Rannetunnelin oireyhtymä

Kliinisessä kuvassa rannekanavaoireyhtymä ilmenee sormien parestesiana ja kipuna. Kipu säteilee usein kyynärvarteen, harvemmin olkapäähän. Hypestesia rajoittuu ensimmäisen sormen kämmenpintaan sekä toisen ja neljännen sormen selkä- ja kämmenpintoihin. Käden kämmenpinnan tuntoherkkyys ei heikkene, koska kämmenen sisäpuoliskolle johtava ihohaara lähtee keskihermon päärungosta hieman ranteen yläpuolella eikä siksi puristu. Toisin kuin pyöreäpronaattorioireyhtymässä, keskihermon puristuessa rannekanavakanavassa ei havaita sormien koukistajien halvaantumista. Ranteen tasolla keskihermosta lähtee motorinen haara, joka hermottaa ensimmäisen sormen ulomman osan lihaksia - peukalon vastakkaista, lyhyttä loitontajalihasta ja lyhyttä koukistajalihasta. Jälkimmäisellä lihaksella on kaksinkertainen hermotus keski- ja kyynärhermoista, joten rannekanavaoireyhtymässä havaitaan selvästi vain vastakkaisen liikkeen ja peukalon loitonnuksen heikkous. Usein esiintyy ensimmäisen sormen kohoaman hypotrofiaa. Käden liikahikoilua esiintyy tässä sairaudessa useammin kuin hypohidroosia. Tärkeimmät diagnostiset testit ovat ranteen fleksiotesti ja naputusoire keskihermon projektiota pitkin ranteen tasolla. Kiristys- ja elevaatiotesteillä on lisädiagnostista arvoa.

Tällaisten oireyhtymien eri topografisten varianttien erotusdiagnoosi keskihermon varrella perustuu parestesia-alueen, hypalgesian, vastaavien lihasten osallistumisen (pareesi, hypotrofia) määrittämiseen, hermoa pitkin napauttamalla ja puristamalla saatuihin tietoihin sekä elektrofysiologisiin tietoihin. Kliinisessä kuvassa suurin osa parestesiasta on käsien distaalisissa osissa.

Taudin alkuvaiheessa yölliset parestesiaoireet ilmenevät ensin, ja ne ovat pysyviä ja voimakkaita. Potilaat heräävät tunnottomuuteen ja pistelyyn pääasiassa II-III sormissa tai koko kädessä. Taudin alkuvaiheessa parestesiakohtauksia esiintyy 1-2 kertaa yössä ja ne häviävät muutaman minuutin kuluttua heräämisestä. Tämän jälkeen yölliset parestesiaoireet tihenevät ja ovat kivuliaita, häiriten unta. Pitkäaikainen, intensiivinen käsityö päivällä ja käsien asento rinnalla edistävät yöllisten parestesioiden syntymistä. Jos molemminpuolisessa tunnelisyndroomassa oleva potilas kääntyy kyljelleen nukkuessaan, parestesiaoireita ilmenee aikaisemmin yläpuolella olevassa yläraajassa. Parestesiaoireita voidaan pysäyttää hieromalla ja ravistelemalla kättä, napauttamalla tai ripustamalla yläraajoja sängyn reunan yli tai kävelemällä heiluvin liikkein.

Taudin myöhemmässä vaiheessa mukaan liittyvät myös päiväaikaiset parestesiaoireet. Päiväaikaisia parestesiaoireita aiheuttaa intensiivinen käsityö, jossa sormen koukistajalihakset ovat pitkittyneessä jännityksessä (lypsäminen, raskaiden esineiden kantaminen, kokoonpanotyöt kuljettimella, kirjoittaminen jne.), sekä yläraajojen liikkeet kohotetussa asennossa (maalarit, sähköasentajat jne.).

Parestesiakohtauksen aikana useimmilla potilailla esiintyy myös kipua epäselvästi lokalisoituneessa yläraajassa, pääasiassa sen distaalisessa osassa (sormet, käsi, kyynärvarsi). Joskus kipu leviää proksimaaliseen suuntaan - olkaniveleen. Kipu on tylsää, särkevää ja tuntuu syvissä kudoksissa. Taudin edetessä se voimistuu ja muuttuu vähitellen erittäin voimakkaaksi, polttavaksi.

Tunnelisyndrooman varhainen oire on käsien aamuinen tunnottomuus, joka ilmenee ennen parestesiaa ja kipua. Nukkumisen jälkeen potilaat tuntevat käsien ja sormien jäykkyyttä ja turvotusta, mutta selvästi näkyviä turvotuksen merkkejä ei ole. Käsien aamuinen tunnottomuus heikkenee vähitellen ja menee ohi 20–60 minuutissa. Yleisimmät tunnottomuushäiriöiden lokalisaatiovaihtoehdot ovat kolmannen (92 % potilaista) ja toisen sormen (71 % potilaista) kämmenpinnat. Puolella potilaista on neljännen sormen ja 40 %:lla ensimmäisen sormen ihon hypalgeesia.

Rannekanavaoireyhtymässä motoriset häiriöt ilmenevät keskihermon haarojen vaurion myöhäisessä vaiheessa. Aluksi havaitaan vastaavien lihasten halvaus, ja 2-3 viikon kuluttua myös niiden surkastuminen tulee havaittavaksi (ensin surkastuvat keskihermon lihakset). Liikehäiriöiden kliinisessä analyysissä keskihermon lihasten yksilöllisen hermotuksen muunnelmilla on suuri merkitys. Dynamometriassa tunnelioireyhtymän puolella puristusvoima on 10-25 kg pienempi kuin terveessä kädessä.

Rannekanavaoireyhtymässä esiintyvät vegetatiiviset häiriöt ovat yleisiä ja ilmenevät akrosyanoosina tai kalpeutena (sormien verisuonten kouristuksena), hikoilun heikkenemisenä (hyper- tai hypohidroosina, joka määritetään ninhydriini-daktylogrammeilla), ihon ja kynsien trofismin muutoksina (kämmenen sarveiskerroksen hyperkeratoosi, kynsilevyn samentuminen jne.). Vasomotoriset häiriöt ilmenevät lisääntyneenä kylmäherkkyytenä, käden kylmyytenä parestesiakohtausten aikana ja sormien ihon värin muutoksina. Jos tällaiset oireet ovat merkittäviä, on tehtävä erotusdiagnoosi Raynaudin tautiin. Kliinisten oireiden heikkeneminen paikallisten hydrokortisoni-injektioiden tai rannekanavaoireyhtymän kirurgisen dekompression jälkeen vahvistaa niiden patogeneettisen yhteyden tunnelisyndrooman kanssa.

Useimmiten rannekanavaoireyhtymä on erotettava kohdunkaulan osteokondroosin neurologisista ilmentymistä, joissa on CVI-CVIII selkäydinjuurien diskogeenisia (spondylogeenisia) leesioita. Molempia neurologisia patologioita esiintyy usein samoissa ikäryhmissä, ja näiden sairauksien samanaikainen esiintyminen samalla potilaalla on usein mahdollista. Seuraavat erotusdiagnostiset merkit voidaan tunnistaa.

1. Spondylogeeniseen radikulaariseen oireyhtymään liittyy nikamaoireita (kaulan lordoosin sileys, selkärangan tämän osan liikkuvuuden rajoittuneisuus, paravertebraalisten pisteiden kipu tunnustelun aikana, spontaani kipu niskassa - cervicalgia) ja paravertebraalisten lihasten jännitys. Näitä oireita ei ole rannekanavaoireyhtymää sairastavilla potilailla.
2. Tuntohäiriöiden lokalisaatio sekä kivun ja parestesian leviämisjärjestys ovat erilaisia. Rannekanavaoireyhtymässä kipu- ja tuntoherkkyyshäiriöitä havaitaan vain sormien selkäpinnan distaalisten falangien alueella, ja radikulaarioireyhtymässä hypestesia leviää koko käteen ja kyynärvarteen dermatomialueella. Kaulan osteokondroosille on ominaista selkärangan ja olkavyöhykkeen alueelta esiintyvä kipu ja parestesia, jotka leviävät distaaliseen suuntaan. Rannekanavaoireyhtymässä parestesia ja kipu alkavat yläraajan distaalisesta osasta. Vasta merkittävän voimakkaan kivun lisääntyessä se leviää proksimaaliseen suuntaan kyynärniveleen eikä olkanivelen yläpuolelle.
3. Kohdunkaulan radikulaarioireyhtymässä motoriset häiriöt ulottuvat vastaavan myotomin lihaksiin (nämä lihakset sijaitsevat kädessä, kyynärvarressa ja olkapäässä), käden syvät refleksit vähenevät. Rannekanavaoireyhtymässä havaitaan vain thenar-lihasten pareesi ja hypotrofia.
4. Yläraajojen parestesiaa aiheuttavat testit aiheuttavat lähes aina parestesiaa kädessä ja sormissa rannekanavaoireyhtymässä ja puuttuvat kohdunkaulan osteokondroosissa.
5. Hydrokortisonin paikalliset injektiot rannekanavaoireyhtymän alueelle poistavat kivun ja parestesiaa tässä tunnelisyndroomassa. Tällaiset injektiot ovat tehottomia kohdunkaulan osteokondroosissa.

Kohdunkaulan osteokondroosin radiologisia löydöksiä tulisi tulkita vain ottaen huomioon kliinisen kuvan ominaisuudet, koska rannekanavaoireyhtymää sairastavilla Vj-potilailla on myös radiologisia merkkejä degeneratiivisista-dystrofisista muutoksista kohdunkaulan selkärangassa.

Usein on tarpeen erottaa rannekanavaoireyhtymä spondylogeenisesta skaleenaoireyhtymästä (Naffzigerin oireyhtymästä), jossa parestesia ja kipu ulottuvat koko yläraajaan, ja yöunen jälkeen käden turvotus (pastoosi) ja syanoosi ovat havaittavissa. Värttinävaltimon pulssi voi vähentyä syvän sisäänhengityksen ja Edsonin kokeen myötä. Hypestesiaa esiintyy paitsi käden iholla, myös kyynärvarressa ja olkapäässä. Fleksio-kyynärpään refleksi on heikentynyt. Etummaisen skaleenalihaksen palpaatio ja jännitys ovat kivuliaita. Kaikki nämä oireet puuttuvat rannekanavaoireyhtymässä.

Kahdenvälisessä rannekanavaoireyhtymässä on suljettava pois polyneuriitin (toksinen, toksisesti-infektiivinen), endogeenisen (dysmetabolisen) polyneuropatian (diabeettinen, nefrogeeninen) ja tärinätaudin ilmentymät.

Paikallinen kipu, joka säteilee kädestä distaali- ja proksimaalisuuntaan, ilmenee nivelsiteiden ja jännetuppien vaurioituessa. Kivun säteilytys luo monimutkaisen vaikutelman koko käden hermojen osallisuudesta prosessiin. Tämä sairausryhmä on samankaltainen kuin rannekanavaoireyhtymä taudin yleisen kehitysmekanismin suhteen - käden jänteiden ja lihasten ylirasitus. Usein havaitaan nivelsiteiden, jännetuppien ja keskihermon vaurioiden yhdistelmä. Tässä tapauksessa on tarpeen erottaa keskihermon haarojen vauriokomponentti ja jänteiden ja luukalvomuodostelmien vauriokomponentti.

De Quervainin tauti (sädeluun styloiditti) on yleinen, ja kipu leviää käteen ja etusormeen. Kipu kuitenkin lokalisoituu käden ja etusormen värttinäpinnalle, mitä ei havaita rannekanavaoireyhtymässä. De Quervainin taudissa kipu on voimakkainta sädeluun styloidilisäkkeen kiillossa. Sen provosoi käden kyynärluun abduktio; abduktion amplitudi on rajallinen. De Quervainin taudin varmistamiseksi tehdään styloidilisäkkeen röntgenkuvaus pehmytkudosturvotuksen ja kämmenen takaosan nivelsiteen paikallisen paksuuntumisen havaitsemiseksi styloidilisäkkeen yläpuolella. De Quervainin taudissa parestesia on harvinainen ja liittyy värttinähermon pinnallisen haaran toissijaiseen vaurioitumiseen. Näissä tapauksissa hypestesia leviää käden takaosaan, mitä ei havaita rannekanavaoireyhtymässä.

Sormien kipua ja liikehäiriöitä esiintyy sormien koukistajalihasten ligamentiitissa. Taudin alussa kipu tuntuu sormien tyvessä, joskus kipu leviää kädenselkään sekä etummaiseen ja toiseen sormeen, mikä voi luoda väärän kuvan keskihermon haarojen vaurioitumisesta. Erotusdiagnoosissa otetaan huomioon, että kipu voimistuu sormia taivutettaessa ja oikaistaessa. Tämän alueen tunnustelu tai sormien tyveen kohdistaminen työvälineellä johtaa myös kivun lisääntymiseen. Myöhemmässä vaiheessa, kun interfalangeaalinivelten liikkuvuus heikkenee ("sormien naksahtelu"), erotusdiagnoosi helpottuu.

Intermetakarpaalitunnelioireyhtymä syntyy, kun yhteinen sormihermo (n. digitalis communis) vaurioituu metakarpaaliluiden päiden tasolla, joka sijaitsee erityisessä intermetakarpaalisessa kanavassa. Sormien toistuva pakotettu ojennus voi aiheuttaa tämän hermon kompressioiskeemisen vaurion pääfalangissa. Kipu lokalisoituu käden selkäpinnan alueelle ja leviää sormien väliin. Akuutissa vaiheessa nämä kivut säteilevät usein proksimaaliseen suuntaan sekä kyynärvarren distaalisiin osiin. Samanlainen kivun lokalisaatio havaitaan rannekanavaoireyhtymän pahenemisvaiheessa, mikä voi aiheuttaa virheellisen määrityksen keskihermon vaurion tasosta. Metakarpaaliluiden päiden välistä tunnusteltaessa esiintyy projektioparestesiaa ja kipua sormien vastakkaisilla pinnoilla.

Taudin pitkälle edenneessä vaiheessa hypalgesia-alue määritetään myös täällä. Tällaisia paikallisia oireita ei havaita rannekanavaoireyhtymää sairastavilla potilailla.

Etumainen luuvälihermo-oireyhtymä eli anteriorinen luuvälihermo-oireyhtymä syntyy, kun pronator teres -nivelen alapuolella sijaitseva keskihermon haara vaurioituu. Tällaisissa tapauksissa hermon pieni distaalinen haara on ensin etummaisen luuvälikalvon vieressä ja sitten sädeluun sisäosan luukalvon selkäpinnan vieressä, missä se jakautuu useisiin ohuisiin juurihaaroihin, jotka lävistävät ranneluun selkäpuolen nivelsiteen ja rannenivelten kapselin. Etumainen luuvälihermo hermottaa etupuolelta rento- ja ranneväliniveliä.

Kun etummaisen luuvälihermon päähaara vaurioituu, ranteen alueella esiintyy kipua. Tämän neuropatian diagnosoimiseksi voidaan tehdä novokaiinipuudutus. Neula työnnetään lihaksen – pyöreän pronaattorin – läpi, kunnes se koskettaa luuta, ja sitten neulan kärkeä vedetään hieman kohti keskustaa luuvälikalvon suuntaan. Anestesian jälkeen ranteen kipu tilapäisesti loppuu ja käden toiminta paranee. Myös ranteen yliojennustesti auttaa diagnoosin tekemisessä.

Kun keskihermon yhteinen runko vaurioituu, kaikki hermotetut lihakset halvaantuvat ja surkastuvat, kyky koukistaa ensimmäistä ja toista sormea sekä asettaa ensimmäinen sormi vastakkain viidennen (viidennen) sormen kanssa menetetään. Tämä vaikeuttaa esineiden tarttumista. Ensimmäisen sormen asento muuttuu, se sijaitsee samassa tasossa muiden kanssa. Keskihermon lihasten surkastuminen johtaa kämmenen litistymiseen, ja käsi saa patologisen muodon, joka muistuttaa apinan käpälää ("apinankäsi"). Vierekkäisten hermojen päällekkäisyyden aiheuttama herkkyyshäiriöalue on pienempi kuin kipuaistimusten alue ja sijaitsee pääasiassa käden kämmenpinnan säteittäisessä puoliskossa ja toisen ja kolmannen sormen distaalisten falangien takaosassa. Syvä herkkyys menetetään toisen sormen terminaalisessa interfalangeaalinivelessä. Käden ja kynsien ihon alueella esiintyvät voimakkaat vasomotoriset ja troofiset häiriöt (punoitus tai vaaleneminen, liikahikoilu tai anhidroosi, hyperkeratoosi eli ihon oheneminen, kynsien sameus, toisen sormen kynsipuiden haavaumat) eivät ole harvinaisia. Keskihermon osittaisella vauriolla esiintyy kausalgista kipua ja hypestesia dolorosaa, joka liittyy sympaattisten hermosäikeiden läsnäoloon tässä hermossa. Voimakkaassa kausalgisessa oireyhtymässä kehittyy raajojen refleksisuojaava immobilisaatio ja antalginen kontraktuura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]