Pneumokonioosipotilaiden psykososiaalinen kuntoutus avohoitovaiheessa

Pneumokonioosipotilaiden psykososiaalisen kuntoutuksen järjestämiselle avohoidossa on laadittu yleiset vaatimukset. On kehitetty integroiva terapeuttinen kompleksi, joka sisältää nykyaikaisia psykoterapiamenetelmiä yhdistettynä informaatio- ja biologiseen terapiaan, jotka edistävät potilaiden sosiaalisesti hyväksyttävän elämän stereotypian kehittymistä ja mielenterveyshäiriöiden korjaamista. On todettu, että riittävä systemaattinen hoito optimaalisilla lääkeannoksilla avohoidossa mahdollistaa taudin vakaan remission 46,3 %:lla potilaista 6–12 kuukauden kuluttua.

Avainsanat: pneumokonioosi, elämänlaatu, psykososiaalinen kuntoutus, avohoitovaihe, psykokorrektio, primaarihoito, remissio.

Viime vuosikymmeninä on tehty aktiivisesti psykologista tutkimusta somaattisen lääketieteen alalla. Tämä johtuu psykologisten tekijöiden roolin tunnustamisesta erilaisten somaattisten häiriöiden esiintymisessä, kulussa ja hoidossa, ja samalla on kiinnitetty entistä enemmän huomiota henkilön henkisiin ja fyysisiin ominaisuuksiin sairauden aikana.

Sairaustilanne muuttaa dramaattisesti ihmisen suhdetta ympäröivään maailmaan. Siksi sairauden ja persoonallisuuden välisen suhteen kokonaisvaltainen tarkastelu antaa meille mahdollisuuden puhua muutoksesta, joka ei koske potilaan fyysistä ja/tai psyykkistä tilaa, vaan koko hänen suhdejärjestelmäänsä maailmaan ja toisaalta toiseen.

Tämän suunnan teoreettinen perusta kotimaisessa kliinisessä psykologiassa on V. Mjasištševin persoonallisuuden käsite, jossa ihminen ymmärretään yhtenä biopsykososiaalisena järjestelmänä ja persoonallisuus emotionaalisesti latautuneiden suhteiden järjestelmänä sosiaaliseen ympäristöön ja itseen. Tässä järjestelmässä sairaus epävarmuuden ja arvaamattoman tuloksen tilanteena voi toimia itsenäisenä psykotraumaattisena tekijänä, joka horjuttaa maailmankuvaa, tuhoaa itsetunnon, tavanomaisen tapahtumien järjestyksen, ihmissuhteiden luonteen ja yleisesti yksilön sosiaalisen toiminnan.

Viime aikoina on tehty merkittävä määrä tutkimuksia keuhkosairauksia sairastavien potilaiden psykologisten ominaisuuksien ja elämänlaadun (QOL) tutkimiseen. Erityisesti kiinnostus pneumokonioosia (PnC) sairastavien potilaiden elämänlaadun tutkimiseen on lisääntynyt merkittävästi. Pneumokonioosien määrän kasvu sekä maassamme että ulkomailla on määrittänyt suhtautumisen tähän sairauteen tärkeänä lääketieteellisesti biologisena ja sosiaalisena ongelmana nykyaikaisessa terveydenhuollossa.

Lääketieteen nykyisessä kehitysvaiheessa on yhä ilmeisempää, että tieteellisesti perusteltu ja tehokas psykoprofylaktisen ja psykokorrektiivisen työn toteuttaminen potilaiden kanssa on mahdollista vain psyyken muutosten sisäisten psykologisten mallien tuntemuksen perusteella. Täydellisen tieteellisen tiedon saaminen kroonisten sairauksien vaikutuksesta psyykeen voi edistää tehokkaampia terapeuttisia interventioita, lääkäreiden yksilöllistä lähestymistapaa hoitostrategian ja -taktiikan valintaan sekä tarvittaessa psykologista tukea. Tämä pätee täysin vakaviin kroonisiin sairauksiin, joihin liittyy merkittäviä psykologisia muutoksia ja elämänlaadun muutoksia, mukaan lukien pneumokonioosi.

Tutkimuksemme tavoitteena oli kehittää pneumokonioosipotilaiden psykososiaalisen kuntoutuksen ohjelma avohoidossa ja varmistaa sen tehokkuus tutkimalla pneumokonioosipotilaiden elämänlaatua.

Tutkimukset tehtiin Donetskin alueellisen kliinisen ammattitautisairaalan 3. terapeuttisella osastolla vuosina 2008–2011. Tutkimusryhmään kuului 146 pneumokonioosia sairastavaa 40–60-vuotiasta potilasta (1,41 (95,13 %) miestä ja 5 (4,87 %) naista).

Käytettiin kliinis-epidemiologisia, kliinis-psykopatologisia, psykodiagnostisia ja tilastollisia menetelmiä.

Jokaiselle potilaalle tehtiin kattava tutkimus, joka sisälsi kliinisen tutkimuksen (valitusten kerääminen, sairaushistorian ja elämäntilanteen tutkiminen). Elämänlaadun tutkimiseksi käytettiin yleisesti hyväksyttyä kansainvälistä WHO100-elämänlaatukyselylomaketta. Ehdotettujen kuntoutusohjelmien tehokkuuden arvioimiseksi suoritettiin 112 pneumokonioosipotilaan dynaaminen havainnointi ja toteutettujen toimenpiteiden tehokkuuden seuranta 3 kuukauden ajan. He muodostivat dynaamisen havainnoinnin pääryhmän. Ehdotetun ohjelman tehokkuuden vertailemiseksi muodostettiin vertailuryhmä - 34 pneumokonioosipotilasta, jotka olivat avohoidon seurannassa, mutta joille ei tehty kuntoutustoimenpiteitä.

Kuntoutusohjelma koostui kolmesta vaiheesta: laitoshoito, avohoito ja uudelleen sopeutuminen. Klinikalla oleskelun aikana kullekin potilaalle määritettiin taudin vakavuuden mukaan optimaaliset kuntoutustoimenpiteet: terapeuttisten lääkkeiden annoksen yksilöllinen valinta, fysioterapiamenetelmät, hengitysharjoitukset ja hieronta, koulutusohjelmat sekä psykoterapeuttinen interventio. Avohoidon seurantaa suoritettiin 6 kuukauden ajan, ja hoidon tehokkuutta seurattiin 8, 16 ja 24 viikon kuluttua sekä toistettiin dynamiikan seurantaa vuoden kuluttua.

Kuntoutuksen päävaihe koostui lääketieteellis-psykologisesta kuntoutusterapiasta. Lääketieteellis-psykologisen kuntoutusohjelman tavoitteena on parantaa potilaan subjektiivista hyvinvointia ja palauttaa täysi sosiaalinen toimintakyky, ja päätehtävänä on muuttaa potilaan asennetta sairauteen ja korjata tältä pohjalta riittämättömät reaktiot ja käyttäytymismallit.

Kirjallisuustietojen analyysi ja ensimmäisessä vaiheessa saadut oman tutkimuksemme tulokset toimivat perustana pneumokonioosipotilaiden pitkäaikaiselle avohoidon havainnoinnille ja uusiutumisen estämiselle informaatioterapian, psykoterapian ja psykokorrektion avulla.

Kuntoutuksen toinen vaihe suoritettiin avohoidossa poliklinikan, apteekin tai erikoiskeskuksen asiantuntijoiden valvonnassa. Tämän vaiheen päätavoitteena oli säilyttää potilaan sosiaalinen asema, joka hänellä oli ennen sairautta, tai sopeuttaa hänet elämään ja mahdolliseen työhön avohoidossa. Tässä vaiheessa biologinen hoito säilyttää johtavan roolinsa. Potilaan siirtyminen ensimmäisestä vaiheesta toiseen, sairaalaolosuhteista kotiolosuhteisiin, kuitenkin liittyy sairauteen haitallisesti vaikuttavien ulkoisten tekijöiden määrän ja laadun kasvuun. Siksi tässä vaiheessa jatketaan lisätyötä hoidon optimoimiseksi.

Psykoterapeuttinen, informaatioterapia- ja koulutustyö potilaiden ja omaisten kanssa on erittäin tärkeää ja koostuu tapojen kehittämisestä potilaan sairauteen, työhön, sosiaaliseen ympäristöön ja hoitoon liittyvien asenteiden muutosten vähentämiseksi. On painotettava positiivisen hoitonäkökulman mahdollisuutta, niin sanottua odotettujen hoitotulosten mallia, ja muita aiheita voidaan keskustella yksilöllisesti. Työelämän uudelleen suuntautuminen on kuntoutuksen toisen vaiheen tärkein ominaisuus.

Biologinen hoito, sen riittävyys ja optimointi ovat keskeisiä sekä kuntoutuksen toisessa että kolmannessa vaiheessa. Potilas ja hänen perheensä ovat vastuussa siitä, että lääkehoito-ohjelmaa noudatetaan oikein. Ymmärtääkseen lääkärin hoitosuositusten noudattamisen monimutkaisuuden on muistettava, että useimmat potilaat saavat tällä hetkellä useampaa kuin yhtä lääkettä. Negatiivisena tekijänä tässä kuntoutusvaiheessa on huomattava, että kliinisesti toisiinsa liittyviin oireyhtymiin on olemassa erilaisia lääkehoito-ohjelmia. Kaikki tämä johtaa siihen, että perussairauden remissio häiriintyy heti, kun potilas siirretään pitkäaikaiseen avohoitoon. Siksi ensimmäinen asia, johon kiinnitimme huomiota potilasta tavatessamme, olivat lääkeannokset, joilla oli korkea terapeuttinen vaikutus. Toiseksi määritimme patogeneettisen hoidon määrän ja luonteen; kolmanneksi lääkehoidon biologisesti perusteltu kesto.

Poliklinikalla toteutettavan ylläpitohoidon pääperiaatteet ovat: yksilöllinen lähestymistapa, hoidon johdonmukaisuus, kesto ja jatkuvuus. Pneumokonioosin hoidon erityispiirre on lääkäri-potilas-kumppanuusperiaatteen kokonaisvaltainen toteuttaminen.

Kuntoutuksen päävaiheeseen kuuluu kohdennettu psykologinen korjaus, tiedotus ja keinot sisäisten voimavarojen lisäämiseksi. Psykokorrektio sisältää yleistä (konfliktitonta käyttäytymistä, itsevarmuutta, emotionaalista itsesäätelyä ja riittävää emotionaalista itseilmaisua koskevaa koulutusta) ja patogeneettistä. Kohdennettu henkilökohtaisten sairauteen liittyvien reaktioiden psykokorrektio estää ahdistusta, joka johtaa dekompensaatioon.

Kohdennetun psykologisen patogeneettisen korjauksen tarkoitus on, että sairaan henkilön on ymmärrettävä ristiriitainen suhtautumisensa sairauteen, joka muodostuu persoonallisen sisäisen konfliktin seurauksena, ja ratkaista se rakentavasti. Tämä voidaan saavuttaa muodostamalla uusi, riittävä asenne sairauteen ja ymmärtämällä selkeästi sen syyt, seuraukset, pahenemisvaiheiden ja komplikaatioiden syyt. Riittämättömän, ristiriitaisen suhtautumisen poistaminen häiritsee kaikkien toissijaisten häiriöiden kehittymistä. Poistamalla huolenaiheet, jotka liittyvät eksistentiaalisesti merkittävään elämäntapahtumaan - krooniseen keuhkosairauteen, johon liittyy hengityksen häiriöitä, voidaan palauttaa itsesäätely. On välttämätöntä rakentaa uudelleen potilaan asenne, joka on psykogeenisen dekompensaation lähde.

Potilaan on jäljitettävä sairautensa alkuperän ja kehityksen historia, pahenemisvaiheiden ja komplikaatioiden syyt, omat virheensä, jotka koostuvat suunnitellun perushoidon laiminlyönnistä. Analysoidessaan taudin syitä ja oireita yhdessä lääkärin kanssa sairastunut ymmärtää selvästi taudin syyt ja muutokset omassa käyttäytymisessään.

Systemaattisen perushoidon ja lääkemääräysten kurinalaisen täytäntöönpanon edellytys on vakuuttavien syiden selvittäminen potilaalle taudin puhkeamiselle ja kehittymiselle sekä hoitoperiaatteiden määrittäminen. Syiden selkeä ymmärtäminen muodostaa potilaan syvän vakaumuksen ja on välttämätön edellytys näiden syiden poistamisen mahdollisuuden osoittamiseksi tavalla tai toisella.

Poliklinikkakoulutusohjelmamme pääperiaatteita olivat yksinkertaiset, selkeät ja lääketieteellisiä termejä vailla olevat muotoilut, potilaan kykyjen maksimaalinen yksilöinti, hänen oppimismotivaationsa ja henkilökohtaisen kokemuksensa huomioiminen, käytännön toimien sisältö terveydentilan normalisoinnin maksimoimiseksi, "operationalisoinnin" elementtien käyttö eli keinojen ja tavoitteiden osoittaminen; taitojen hankkiminen sairauden hoitamiseksi kotona. Onnistuneen työn kriteerinä oli myös potilaan hoitovalmiuden arviointi.

Pneumokonioosipotilaiden lääketieteellisen ja psykologisen kuntoutuksen ohjelman päävaiheeseen kuului 10 oppituntia tietystä aiheesta ja psykokorrektiosta. Yhden oppitunnin kesto on 1 tunti, josta 40 minuuttia on tietoa ja 20 minuuttia on psykokorrektiota. Oppitunnit pidettiin 8–10 hengen potilasryhmälle. Tietoa jakaminen oli sama miehille ja naisille, ja psykologinen korjaus oli erilainen, joten potilaiden tulisi olla samaa sukupuolta ja ikä voi olla erilainen. Työllisyyteen, uudelleenkoulutukseen (potilaat perehdytetään sairausloman myöntämismenettelyyn, annetaan luettelo säädetyistä ammateista, ja jos ammattia on tarpeen vaihtaa, annetaan yksilöllisiä suosituksia) sekä sosiaaliturvaan epäsuotuisan ennusteen ja vammaisuuden sattuessa (potilaat perehdytetään vammaisten oikeuksiin, heille kerrotaan sosiaalituen saamisen mahdollisuuksista, sosiaaliturvakeskuksista ja oikeudellisesta tuesta) liittyvät kysymykset otettiin ehdottomasti huomioon.

Myös terapeuttinen strategia oli maksimaalisesti yksilöllinen, koulutuksen pakollisena osana oli kumppanuus sekä keskinäisen ymmärryksen ja luottamuksen ilmapiirin luominen, mikä liittyy suoraan potilaskoulutuksen yksilöllistämisen tarpeeseen. Pneumokonioosipotilaiden hoidon laadun parantamiseksi koulutusprosessiin osallistui myös perheenjäseniä, joilla on mahdollisuus määrittää potilaiden elämäntavat.

Ohjelmaan sisältyi neuvoja ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä keskustelun aikana. Potilaalle annettiin mahdollisuus ilmaista huolenaiheensa ja keskustella niistä. Tämän perusteella lääkäri ja potilas pääsivät sopimukseen hoidon tavoitteista.

Toisen vaiheen psykokorrektion aikana kiinnitettiin erityistä huomiota potilaisiin, joilla oli riittämätön henkilökohtainen reaktio sairauteen tai epäsuotuisa sisäinen kuva sairaudesta. Psykokorrektiotyötä tehtiin kehittämämme ohjelman mukaisesti, vaikuttaen potilaan emotionaaliseen sfääriin, suggestiota suoritettiin valveillaolon, rentoutumisen ja itseluottamuksen tilassa, ja rauhan ja rentoutumisen tilan itsesuggestioharjoittelua autogeenisen harjoittelun menetelmällä vihan ja ärsytyksen negatiivisten tunteiden ilmaisemiseksi sekä emotionaalisten reaktioiden muuttamiseksi psykotraumaattisia tilanteita muistellessa.

Tässä vaiheessa rationaalista psykoterapiaa terapeuttisten toimenpiteiden kokonaisuudessa käytettiin laajemmin kuin muita psykoterapeuttisen työn menetelmiä. Menetelmän käyttö perustuu logiikkaan ja potilaan mieleen vetoamiseen, edellyttää hyvää persoonallisuuden tuntemusta sekä yksityiskohtaista tutkimusta taudin luonteesta ja mekanismeista.

Persoonallisuuden muutosten korjaus tehtiin tapauksissa, joissa potilas oli hoidon ensimmäisessä vaiheessa valmistautunut psykokorrektiiviseen työhön, kun hän itse lääkärin ja psykologin kanssa käydyssä keskustelussa tajusi jossain määrin tiettyjen käyttäytymismuotojensa ei-toivottavuuden itselleen, ymmärsi osittain tai kokonaan, että ne olivat syynä hänen työtoimintansa epäjärjestykseen ja aiheuttivat jännitteitä perheen ihmissuhteissa.

Argumenttien, syiden, esimerkkien ja emotionaalisen kontaktin tason valinta liittyi potilaiden yksilöllisiin typologisiin ominaisuuksiin. Potilailla, joilla oli säilyneet älykkyyden verbaalis-loogiset toiminnot, oli suositeltavaa käyttää verbaalista koulutusta ja erilaisia verbaalista terapiaa. Abstraktin loogisen ajattelun tason laskiessa, tiedon määrän rajoittuessa ja yksilön kommunikatiivisten ominaisuuksien heikkenemisen myötä parhaita ovat motoris-käytännölliset, nonverbaaliset koulutusmuodot. Psykokorrektiivisen työn periaatteena oli valita suotuimpia, rauhoittavia vaikutuksia.

Psykologisen tutkimuksen tulokset yhdessä potilaiden kliinisen tutkimuksen tulosten kanssa muodostivat patogeneettisen perustan psykoterapeuttisen työn rakentamiselle, joka ei ainoastaan vaikuttanut taudin yksittäisiin oireisiin, vaan sen tarkoituksena oli myös poistaa muutokset potilaan suhdejärjestelmässä sairauteensa.

Potilaan asenteiden korjaamiseen liittyviä kysymyksiä hänen sosiaalisen ja työmarkkina-asemansa muutoksen yhteydessä tarkasteltiin paljon laajemmin. Samalla ohjelmaan sisältyi positiivisen hoitonäkökulman, työvoiman sopeutumisen ja sairauden aikana menetettyjen työtaitojen palauttamisen mahdollisuuden kysymyksiä.

Pneumokonioosia sairastavien 83 potilaan avohoidon seurantaa jatkettiin vuoden ajan. Se koostui potilaiden tutkimisesta kerran kuukaudessa ensimmäiset kolme kuukautta, sitten kahden tai kolmen kuukauden välein ensimmäisen seurantavuoden aikana ja sen jälkeen vähintään neljä kertaa vuodessa. Pitkäaikaishoidon tuloksia arvioitiin myös kliinisten tietojen, elektrofysiologisten ja psykologisten sosiaalisen toimintakyvyn ja elämänlaadun indikaattoreiden perusteella.

Elämänlaadun indikaattorit olivat kaikilla osa-alueilla merkittävästi korkeammat pääryhmän potilailla kuin vertailuryhmässä. Samaan aikaan elämänlaadun indikaattoreiden "normalisoituminen" kokonaisvaltainen arviointi korreloi korkealla merkitsevyysasteella saavutetun kliinisen vaikutuksen kanssa. Tämä ajatus vastaa kuntoutuksen loppuvaiheessa olevien potilaiden elämänlaatua koskevan tutkimuksen tuloksia vakaan pitkäaikaisen remission aikana. Useimpien parametrien osalta pääryhmän potilaat arvioivat elämänlaadun "hyväksi", ja joissakin tapauksissa yksittäisten indikaattoreiden osalta arvio oli "erittäin hyvä". Kuten kliininen kokemus osoittaa, potilaat, joilla on hallinnassa oleva taudin kulku, erityisesti pitkäaikainen remissio, noudattavat erittäin tunnollisesti lääkärin suosituksia. He yhdistävät pitkälti hoidon onnistumisen, joka mahdollistaa heidän sosiaalisten mahdollisuuksiensa merkittävän laajentamisen, oikein valittuun lääke- ja informaatioterapiaan sekä psykoterapiaan.

Toisessa vaiheessa suoritetun lääketieteellisen kuntoutuksen näkökohtien tutkimus mahdollisti kolmen potilasryhmän tunnistamisen: pneumokonioosin kaikkien kliinisten ilmentymien täydellinen remissio, osittainen remissio ja pneumokonioosin torpidit muodot.

Täydellinen remissio tarkoittaa taudin kaikkien kliinisten oireiden vakaata (vuoden) loppumista. Pneumokonioosin epätäydellisellä tai kliinisellä remissiolla tarkoitamme taudin kliinisten oireiden vakaata (useiden kuukausien) puuttumista, samalla kun sen etenemisen instrumentaaliset merkit säilyvät.

Yksi tärkeimmistä remissioiden ajoitukseen vaikuttavista tekijöistä oli oikea-aikainen ja riittävä hoito. Todettiin, että riittävä systemaattinen hoito optimaalisilla lääkeannoksilla mahdollistaa taudin vakaan remission 46,3 %:lla potilaista 6–12 kuukauden kuluessa. Epäsäännöllisesti hoidetuilla potilailla remissioiden kesto pidentyi 34 vuoteen.

Kuntoutuksen toisen vaiheen tutkimukset osoittavat, että riittävä ja systemaattinen pneumokonioosipotilaiden hoito edistää suuren osan potilaista stabiilin remission saavuttamista, mikä on selvempää informaatioterapiaa ja psykoterapiaa käytettäessä. Sosiaalinen toimintakyky ja elämänlaatu paranevat. Tämä laajentaa merkittävästi potilaiden ammatillisen ja perhekuntoutuksen mahdollisuuksia.

Näin ollen oikea-aikainen kliinis-psykopatologinen, psykodiagnostinen, sosiaalipsykologinen diagnostiikka, vaiheittaisen biologisen terapian, psykoterapian ja tietotekniikan käyttö mahdollistavat merkittävästi sekä stabiilin taudin remission että taudin remission omaavien potilaiden prosenttiosuuden lisäämisen, mikä edistää pneumokonioosipotilaiden sosiaalisen toimintakyvyn ja elämänlaadun paranemista.

FT LA Vasyakina. // International Medical Journal nro 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]