Primaarisen avokulmaglaukooman hoito

Primaarista avokulmaglaukoomaa sairastavien potilaiden seurannan tavoitteena on ylläpitää tai parantaa potilaan tilaa. Lääkäri ja potilas ovat kiinnostuneita potilaan näköelimen toiminnallisesta säilymisestä koko hänen elämänsä ajan. Hoidon aloittamiseksi tai muuttamiseksi on tarpeen todistaa, onko potilaalla glaukooman aiheuttamia toiminnallisia häiriöitä. Tätä varten lääkärin on tiedettävä glaukooman vaihe, muutosten vakavuus kyseisessä vaiheessa ja glaukooman odotettu kesto. Tätä varten on suositeltavaa käyttää glaukoomadiagrammia.

Glaukooman vaihe määritetään näköhermon nystyn nomogrammilla. Näkövammaisuuden aste määritetään arvioimalla potilashistoriaa, näkökenttää ja näköhermon nystyä sarjatutkimuksella. Primaarisen avokulmaglaukooman aiheuttaman vaurion kesto määritetään potilaan elinajanodotteen kohtuullisen oletuksen perusteella.

Glaukoomadiagrammi ja sen selitys, kirjoittanut Dr. George Spech. Glaukoomadiagrammi auttaa tunnistamaan ja ymmärtämään glaukooman kliinisen kulun jokaisella potilaalla.

Kaavion y-akseli kuvaa glaukooman vaihetta ja x-akseli odotettua elinajanodotetta. Jokaisella viivalla on tietty kaltevuus ja mutka, ja ne esitetään eri tavoin:

• katkoviivat edustavat sarjatutkimuksista, kuten toistuvista vuosittaisista näköhermon nystyn valokuvista tai toistetuista perimetrioista, saatujen kuvaajien kulmakerrointa ja kaarevuutta;
• yhtenäiset viivat heijastavat taudin kliinistä kulkua anamneesitietojen mukaan;
• Katkoviivat osoittavat odotettavissa olevia muutoksia tulevaisuudessa.

Nämä hypoteettiset, ekstrapoloidut tulevat hoitojaksot perustuvat aiempien hoitojaksojen luonteeseen ja tietoon siitä, mitä potilaalle on tapahtunut tietyn hoitoprosessin vaiheen jälkeen.

Kaavio näyttää seitsemän potilaan hoitojaksot, joilla oli glaukooman eri ilmenemismuotoja.

• Potilaalla kohdassa ”A” on heikosti ilmentyneitä glaukoomamuutoksia, ja hänellä on oletettavasti vielä kolmannes elämästä edessään.
• B-pisteessä olevalla potilaalla on vaikea glaukooma, ja noin kolmannes hänen elämästään on edessään.
• Potilaalla kohdassa ”C” on heikosti ilmentyneitä glaukoomamuutoksia ja elinaikaa on jäljellä vain muutama vuosi.
• Potilaalla on vaikea glaukooma kohdassa "D" ja elinaikaa on jäljellä useita vuosia.

Potilaalla nro 1 on edessään kolmasosa elämästään pisteessä "A", ja hän on glaukooman varhaisvaiheessa. Noin kolmannes elämästään sitten potilaalla oli kohonnut silmänpaine, ja hänelle määrättiin hoito. Hoidon lopettamisen jälkeen ei havaittu näköhermonpään vaurioita tai näkökentän heikkenemistä. On loogista olettaa, että jos silmänpaine pysyy normaalilla tasolla, käyrä jatkuu viivan nro 1 mukaisesti. Elämänsä loppuun mennessä potilaalle ei kehity glaukoomavaurioita.

Potilas nro 2 pisteessä "A". Glaukooman muutokset olivat vähäisiä, elinaikaa oli jäljellä enää kolmannes. Potilaalla oli jatkuva silmänpaineen nousu. Näköhermonpäähän kehittyi varhaisia vaurioita ja näkökentän heikkenemistä. Jos tauti jatkuu katkoviivaa nro 2 pitkin ilman hoitoa, kehittyy selviä oireettomia vaurioita. Potilas ei kuitenkaan sokeudu loppuelämäkseen.

Potilaat nro 3 ja 4 pisteessä "B". Vakava glaukooma, noin kolmannes elämästä edessä. Potilaalla nro 3 muutokset etenevät nopeasti, ja sokeus ilmenee kauan ennen elämän loppua. Potilas nro 4, joka kärsi silmävammasta lapsuudessa ja jonka näkökyky samanaikaisesti heikkeni steroidien aiheuttaman glaukooman seurauksena, on ollut vakaa näkö suurimman osan elämästään, joten on loogista olettaa, että tila pysyy vakaana.

Pisteissä "C" ja "D" sijaitsevilla potilailla on elinaikaa jäljellä muutama vuosi, mutta pisteessä "C" olevilla potilailla (kuten potilaat nro 1 ja 2 pisteessä "A") on minimaalisia glaukooman kaltaisia muutoksia, kun taas pisteessä "D" olevilla potilailla (kuten potilas nro 4 pisteessä "B") on vaikea glaukooma.

Potilaalla nro 5 on samankaltainen kliininen kulku kuin potilaalla nro 3 (vaikea glaukooma, jossa muutokset etenevät nopeasti), mutta suunnilleen elämän puolivälissä glaukoomaprosessi lieveni. Ilman tehokasta interventiota sokeus kuitenkin tapahtuu ennen potilaan elämän loppua. Verrataan potilaita nro 4 ja 5, joilla on sama glaukooman muutosaste "D"-pisteessä ja sama odotettu elinajanodote (vaikea glaukooma ja useita vuosia ennen elämän loppua). Potilaalla nro 4 on vakaa taudin kliininen kulku, joten hoitoa ei tarvitse muuttaa. Ja potilaan nro 5 on kiireellisesti alennettava silmänpainetta.

Potilaalla nro 6 on myös elinaikaa jäljellä muutaman vuoden pisteen "C" tienoilla, mutta glaukooman eteneminen on jonkin verran hitaampaa kuin potilailla nro 2 ja 5. Potilaalla nro 6 on hyvin lieviä glaukoomamuutoksia, eikä hän tarvitse hoitoa taudin etenemisestä huolimatta. Merkittäviä glaukoomavaurioita tai näön heikkenemistä ei kehity edes ilman hoitoa, joten potilas ei koe mitään toimintakyvyn heikkenemistä koko elämänsä aikana.

Potilaan nro 7 elinajanodote pisteessä "C" on useita vuosia, mutta glaukooma etenee niin nopeasti, että lyhyestä elinajanodotteesta huolimatta sokeus tapahtuu kauan ennen kuolemaa.

Glaukooma-kaavion käyttäminen taudin kliinisen kulun määrittelemiseen ja kuvaamiseen antaa sekä viholliselle että potilaalle mahdollisuuden ymmärtää, että:

Potilaat nro 1, 4 ja 6 eivät tarvitse hoitoa. Potilaalle nro 1 ei koskaan kehity vaurioita, potilaalle nro 4 on merkittäviä vaurioita, mutta ei tilan heikkenemistä, ja potilaalle nro 6 sairaus etenee niin hitaasti, ettei potilas tunne sitä loppuelämänsä aikana.

Potilaat nro 3, 5 ja 7 tarvitsevat kiireellistä hoitoa sokeuden ehkäisemiseksi kauan ennen heidän elämänsä loppua.

Potilaan nro 2 hoidon tarve on epäselvä. Koska tällä potilaalla ei ole glaukooman oireita, hoitoa ei välttämättä tarvita. Joitakin vaurioita kuitenkin kehittyy, joten jos vauriot ovat ei-toivottuja, hoitoa suositellaan.

Primaarista avokulmaglaukoomaa sairastavan potilaan asianmukaiseen hoitoon kuuluu kivun tai toimintakyvyn menetyksen riskin tasapainottaminen ilman interventiota, intervention mahdollisen hyödyn (näköheikkenemisen hidastaminen tai vakauttaminen ja merkittävä paraneminen) ja intervention mahdollisten riskien tasapainottaminen.

Primaarisen avokulmaglaukooman ainoa tehokas hoitomuoto on silmänpaineen alentaminen. On kehitetty ohjeita sen määrittämiseksi, kuinka paljon silmänpainetta tulisi alentaa kussakin tapauksessa tilan heikkenemisen estämiseksi, tilan vakauttamiseksi tai parantamiseksi.

Hoidon riskit ja hyödyt

Riski puuttumattomuudesta	Interventioon liittyvä riski	Intervention hyödyt
Kipu	Paikalliset haittavaikutukset: kipu; punoitus; kaihi; infektio; verenvuoto; allergiset reaktiot; välähdyksiä; lisääntynyt pigmentaatio tms.	Näkötoimintojen parantaminen
Näkötoimintojen menetys: minimaalinen; kohtalainen; koko	Systeemiset haittavaikutukset: Väsymys; Huonovointisuus; Sydän- ja verisuonimuutokset; Neurologiset muutokset; Psykologiset muutokset; Keuhkomuutokset yms.	Taudin kulun vakauttaminen
-	-	Patologisten prosessien kehityksen hidastaminen

Toimintakyvyn menetyksen riski ilman interventiota

Lyhyt

• Ei muutoksia näköhermossa
• Ei glaukooman aiheuttamaa sokeutta suvussa
• Itsestä huolehtimisen kyky
• Laadukasta hoitoa saatavilla
• Arvioitu elinajanodote on alle 10 vuotta
• Silmänpaine on alle 15 mmHg.
• Kuoleman puute ja pigmenttidispersio-oireyhtymälle tyypilliset muutokset
• Sydän- ja verisuonitautien puuttuminen

Korkea

• Näköhermon muutokset
• Glaukooman aiheuttaman sokeuden esiintyminen suvussa tai glaukooma-"geenin" tunnistaminen
• Kyvyttömyys huolehtia itsestään
• Laadukkaan hoidon saatavuus ja puute
• Arvioitu elinajanodote on yli 10 vuotta
• Silmänpaine on yli 30 mmHg.
• Eksfoliatiivinen oireyhtymä
• Sydän- ja verisuonitautien esiintyminen

Hoidon arvioitu hyöty*

• Odotettu hyöty on suurin, kun silmänpaine laskee yli 30 %
• Odotettu hyöty on mahdollinen silmänpaineen alenemisen myötä 15–30 %.
• Ei odotettua hyötyä, jos silmänpaine laskee alle 15 %

* Joissakin tapauksissa vain silmänpaineen vakauttaminen katsotaan hyödylliseksi.

Silmänpaineen alentamisen tehokkuus ja sivuvaikutusten kehittymisen riski

Tyypillinen silmänpaineen lasku
Vastauksena lääkehoitoon	noin 15 % (vaihteluväli 0–50 %)
Vastauksena argonlaser-trabekuloplastiaan	noin 20 % (vaihteluväli 0–50 %)
Vastauksena suodatuksen lisäämiseen tähtäävään operaatioon	noin 40 % (vaihteluväli 0–80 %)
Hoidon seurauksena ilmenevien sivuvaikutusten todennäköisyys
Lääkehoito	30 %
Argonlaser trabekuloplastia	lähes poissaoleva
Suodatuksen lisäämiseen tähtäävä toimenpide	60 %*

* Mitä alhaisempi lopullinen silmänpaine on, sitä todennäköisemmin leikkauksesta tulee sivuvaikutuksia.

Jotkut lääkärit suosittelevat silmänpaineen (IOP) hallintaa kohdennetulla tavoitetasolla, joka tarkoittaa silmänpaineen tasoa, jolla lisävaurioita ei tapahdu. On tärkeää muistaa, että silmänpaineen tavoitetaso on vain suuntaa antava hoitosuunta. Ainoa tehokas tapa seurata primaarista avokulmaglaukoomaa sairastavaa potilasta on arvioida näköhermon pään, näkökenttien tai molempien vakautta. Jos näköhermo ja näkökenttä ovat vakaat, vaikka silmänpaine on korkeampi kuin laskettu tavoitepaine, painetta ei ole tarkoituksenmukaista laskea kohdepaineeseen. Käänteisesti, jos tavoitepaine saavutetaan ja näköhermon ja näkökentän tila heikkenee edelleen, tavoitepaine on liian korkea, heikkenemiselle on jokin muu syy, joka ei liity glaukoomaan, tai hermosoluvaurio on jo niin vakava, että eteneminen jatkuu silmänpaineen tasosta riippumatta.

Primaarinen avokulmaglaukooma on siis yksi maailmanlaajuisesti peruuttamattoman sokeuden pääasiallisista syistä. Diagnoosiin kuuluu ensisijaisesti näköhermon vaurioiden tunnistaminen. Hoidon tavoitteena on ylläpitää potilaan terveyttä mahdollisimman vähäisin toimenpitein, jotka ovat välttämättömiä näkötoimintojen heikkenemisen hidastamiseksi ja niiden ylläpitämiseksi riittävällä tasolla koko potilaan elämän ajan. Tätä varten hoitavan lääkärin on tiedettävä glaukooman vaihe, glaukooman muutosten taso ja potilaan odotettu elinajanodote.