Primaarinen sklerosoiva kolangiitti - Diagnoosi

Laboratoriotutkimus

Veriseerumin tutkimuksessa havaitaan kolestaasin merkkejä, joissa alkalisen fosfataasin aktiivisuus on kolminkertainen normaaliin verrattuna. Bilirubiinipitoisuudet vaihtelevat merkittävästi ja harvoin ylittävät 10 mg% (170 μmol/l). Kuten kaikilla kolestaasia sairastavilla potilailla, veren seerumin ja seruloplasmiinin kuparipitoisuus sekä maksan kuparipitoisuus lisääntyvät. Γ-globuliinien ja IgM:n pitoisuudet lisääntyvät 40–50 %:ssa tapauksista.

Seerumissa voidaan havaita alhaisia tittereitä sileän lihaksen vasta-aineita ja antinukleaarisia vasta-aineita, mutta antimitokondriaalisia vasta-aineita ei ole.

Eosinofiliaa havaitaan satunnaisesti.

Histologiset muutokset maksassa

Transplantaation aikana poistettujen maksan sappitiehyiden perfuusiotutkimus paljastaa maksan sisäisten tiehyiden putkimaisen ja sakkulaarisen laajenemisen, niiden muuttumisen kuitumaisiksi säikeiksi aina täydelliseen katoamiseen asti.

Histologisesti portaalivyöhykkeisiin on tunkeutunut pieniä ja suuria lymfosyyttejä, neutrofiilejä, joskus makrofageja ja eosinofiilejä. Interlobulaaristen sappitiehyiden ympärillä havaitaan periduktaalista tulehdusta, johon joissakin tapauksissa liittyy epiteelin hilseilyä. Lobulusten sisällä voi havaita tulehdusinfiltraatiota, Kupfferin solut ovat turvonneet ja työntyvät sinusoidien luumeniin. Kolestaasi on havaittavissa vain vaikeassa keltaisuuden tilassa.

Ajan myötä porttikanaviin kehittyy fibroosia, joka aiheuttaa sidekudoskimppujen muodostumista pienten tiehyiden ympärille sipulinkuorien muotoisina. Sappitiehyiden jäänteet voidaan tunnistaa vain kuituisina renkaina. Portaalivyöhykkeet saavat tähtimäisen ulkonäön.

Histologiset muutokset ovat epäspesifisiä, mutta sappitiehyiden määrän väheneminen, tubulusten proliferaatio ja merkittävät kuparikerrostumat sekä porrastettu nekroosi viittaavat primaariseen sklerosoivaan sappitiehyentulehdukseen ja edellyttävät kolangiografiaa.

Yhteisen sappitiehyen histologisessa tutkimuksessa havaitaan fibroosia ja tulehdusta, joilla ei ole diagnostista arvoa.

Kolangiografia

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia on ensisijainen menetelmä, vaikka transhepaattista kolangiografiaa voidaan käyttää onnistuneesti. Diagnostisena kriteerinä on intra- ja ekstrahepaattisten sappitiehyiden epätasaisen kapenemisen ja laajenemisen (helmiytymisen) havaitseminen.

Striktuurat ovat lyhyitä (0,5–2 cm), aiheuttavat sappitiehyiden mutkautumista ja vuorottelevat muuttumattomien tai hieman laajentuneiden sappitiehyiden osien kanssa. Yhteisen sappitiehyen varrella voi esiintyä divertikkeleitä muistuttavia ulkonemia.

Kolangiografiassa leesio voi rajoittua vain maksan sisäisiin tiehyisiin, vain maksan ulkopuolisiin tiehyisiin tai jopa vain yhteen maksatiehyeseen.

Kun pienet tiehyet vaurioituvat, kolangiogrammeissa ei näy muutoksia.

Visuaaliset diagnostiset menetelmät

Ultraäänitutkimuksessa näkyy sappitiehyiden seinämien paksuuntumista, ja tietokonetomografiassa sappitiehyiden varrella näkyy minimaalisesti laajentuneita alueita; samanlainen kuva havaitaan harvinaisessa diffuusissa kolangiokarsinoomassa.

Kolangiokarsinooma

Kolangiokarsinoomaa esiintyy noin 10 %:lla primaarista sklerosoivaa kolangiittia sairastavista potilaista. Se voi vaikeuttaa sekä pienten että suurten tiehyiden vaurioitumista ja sitä esiintyy yleensä haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla potilailla. Keskimääräinen elinaika on 12 kuukautta.

Kolangiokarsinoomaa on erittäin vaikea diagnosoida. Sitä voidaan epäillä, jos potilaalla on etenevä keltatauti. Kolangiografia viittaa kolangiokarsinoomaan sappitiehyiden paikallisen laajentumisen, etenevän ahtauman ja sappitiehyiden sisäisten polyyppien perusteella. Kolangiokarsinooman mahdollisuus voidaan ottaa huomioon, jos potilaalla on pinnallisten laskimoiden tromboflebiitti ja sappitiehyiden epiteelin dysplasia alueilla, joilla kasvainta ei ole. Kolangiografia, johon liittyy sappinesteen ja kaapimien sytologinen tutkimus, sekä sappitiehyen biopsia ovat pakollisia. Seerumin kasvainmerkkiaineiden, kuten CA 19/9:n, määrittäminen on myös hyödyllistä. CA 19/9:n ja karsinoembryonaalisen antigeenin yhdistelmän diagnostinen tarkkuus on 86 %.

Diagnostiikka

Diagnostiset kriteerit

• progressiivisen tyypin obstruktiivisen keltaisuuden esiintyminen;
• kivien puuttuminen sappitiehyissä (ei ole tehty aiempia leikkauksia maksa- ja sappitiealueella);
• Laparotomian aikana havaitaan laajalle levinneitä paksuuntumisia ja ekstrahepaattisten sappitiehyiden kaventumista; niiden intrahepaattisten osien avoimuus varmistetaan kirurgisella kolangiografialla;
• pahanlaatuisten kasvainten puuttuminen;
• primaarisen biliaarikirroosin poissulkeminen maksaan perustuvan biopsian morfologiseen tutkimukseen.

Primaarinen sklerosoiva kolangiitti voidaan erottaa primaarisesta biliaarikirroosista kolangiografialla ja antimitokondriaalisten vasta-aineiden puuttumisella. Primaarisen sklerosoivan kolangiitin puhkeaminen voi muistuttaa kroonista hepatiittia, erityisesti lapsilla, tai kryptogeenistä kirroosia. Diagnoosi on avainasemassa alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen; diagnoosi varmistetaan kolangiografialla.

Jos sappitiehyille on tehty leikkaus tai havaitaan sappikiviä, on suljettava pois sekundaarinen sklerosoiva kolangiitti, joka kehittyy sappitiehyiden leikkauksen jälkeisten ahtaumien tai sappikivitaudin seurauksena.

Lisäksi primaarinen sklerosoiva kolangiitti tulisi erottaa sappitiehyiden iskeemisestä vauriosta, joka johtuu floksuridiinin antamisesta maksavaltimoon, sappitiehyiden synnynnäisistä poikkeavuuksista, tarttuvasta kolangiopatiasta AIDS-potilailla tai maksansiirron saaneilla potilailla sekä sappitiehyiden kasvaimista ja histiosytoosista X.

Laboratoriotiedot

1. Täydellinen verenkuva: kohonnut ESR, anemian merkit, leukosytoosi.
2. Virtsa-analyysi - positiivinen reaktio bilirubiinille.
3. Biokemiallinen verikoe: kohonneet alkalisen fosfataasin, bilirubiinin (pääasiassa konjugoidun) ja alaniiniaminotransferaasin pitoisuudet veressä, mahdollisesti kohonneet kuparipitoisuudet.

Instrumentaalitiedot

1. Laparoskopia: maksa voi alkuvaiheessa näyttää muuttumattomalta, mutta myöhemmin se voi kehittyä kirroosiksi. Sen väri vaihtelee tumman kirsikanpunaisesta vihreään, mutta vähemmän intensiiviseksi kuin subhepaattisessa kolestaasissa. Maksan pinnalla havaitaan tähtimäisiä vetäytymiä, joihin liittyy voimakasta fibroosia, pieniä violetinpunaisia tai mustia solmukkeita, jotka muistuttavat etäpesäkkeitä. Pitkälle edenneessä vaiheessa havaitaan makroskooppisesti "suuri vihreä maksa", joka johtuu kroonisesta kolestaasista, mutta sen pinnalla ei ole laajentuneita sappinesteen hiussuonia, jotka ovat tyypillisiä obstruktiiviselle keltaiselle sairaudelle.
2. Retrogradinen endoskooppinen kolangiopankreatografia: yksinkertaisin ja kätevin tutkimusmuoto diagnoosin varmistamiseksi. Kolangiogrammissa näkyy helmimäisiä muutoksia suurissa maksan sisäisissä sappitiehyissä yhdistettynä pienten maksan sisäisten tiehyiden ehtymiseen (kuva, joka muistuttaa "kuollutta" puuta). Kuvataan tyypillisiä, kaoottisesti hajallaan olevia, lyhyitä, sormen kaltaisia supistuksia, jotka korvautuvat normaalin kokoisilla sappitiehyillä ja yhdistyvät laajalle levinneisiin ahtaumiin, divertikkelimäisiin pullistumiin ja mikrokaasuihin, mikä aiheuttaa tiehyiden seinämien epätasaisuutta. Maksan sisäisten sappiteiden lisäksi myös maksan ulkopuoliset sappitiehyet ovat vaurioituneet. Suprastenoottisen laajentuman puuttuminen on tärkeä merkki primaarisesta ahtautuneesta kolangiitista ja erottaa sen sekundaarisesta kolangiitista.
3. Maksabiopsia: sappitiehyiden fibroottinen tulehdus, mahdollisesti kohonneet kuparipitoisuudet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]