta on joutunut selkäydinkanavaan. Anamneesi voi viitata radikulaariseen kipuun leesion tasolla ennen oireiden akuuttia kehittymistä, mutta tällainen tieto voi puuttua. Usein epätäydellisen poikittaisen selkäydinvaurion oireyhtymä kehittyy ilman esiasteita. Neurologisella tutkimuksella voidaan vain arvioida leesion taso. Neurologiseen tutkimukseen voidaan luottaa pääasiassa leesion poikittaisen luonteen määrittämisessä, ei selkäydinvaurion tason määrittämisessä. Syynä tähän on pitkien nousevien ja laskevien hermosäikeiden niin sanottu epäkeskinen järjestys. Mikä tahansa selkäytimeen ulkopuolelta sisäänpäin vaikuttava leesio vaikuttaa ensisijaisesti näihin pitkiin hermosäikeisiin, joten ensimmäiset kliiniset oireet ilmenevät yleensä anatomisilla alueilla, jotka sijaitsevat leesion itsensä lokalisaatiotason alapuolella.

Laboratoriokokeista (esim. ESR) voidaan saada hyödyllistä tietoa. Muita tarvittavia diagnostisia testejä ei välttämättä ole saatavilla sairaalaan tullessa (esim. luuaineenvaihduntatestejä).

Diagnoosin selventämiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. Perinteisiin menetelmiin kuuluvat röntgenkuvaus ja neurokuvantaminen luukuvantamistilassa, joiden avulla voidaan havaita nikamien tuhoisia muutoksia, jotka johtuvat kasvaimen tai tulehdusprosessin paikallisesta vaikutuksesta. Jos röntgen- tai neurokuvantamistutkimuksissa ei havaita muutoksia, selkärangan gammakuvaus on diagnostisesti arvokas. Gammakuvaus toimii hakumenetelmänä, kun selkärangan vaurion astetta ei voida määrittää. Vaurion astetta määritettäessä selkäytimen puristuksen aste ja ekstraspinaalinen isku arvioidaan myelografian ja tietokonetomografian tulosten perusteella.

Ekstramedullaarinen tai intramedullaarinen kasvain

Ekstramedullaaristen intraduraalista tilaa miehittävien prosessien havaitsemiseksi myelografia yhdistettynä TT- tai MRI-kuvaukseen on informatiivisin. Tällaisissa tapauksissa selkäranka on usein ehjä, mutta selkäytimen puristus on läsnä. Myelografian etuna on sen kyky visualisoida patologisen prosessin lokalisointi hyvin, ja lisäksi on mahdollista ottaa samanaikaisesti aivo-selkäydinnestettä tutkittavaksi ja saada diagnostisesti arvokasta tietoa. Ekstramedullaaristen patologisten prosessien kirjo on laaja: neurinoomasta tai meningeoomasta (yleensä selkäytimen posterolateraalisella pinnalla sijaitsevat ja leikkausta vaativat) lymfoomaan, joka soveltuu paremmin sädehoitoon, ja araknoidaalikystaan.

Selkäydinkasvaimet ovat harvinaisia. Kliinistä kuvaa ei hallitse kipu, vaan parestesia, parapareesi ja virtsaamishäiriöt. Jos tällaisissa oireissa on viitteitä neurologisesta patologiasta, epäillään ensisijaisesti multippeliskleroosia selkäydinmuodossa. Tässä tilassa ei kuitenkaan ole useita pesäkkeitä eikä pahenemisvaiheita ja remissioita. Volumetrisen prosessin etsimisen perustana tulisi olla selkäydinpatologian progressiivinen kulku, johon osallistuu eri järjestelmiä (sensorinen, motorinen, vegetatiivinen).

Ei-neoplastinen selkäytimen puristus

Kaularangan tasolla oleva välilevyn tyrä johtaa yleensä Brown-Séquardin oireyhtymään, mutta myös etummaisen selkäydinvaltimon oireyhtymä voi kehittyä. Tyrän syntymiseen ei tarvita erityistä iskua: useimmissa tapauksissa se tapahtuu täysin merkityksettömissä tilanteissa, kuten venytyksessä (käsivarsien ojennuksessa) selinmakuulla. Lisätutkimusmenetelmistä neurokuvantaminen on ensisijainen menetelmä.

Epiduraalipaiseelle on ominaista epätäydellinen selkäydinvaasio, joka on luonteeltaan etenevä: paikallinen, lähes sietämätön kipu ja jännitys selkärangan vaurioituneessa osassa; paikallinen arkuus; ja tulehdukselliset muutokset veressä. Tässä tilanteessa ei ole aikaa lisätutkimuksille röntgenkuvausta ja myelografiaa lukuun ottamatta. Tarvitaan kiireellinen kirurginen toimenpide.

Epiduriitti vaatii erotusdiagnoosin myeliitin kanssa. Magneettikuvauksella tai myelografialla on ratkaiseva diagnostinen merkitys. Lannepunktio on ehdottomasti vasta-aiheinen, jos epäillään epiduriittia.

Poikittaisnuhavaurio-oireyhtymän akuutti kehittyminen antikoagulantteja saavalla potilaalla johtuu todennäköisimmin epiduraalitilaan tapahtuvasta verenvuodosta (epiduraalihematooma). Tällaisia potilaita on hoidettava viipymättä antikoagulanttiantagonisteilla, sillä tilanne vaatii neurokuvantamistutkimuksia, myelografiaa ja kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä.

Myeliitti ja multippeliskleroosi

Selkäytimen enemmän tai vähemmän täydellinen poikittainen vaurio tapahtuu selkäytimen tulehduksellisessa (virusperäisessä, paraneplastisessa, myelinaatioon liittyvässä, nekrotisoivassa, rokotuksen jälkeisessä, mykoplasmisessa, syfiliittisessä, tuberkuloottisessa, sarkoidoosissa esiintyvässä, idiopaattisessa myeliittisessä) prosessissa. Toisin sanoen sekä virusperäinen että muu myeliitti voi syntyä; usein se ilmenee infektion jälkeisenä immuunireaktiona, joka ilmenee multifokaalisena perivenoosina demyelinaationa. Tätä tilaa on joskus vaikea erottaa multippeliskleroosista. Jälkimmäisen tyypillinen merkki on ataksinen parapareesioireyhtymä. Ataksinen oireyhtymä voi kuitenkin olla poissa akuutissa vaiheessa.

Myeliitti esiintyy akuuttina tai subakuuttina, usein yleisten infektio-oireiden taustalla. Kipua ja parestesiaa esiintyy sairastuneiden juurien hermotusalueella; niihin liittyy tetraplegia tai alempi paraplegia (parapareesi), jotka ovat akuutissa vaiheessa hitaita. Lantion elinten häiriöt ja troofiset häiriöt (painumat) ovat tyypillisiä. Takapilarien toiminta ei aina ole heikentynyt.

Myeliitin etiologian selventäminen edellyttää kliinisten ja parakliinisten tutkimusten sarjan tekemistä, mukaan lukien aivo-selkäydinnesteen tutkimus, selkäytimen magneettikuvaus, eri modaliteeteilla (mukaan lukien visuaalinen) tehdyt herätepotentiaalit sekä virusinfektion, mukaan lukien HIV-infektion, serologinen diagnostiikka. Noin puolessa selkäytimen eristetyn tulehduksen tapauksista syytä ei voida tunnistaa.

Säteilymyelopatia

Sädehoitoa saaneiden rintakehän ja kaulan kasvainten sädehoidon jälkeen voi kehittyä myöhemmin (6–15 kuukautta). Perifeeriset hermot ovat vastustuskykyisempiä tälle vauriolle. Jaloissa ilmenee vähitellen parestesiaa ja dysestesiaa sekä Lhermitten ilmiötä; sitten kehittyy toisen tai molempien jalkojen heikkous, johon liittyy pyramidimaisia oireita ja löydöksiä spinotalamusradan osallisuudesta. Esiin tulee kuva poikittaisesta myelopatiasta tai Brown-Séquard -oireyhtymästä. Aivo-selkäydinnesteessä ei havaita havaittavia poikkeamia normaalista, lukuun ottamatta proteiinipitoisuuden lievää nousua. Magneettikuvaus auttaa näkemään selkäytimen parenkyymissä matalatiheyksisiä vaskulaarisia fokuksia.

Selkäydinvamma ja myöhäinen traumaattinen selkäydinkompressio

Akuutin selkäydinvamman diagnosointi ei ole vaikeaa, koska asiaankuuluvat anamnestiset tiedot ovat saatavilla. Jos vamma on kuitenkin sattunut monta vuotta sitten, potilas saattaa unohtaa ilmoittaa siitä lääkärille, koska hän ei epäile, että tämä vamma voi olla olemassa olevien etenevien selkäydinoireiden syy. Siksi nikaman puristusvammasta johtuvaa kroonista verisuonimyelopatiaa voi olla vaikea diagnosoida ilman röntgenkuvauksen apua.

Muita (harvinaisia) selkäydinkompressio-oireyhtymän syitä: arpikudoksen kiinnitysprosessit, hematomyelia, hematorrhachis, selkäydinkupla (igemetulehdus), kystikerkoosi, kystat.