Rationaalinen antibioottihoito: välineet ja taktiikat

Infektiot ovat yksi tehohoitoyksikön keskeisistä ongelmista (ne voivat olla potilaiden sairaalahoitoon joutumisen pääsyy tehohoitoyksikössä tai muiden sairauksien komplikaatio) ja tärkein kriteeri potilaiden ennusteelle. Yhteiskunnassa hankitut infektiot, jotka vaativat sairaalahoitoa tehohoitoyksikössä, ja sairaalainfektiot ovat itsenäisiä kuolleisuuden tekijöitä. Ne johtavat laitoshoidon pidentymiseen. Edellä esitetyn perusteella antibakteerisen hoitostrategian kehittäminen on perustavanlaatuisen tärkeää potilaiden ennusteen parantamiseksi.

Bakteeri-infektioiden hoidon monimutkaisuus teho-osastolla johtuu monista tekijöistä, mutta tärkeimmät ovat:

• taudinaiheuttajien korkea resistenssi perinteisille antibiooteille ja resistenssin nopea kehittyminen hoidon aikana,
• taudin yleensä polymikrobinen luonne,
• potilaiden tilan vakavuus,
• niin kutsuttujen ongelmallisten mikro-organismien usein eristäminen,
• usein toistuvia uusiutumisia tai superinfektioita antibakteerisen hoidon aikana ja sen jälkeen

Lisäksi antibioottien perusteeton ja epäsystemaattinen käyttö johtaa resistenttien mikro-organismien kantojen nopeaan valikoitumiseen ja leviämiseen.

Tehohoitoyksikön potilailla infektion kehittymiseen vaikuttavat tekijät:

• Perussairaus.
• Potilaan tilan vakavuus APACHE II -asteikolla akuuttien ja kroonisten toiminnallisten muutosten arvioimiseksi on >15.
• Ikä yli 60 vuotta.
• Diagnostiset ja terapeuttiset invasiiviset toimenpiteet:
  • intubaatio
  • IVL-testaus
  • virtsarakon katetrointi,
  • keskuslaskimokatetrointi.
• Antasidien ja H2-reseptorin salpaajien käyttö.
• Tehohoitoyksikössä oleskelun kesto.

Antibioottien umpimähkään tai laajalle levinnyt profylaktinen käyttö. Infektiolähde voi olla endogeeninen (suun ja nielun kolonisaatio tai aspiraatio) tai eksogeeninen (hengityslaitteet, katetrit, lääkintähenkilöstö, muut potilaat).

Potilaiden tilan vakavuuden ja heille aiheutuvien infektiokomplikaatioiden vaaran vuoksi antibakteerinen hoito tulee aloittaa välittömästi taudin ensimmäisten oireiden ilmaantuessa (odottamatta bakteriologisten testien tuloksia), koska viivyttely voi johtaa vaarallisiin seurauksiin. Sairaalatyössään lääkärit kohtaavat kaksi tartuntatautiryhmää:

• sairaalan ulkopuolinen - sairaalan ulkopuolella tapahtuva ja sairaalahoitoa aiheuttava
• sairaala (nosokomiaalinen) - kehittynyt potilaalla sairaalassa.

Ryhmien väliset tärkeimmät erot ovat patogeenien tyypit ja niiden antibioottiresistenssi. Yhteisössä hankituille infektioille on ominaista todennäköisimpien patogeenien rajallinen ja melko vakaa koostumus riippuen prosessin lokalisoinnista. Sairaalainfektioiden patogeenien kirjo on yleensä vaikeampi ennustettavissa. Sairaalainfektioiden patogeenit ovat resistenttejä antibiooteille kuin yhteisössä hankittujen infektioiden patogeenit. Nämä erot ovat tärkeitä rationaalisen empiirisen hoidon valinnassa.

Sairaaloissa ja erityisesti tehohoitoyksiköissä luodaan suotuisat olosuhteet mikro-organismien vaihdolle – potilaiden ja henkilökunnan väliselle läheiselle kontaktille. Samanaikaisesti tehohoidon taustalla tapahtuu niiden valikoitumista. Tämän seurauksena syntyy mikroekologinen tilanne, jossa tietyt kannat (pääasiassa antibiooteille resistentit) ovat hallitsevia. Niitä kutsutaan sairaalakannoiksi. Ei ole olemassa selkeitä kriteerejä tietyn kannan tunnistamiseksi sairaalakannoiksi (antibioottiresistenssi on tärkeää, mutta ei pakollista).

Sairaalaan joutuessaan potilas joutuu väistämättä kosketuksiin sairaalabakteerikantojen kanssa. Kun sairaalassaoloaika pitenee, todennäköisyys potilaan oman mikroflooran korvautumiselle sairaalamikroflooralla kasvaa – ja sen aiheuttamien infektioiden riski kasvaa. On melko vaikeaa määrittää tarkasti, kuinka kauan sairaalamikroflooran kolonisointi potilaan elimistössä kestää, koska se riippuu monista tekijöistä (ikä, tehohoitojakso, samanaikaisten sairauksien vaikeusaste, antibioottihoito tai estohoito). On myös vaikea määrittää aikaväliä, jolloin infektiota tulisi pitää sairaalassa saatuna. Useimmissa tapauksissa infektio katsotaan sairaalassa saaduksi, kun sen oireet ilmenevät yli 48 tuntia sairaalahoidon jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia ja infektioiden syyt

Sairaalainfektioiden esiintyvyyttä maassamme on vaikea arvioida, koska tällaisia sairauksia ei virallisesti rekisteröidä. Tehohoitoyksiköissä tartuntakomplikaatioiden riski potilailla on 5–10 kertaa suurempi kuin yleisillä osastoilla. Neljännes sairaalainfektioiden kokonaismäärästä esiintyy tehohoitoyksiköissä. Kansainvälisten monikeskustutkimusten mukaan sairaalainfektioiden keskimääräinen esiintyvyys lääketieteellisissä laitoksissa on 5–10 % ja tehohoitoyksiköissä 25–49 %. Niiden etiologiaa tutkivat tieteelliset työt heijastavat tilannetta tutkituissa sairaaloissa, joten niiden tuloksia ekstrapoloidaan muihin laitoksiin, joilla on suuri tavanomaisuusaste. Edes monikeskustutkimuksia ei pidetä kattavina, vaikka ne ovatkin edustavimpia.

Tehohoitoyksiköiden (ICU) infektioiden rakennetta ja etiologiaa on tutkittu perusteellisimmin. EPIC-monikeskustutkimuksen mukaan, joka tehtiin yhdessä päivässä 1417 osastolla 17 Euroopan maassa (yli 10 000 potilasta), 44,8 %:lla potilaista diagnosoitiin infektio, ja tehohoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys oli 20,6 %. Yleisimmät tehohoidon infektiot olivat keuhkokuume (46,9 %), alahengitystieinfektiot (17,8 %) ja virtsatieinfektiot (17,6 %) sekä angiogeeniset infektiot (12 %). Etiologisessa rakenteessa olivat hallitsevasti mukana Enterobacteriaceae-heimon gramnegatiiviset bakteerit (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulaasinegatiiviset stafylokokit (19,1 %) ja sienet (17,1 %). Monien etiologisesti merkittävien mikro-organismien havaittiin olevan resistenttejä perinteisille antibiooteille; Erityisesti metisilliiniresistenttien stafylokokkien esiintyvyys oli 60 % ja 46 % P. aeruginosa -bakteereista oli resistenttejä gentamisiinille.

Samankaltaisia tuloksia infektioiden etiologisesta rakenteesta saatiin toisessa tutkimuksessa. Sen tulokset vahvistivat myös, että useimmille tehohoitopotilaista (72,9 %) määrättiin antibiootteja terapeuttisiin tai profylaktisiin tarkoituksiin. Lisäksi yleisimmät olivat aminoglykosidit (37,2 %), karbapeneemit (31,4 %), glykopeptidit (23,3 %) ja kefalosporiinit (18,0 %). Lääkeluettelo vahvistaa epäsuorasti tehohoidon taudinaiheuttajien korkean antibioottiresistenssin. Yhdysvaltain sairaalainfektioiden valvontajärjestelmän tulosten analyysi vuosilta 1992–1997 osoitti virtsatieinfektioiden (31 %), keuhkokuumeen (27 %) ja primaaristen angiogeenisten infektioiden (19 %) esiintyvyyden tehohoidossa. Lisäksi 87 % primaarisista angiogeenisistä infektioista liittyi keskuslaskimokatetriin, 86 % keuhkokuumeista mekaaniseen ventilaatioon ja 95 % virtsatieinfektioista virtsakatetriin. Mekaaniseen ventilaatioon liittyvän keuhkokuumeen (MVAP) yleisimmät aiheuttajat olivat enterobakteerit (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %). Angiogeenisten infektioiden aiheuttajista koagulaasinegatiiviset stafylokokit (36 %), enterokokit (16 %), S. aureus (13 %) ja sienet (12 %). Sienet ja enterobakteerit olivat vallitsevia virtsatieinfektioissa.

Infektiolähteen ensisijaisen lokalisoinnin perusteella voidaan arvioida taudin oletettu etiologia, joka luonnollisesti toimii luotettavana ohjeena antibakteerisen hoidon empiirisen hoito-ohjelman valinnassa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Infektioiden antibakteerisen hoidon suunnittelun periaatteet

Ottaen huomioon edellä mainitut sairaalainfektioiden hoidon vaikeudet (potilaiden tilan vakavuus, heidän usein polymikrobinen luonteensa, mahdollisuus eristää taudinaiheuttajia, joilla on moniresistenssi bakteerilääkkeille sairaalainfektioissa), on tarpeen korostaa seuraavia antibioottien järkevän käytön periaatteita tehohoitoyksiköissä:

• Antibakteerinen hoito aloitetaan heti infektion havaitsemisen jälkeen odottamatta bakteriologisten testien tuloksia.
• Alkuperäisen empiirisen hoito-ohjelman valinnan tulisi olla ohjelmoitavissa ottaen huomioon patogeenien todennäköinen kirjo ja niiden mahdollinen resistenssi (tiedot paikallisesta antibioottiresistenssin seurannasta).
• Hoidon tehokkuuden alustava arviointi suoritetaan 48–72 tuntia kuumeen ja myrkytyksen vakavuuden laskun alkamisen jälkeen. Jos positiivista vaikutusta ei ole määräajassa, hoito-ohjelmaa säädetään.
• On järjetöntä ja ei-toivottavaa käyttää antibiootteja profylaktisesti leikkauksen jälkeisenä aikana tai mekaanisen ventilaation aikana (ilman kliinisiä infektio-oireita).
• Antibiootteja annetaan virallisten ohjeiden mukaisesti. Tärkeimmät antoreitit ovat laskimonsisäinen, lihaksensisäinen ja suun kautta. Muilla antoreitillä (valtimonsisäinen, lymfaattinen, vatsaontelonsisäinen, henkitorven sisäinen jne.) ei ole todistettuja etuja perinteisiin antoreitteihin verrattuna.

Antibakteerisen lääkkeen valinta voidaan tehdä taudin todetun etiologian ja taudinaiheuttajan määritellyn antibioottiherkkyyden perusteella - etiotrooppinen hoito. Tilanteissa, joissa taudinaiheuttaja on tuntematon, lääke määrätään empiirisen lähestymistavan perusteella. Jälkimmäisessä tapauksessa antibiootti valitaan tietyssä paikassa infektiota aiheuttavien mikro-organismien tunnetun luettelon ja todennäköisimpien taudinaiheuttajien antibioottiresistenssin pääsuuntausten tuntemuksen perusteella. On selvää, että kliinisessä käytännössä, useimmiten ennen taudin etiologian määrittämistä, lääkärin on pakko käyttää empiiristä lähestymistapaa.

Vakavissa infektioissa tulee noudattaa maksimaalisen alkuhoidon periaatetta – määrätä lääkkeitä, jotka vaikuttavat tietyn lokalisoinnin potentiaalisten patogeenien enimmäismäärään. Tämän periaatteen noudattaminen on erityisen tärkeää hoidettaessa NPILV:tä, peritoniittia ja vaikeaa sepsistä. Koska on todettu, että riittämättömän alkuhoidon tapauksessa kuolemanriski kasvaa merkittävästi (esimerkiksi NPILV:n tapauksessa - 3 kertaa).

Riittävä empiirinen antibakteerinen hoito tarkoittaa:

• Kun valittu tila on valittu, kaikki mahdolliset taudinaiheuttajat vaikutetaan,
• antibakteerista lääkettä valittaessa otetaan huomioon patogeenien moniresistenssin riski,
• Hoito-ohjelman ei tulisi edistää resistenttien kantojen valikoitumista osastolla.

Empiirinen ja kohdennettu etiotrooppinen antibakteerinen hoito

Sairaalainfektioiden rationaalisen antibakteerisen hoidon suorittaminen tehohoitoyksikössä on mahdotonta ilman nykyaikaista tietämystä sairauksien etiologisesta rakenteesta ja niiden taudinaiheuttajien antibioottiresistenssistä. Käytännössä tämä tarkoittaa tarvetta tunnistaa taudinaiheuttaja mikrobiologisilla menetelmillä ja määrittää sen antibioottiherkkyys. Optimaalisen antibakteerisen lääkkeen valinnasta voidaan keskustella vasta edellä mainittujen tutkimusten suorittamisen jälkeen.

Käytännön lääketieteessä tilanne ei kuitenkaan ole niin yksinkertainen, eivätkä edes nykyaikaisimmat mikrobiologiset menetelmät usein pysty antamaan lääkärille nopeaa vastausta tai edes määrittämään taudin aiheuttajaa. Tällaisissa tapauksissa apuun tulee tieto sairaalainfektioiden tiettyjen muotojen todennäköisimmistä aiheuttajista, antibioottien luonnollisen aktiivisuuden kirjosta ja niille hankitun resistenssin tasosta tietyllä alueella ja tietyssä sairaalassa. Jälkimmäinen ehto on tärkein suunniteltaessa sairaalainfektioiden antibakteerista hoitoa tehohoitoyksiköissä, joissa hankitun resistenssin taso on korkein. Koska mikrobiologisten laboratorioiden riittämätön varustus ja antibioottiherkkyyttä arvioivien tutkimusten alhainen standardointitaso eivät anna meille mahdollisuutta muodostaa todellista kuvaa epidemiologisesta tilanteesta lääketieteellisessä laitoksessa ja kehittää tasapainoisia hoitosuosituksia.

Tartuntatautien etiologia on tärkein tekijä, joka määrää antibakteerisen hoidon strategian ja taktiikan. Koska bakteeri-infektioiden nopea diagnostiikka ja niiden taudinaiheuttajien antibioottiherkkyyden arviointi eivät ole mahdollisia, antibakteerisen hoidon määrääminen tehohoidossa on yleensä empiiristä.

Vaikka tehohoidossa olevien taudinaiheuttajien monimuotoisuus on huomattavaa, vain rajallinen määrä bakteerilajeja on niiden etiologiassa johtavassa roolissa. Ne voidaan jakaa neljään ryhmään, koska ne ovat luonnostaan herkkiä bakteerilääkkeille ja resistenssimekanismeille:

1. S. aureus ja taksonomisesti heterogeeninen koagulaasinegatiivisten stafylokokkien alaryhmä,
2. Enterococcus-lajit (pääasiassa E. faecalis),
3. Enterobacteriaceae-heimon edustajat,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Luetellut taudinaiheuttajat ovat yli 80 %:n virtsatie- ja hengitystieinfektioiden, vatsaontelon sisäisten ja leikkausalueiden infektioiden sekä angiogeenisten infektioiden lähteitä. Tietyt etiologiset piirteet ovat tyypillisiä eri lokalisaatioilla oleville infektioille. Esimerkiksi angiogeeniset infektiot aiheuttavat useimmiten stafylokokit ja virtsatieinfektiot gramnegatiiviset mikro-organismit, kun taas enterokokit eivät käytännössä vaikuta hengitysteihin. Suurin etiologinen monimuotoisuus on ominaista vatsaontelon sisäisille ja haavainfektioille.

Esitetyt tiedot voivat toimia ensimmäisenä ohjenuorana empiirisen antibakteerisen hoidon valinnassa. Hyvin yksinkertainen ja joissakin tapauksissa erittäin hyödyllinen tutkimus on infektiokohdasta otetun sivelynäytteen mikroskopia. Valitettavasti tällaiseen yksinkertaiseen menetelmään kiinnitetään useimmissa laitoksissa hyvin vähän huomiota, vaikka tiedot grampositiivisen tai gramnegatiivisen bakteerikannan esiintyvyydestä ovat erittäin tärkeitä antibakteerisen hoidon valinnassa.

Vielä tärkeämpää tietoa voidaan saada 24 tuntia patologisen materiaalin ottamisen ja sen primaariviljelyn jälkeen. Vakiintuneen laboratorion ja sen yhteyden klinikkaan avulla lääkäri voi saada vastauksen kysymykseen: "Ovatko stafylokokit, enterokokit, enterobakteerit vai P. aeruginosa osallisina infektioprosessissa?" Tietämällä lueteltujen mikro-organismien ryhmien luonnollisen herkkyyden kirjon ja resistenssin leviämisen piirteet tietyssä laitoksessa on mahdollista säätää antibakteerista hoitoa ja suurella todennäköisyydellä varmistaa sen riittävyys.

Antibakteerisen hoidon tarkin korjaus on mahdollista sen jälkeen, kun taudinaiheuttajan tunnistamisen ja sen antibioottiherkkyyden arvioinnin lopulliset tulokset on saatu.

Alla on tietoja tehohoitoyksikön tärkeimpien tartuntatautien aiheuttajien ryhmien luonnollisen herkkyyden spektristä ja valituista lääkkeistä tunnetun etiologian sairauksien hoitoon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Antibiootin valinta tunnetun etiologian infektioiden hoidossa

Tässä osiossa keskitytään vakavien ja sairaalainfektioiden hoitoon ensisijaisesti käytettäviin lääkkeisiin. Muita bakteerilääkkeitä voidaan käyttää yhteisössä hankittujen ja lievien infektiomuotojen hoitoon.

Streptococcus pyogenes

Valittu lääke on bentsyylipenisilliini. Aminopenisilliinit ovat yhtä tehokkaita; muilla beetalaktaameilla ei ole etuja. Hankittua resistenssiä beetalaktaameille ei ole kuvattu.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: makrolidit ja linkosamidit (aiheutettu ß-laktaamiallergioihin).

Hankitun resistenssin esiintyvyys vaihtelee maantieteellisesti.

Streptococcus pneumoniae

Valittuja lääkkeitä ovat bentsyylipenisilliini (parenteraalisesti), amoksisilliini (per os) ja muut beetalaktaamit.

Hankitun resistenssin esiintyvyys vaihtelee eri maantieteellisillä alueilla. Penisilliiniresistenttien pneumokokkien aiheuttamissa keuhkokuumeissa bentsyylipenisilliini ja amoksisilliini ovat tehokkaita, mutta aivokalvontulehduksessa ne eivät välttämättä tehoa.

Vaihtoehtoiset lääkkeet - III-IV sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, kefepiimi), karbapeneemit (meningiitin hoitoon - meropeneemi), pneumokokkilääkkeet fluorokinolonit. Penisilliiniresistenttien pneumokokkien aiheuttamaan meningiittiin on mahdollista käyttää glykopeptidejä.

Streptococcus agalactiae

Valitut lääkkeet ovat bentsyylipenisilliini ja ampisilliini, ja niitä on suositeltavaa yhdistää aminoglykosidien (gentamisiinin) kanssa. Hankittu resistenssi on harvinainen ilmiö.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: kolmannen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit.

Viridans-streptokokit

Valitut lääkkeet ovat bentsyylipenisilliini ja ampisilliini. Endokardiitissa ja vaikeissa yleistyneissä infektioissa - yhdessä aminoglykosidien (gentamisiini) kanssa. Hankittu resistenssi on harvinainen ilmiö.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat kolmannen sukupolven kefalosporiinit ja karbapeneemit. ß-laktaamiallergioissa voidaan käyttää glykopeptidejä.

Enterococcus faecalis

Valittuja lääkkeitä ovat bentsyylipenisilliini tai ampisilliini yhdessä gentamisiinin tai streptomysiinin kanssa - endokardiitti ja vaikeat yleistyneet infektiot, ampisilliini, nitrofuraanit tai fluorokinolonit - virtsatieinfektiot.

Hankittua resistenssiä esiintyy penisilliineille, usein aminoglykosideille.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: glykopeptidit (on suositeltavaa yhdistää aminoglykosidien kanssa), oksatsolidinonit.

Venäjällä kuvattujen kantojen hankittu glykopeptidiresistenssi on harvinaista.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Valittuja lääkkeitä ovat glykopeptidit (mieluiten yhdessä aminoglykosidien kanssa). Hoidon epäonnistuminen on kuitenkin mahdollista.

Venäjällä kuvattujen kantojen hankittu glykopeptidiresistenssi on harvinaista.

Vaihtoehtoiset lääkkeet oksatsolidinonit

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metisilliinille herkät stafylokokit

Valitut lääkkeet ovat oksasilliini, suojatut aminopenisilliinit ja ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit.

Hankittu resistenssi oksasilliiniherkkyyden tapauksessa; samanaikainen resistenssi edellä mainituille beetalaktaameille ei ole tiedossa.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat fluorokinolonit, joilla on lisääntynyt aktiivisuus grampositiivisia mikro-organismeja vastaan (levofloksasiini, moksifloksasiini, gatifloksasiini), ja oksatsolidinonit. Vaikeissa infektioissa ja välittömissä ß-laktaamiallergioissa voidaan käyttää glykopeptidejä, mutta niiden teho on heikompi.

Metisilliiniresistentit stafylokokit

Valittuja lääkkeitä ovat glykopeptidit. Hankittu resistenssi: yksittäisiä resistenttejä kantoja on tunnistettu.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat oksatsolidinonit. Fluorokinolonit, fusidiinihappo, rifampisiini, ko-trimoksatsoli ja fosfomysiini ovat joskus tehokkaita. Niiden hoito-ohjelmia ei kuitenkaan ole tarkasti määritelty.

Corynebacterium diphtheriae

Ensisijaisesti käytettäviä lääkkeitä ovat makrolidit ja linkosamidit. Hankitun resistenssin esiintyvyyttä ei ole tutkittu riittävästi.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: bentsyylipenisilliini, rifampisiini, tetrasykliinit.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Valitut lääkkeet ovat glykopeptidejä. Hankitun resistenssin esiintyvyyttä ei ole tutkittu riittävästi.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ei ole tunnistettu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Valitut lääkkeet ovat ampisilliini, mieluiten yhdessä gentamisiinin kanssa. Kefalosporiinit ovat tehottomia. Hankitun resistenssin esiintyvyyttä ei ole tutkittu riittävästi.

Vaihtoehtoinen lääke on ko-trimoksatsoli. Makrolidi-, tetrasykliini- ja kloramfenikoliresistenssien herkkyyden kliinistä merkitystä in vitro ei ole määritetty.

Bacillus anthracis

Valitut lääkkeet ovat bentsyylipenisilliini ja ampisilliini. Kefalosporiinit eivät ole kovin tehokkaita.

Hankittu resistenssi: Yksittäisiä raportteja resistenteistä kannoista on julkaistu.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: fluorokinolonit, tetrasykliinit, makrolidit, kloramfenikoli.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Ensisijaiset lääkkeet ovat klindamysiini ja vankomysiini. Hankittua resistenssiä ei ole tutkittu riittävästi. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat gentamysiini ja siprofloksasiini.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia-asteroidit

Ensisijainen lääke on ko-trimoksatsoli. Hankittua resistenssiä ei ole tutkittu riittävästi.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: imipeneemi + glykopeptidit, amikasiini + kefalosporiinit, minosykliini (niiden käyttöä ei ole riittävästi perusteltu).

Neisseria meningitidis

Ensisijainen lääke on bentsyylipenisilliini. Hankittu resistenssi: Yksittäisiä raportteja resistenteistä kannoista on julkaistu.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: kolmannen sukupolven kefalosporiinit, kloramfenikoli.

Haemophilus-lajit

Valitut lääkkeet ovat aminopenisilliinit. Hankittu resistenssi: joillakin alueilla beetalaktamaaseja tuottavat resistentit kannat ovat yleisiä (niiden osuus Venäjällä on alle 5–6 %).

Vaihtoehtoiset lääkkeet: kolmannen sukupolven kefalosporiinit, kloramfenikoli. Paikallisiin infektioihin - toisen sukupolven kefalosporiinit, suojatut penisilliinit, fluorokinolonit.

Legionella-lajit

Valitut lääkkeet ovat erytromysiini, atsitromysiini tai klaritromysiini (mieluiten yhdessä rifampisiinin kanssa). Hankittua resistenssiä ei esiinny. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat fluorokinolonit, doksisykliini ja ko-trimoksatsoli.

Vibrio cholerae

Ensisijaisesti käytettäviä lääkkeitä ovat fluorokinolonit. Hankittua resistenssiä on kuvattu yksittäistapauksissa.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: doksisykliini, ko-trimoksatsoli.

Enterobakteerit

Enterobacteriaceae-heimon mikro-organismien aiheuttamien vakavien infektioiden hoitoon parhaiten sopivat beetalaktaamiantibiootit. Yksittäisten lajien luonnollisesta herkkyydestä riippuen on kuitenkin tarpeen käyttää erilaisia lääkkeitä. Myös aminoglykosidien ja fluorokinolonien käyttö on perusteltua. Tiettyjen lääkkeiden valinta perustuu infektion lokalisointiin ja vakavuuteen sekä resistenssin leviämiseen liittyviin tietoihin.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Valitut lääkkeet ovat suojattuja aminopenisilliinejä, II-III sukupolven kefalosporiineja. Hankittu resistenssi on laajalle levinnyttä.

Vaihtoehtoiset lääkkeet - fluorokinolonit, aminoglykosidit, neljännen sukupolven kefalosporiinit, kefoperatsoni + sulbaktaami, karbapeneemit (niiden erilaiset yhdistelmät). Resistenssi kaikille vaihtoehtoisille lääkkeille on mahdollista. Vähiten todennäköistä on kuitenkin amikasiinille ja karbapeneemeille (resistenssi niille on erittäin harvinainen ilmiö).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Valitut lääkkeet ovat suojattuja aminopenisilliinejä, II-III sukupolven kefalosporiineja. Hankittu resistenssi on laajalle levinnyttä.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: fluorokinolonit, aminoglykosidit, kefoperatsoni + sulbaktaami, neljännen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit (niiden erilaiset yhdistelmät).

Resistenssi kaikille vaihtoehtoisille lääkkeille on mahdollista. Vähiten todennäköistä on kuitenkin amikasiinille ja karbapeneemeille (niille resistenssi on erittäin harvinainen ilmiö).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Valitut lääkkeet ovat III-IV sukupolven kefalosporiineja. Hankittu resistenssi on laajalle levinnyttä.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: fluorokinolonit, aminoglykosidit, kefoperatsoni + sulbaktaami, neljännen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit (niiden erilaiset yhdistelmät).

Resistenssi voi kehittyä kaikille vaihtoehtoisille lääkkeille. Resistenssin kehittyminen on kuitenkin epätodennäköisintä amikasiinille ja karbapeneemeille (resistenteistä kannoista on raportteja yksittäisiä).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella-lajit

Ensisijaiset lääkkeet ovat fluorokinoloneja. Hankittu resistenssi on harvinaista.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: ko-trimoksatsoli, ampisilliini. Salmonella spp., mukaan lukien S. typhi (yleistyneet infektiot).

Valitut lääkkeet: fluorokinolonit, kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni). Hankittu resistenssi - yksittäistapauksia.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: kloramfenikoli, ko-trimoksatsoli, ampisilliini.

Pseudomonas aeruginosa

Valitut lääkkeet: keftatsidiimi + aminoglykosidit. Hankittu resistenssi on laajalle levinnyttä.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: suojatut pseudomonaaliset penisilliinit (käytetään vain yhdessä aminoglykosidien kanssa), siprofloksasiini, neljännen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit, polymyksiini B.

Resistenssi kaikille vaihtoehtoisille lääkkeille voi kehittyä.

Burkholderia cepacia

Valittuja lääkkeitä ovat karbapeneemit, siprofloksasiini, keftatsidiimi ja kefoperatsoni, ureidopenisilliinit (mukaan lukien suojatut), ko-trimoksatsoli ja kloramfenikoli. Hoito-ohjelmia ei kuitenkaan ole riittävästi perusteltu.

Hankittu resistenssi on melko yleinen ilmiö. Kystisessä fibroosissa kaikille edellä mainituille lääkkeille resistentit kannat ovat erityisen yleisiä.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Ensisijainen lääke on ko-trimoksatsoli. Hankittu resistenssi on suhteellisen harvinainen ilmiö.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat tikarsilliini + klavulaanihappo, doksisykliini ja minosykliini sekä kloramfenikoli. Niillä voi olla riittävä teho, mutta niiden käyttöohjeita ei ole riittävästi perusteltu.

Vaihtoehtoisille lääkkeille resistentit kannat ovat melko yleisiä.

Acinetobacter-lajit

Valittavat lääkkeet Kantojen herkkyyksien äärimmäisen monimuotoisuuden vuoksi empiiristen hoito-ohjelmien perusteleminen on vaikeaa. Yleisimmin ehdotetut yhdistelmät ovat karbapeneemit tai keftatsidiimi aminoglykosidien (pääasiassa amikasiinin) kanssa sekä fluorokinolonit aminoglykosidien kanssa. Ampisilliini tai kefoperatsoni sulbaktaamin kanssa (jälkimmäisen oman antibakteerisen vaikutuksen vuoksi) voi olla tehokas.

Hankittu resistenssi kaikille käytetyille lääkkeille on laajalle levinnyttä.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Valitut lääkkeet ovat bentsyylipenisilliini, mahdollisesti yhdessä klindamysiinin kanssa. Hankittua resistenssiä ei ole tutkittu riittävästi.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat lähes kaikki ß-laktaamit, kloramfenikoli, metronidatsoli.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Ensisijainen lääke on metronidatsoli. Hankittua resistenssiä ei ole kuvattu. Vaihtoehtoinen lääke on vankomysiini.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii ja muut anaerobiset aktinomykeetit

Valitut lääkkeet ovat bentsyylipenisilliini ja aminopenisilliinit. Hankittua resistenssiä ei ole kuvattu. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat kolmannen sukupolven kefalosporiinit, erytromysiini ja klindamysiini sekä doksisykliini.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokki

Ensisijainen lääke on bentsyylipenisilliini. Hankittu resistenssi ei ole laajalle levinnyttä.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: muut ß-laktaamit, metronidatsoli, klindamysiini, erytromysiini, doksisykliini.

Bacteroides fragilis

Ensisijainen lääke on metronidatsoli. Hankittu resistenssi on erittäin harvinainen ilmiö.

Vaihtoehtoiset lääkkeet: klindamysiini, karbapeneemit, kefoksitiini, suojatut penisilliinit.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus-lajit

Tällä hetkellä on kuvattu 34 stafylokokkilajia. Ne kykenevät tuottamaan merkittävän määrän erilaisia virulenssitekijöitä. Täydellisin "sarja" niistä löytyy S. aureus -kannoista. Bakteerien eristäminen patologisesta materiaalista (vastaavalla kliinisellä kuvalla) osoittaa lähes aina niiden etiologisen merkityksen.

Käytännössä muiden "koagulaasinegatiivisten" ryhmään ryhmiteltyjen stafylokokkien tarkka lajitunnistus on usein tarpeetonta. Tällaiset tiedot ovat tärkeitä epidemiologisen seurannan kannalta sekä vakavien infektioiden yhteydessä. Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien eristäminen ihmiskehon epästeriileistä alueista viittaa yleensä patologisen materiaalin kolonisaatioon tai kontaminaatioon. Kontaminaation poissulkemisen ongelma syntyy jo eristettäessä tällaisia mikro-organismeja steriileistä ympäristöistä (veri, aivo-selkäydinneste).

Staphylococcus spp.:n luontainen herkkyyskirjo ja hankittu resistenssi. Stafylokokeille on ominaista korkea luonnollinen herkkyys valtaosalle bakteerilääkkeistä (beetalaktaamit, aminoglykosidit, fluorokinolonit, makrolidit, linkosamidit, tetrasykliinit, glykopeptidit, ko-trimoksatsoli, kloramfenikoli, fusidiinihappo ja rifampisiini). Vaikka antibioottivalikoima on näin laaja, stafylokokki-infektioiden hoito on joissakin tapauksissa vakava ongelma mikro-organismien antibioottiresistenssin kehittymisen vuoksi.

Β-laktaamiantibiootit

Kaikista antibakteerisista lääkkeistä ne ovat aktiivisimpia stafylokokkeja vastaan, mutta bakteerien laajalle levinneen kyvyn tuottaa beetalaktamaaseja vuoksi luonnolliset ja puolisynteettiset penisilliinit ovat menettäneet kokonaan kliinisen merkityksensä. Huolimatta mikrobiologisen aktiivisuuden tason eroista, oksasilliinilla, suojatuilla penisilliineillä, ensimmäisen ja neljännen sukupolven kefalosporiineilla (paitsi keftatsidiimi ja kefoperatsoni) ja karbapeneemeilla on lähes sama teho. Tietyn lääkkeen valinta riippuu käyttömukavuudesta, kustannuksista ja sekainfektioprosessin (gramnegatiivisten bakteerien osallisuus) todennäköisyydestä.

Beetalaktaamiantibioottien käyttö on kuitenkin mahdollista vain, jos stafylokokeilla ei ole toista resistenssimekanismia - toista penisilliiniä sitovaa proteiinia. Tällaisen mekanismin markkeri on resistenssi oksasilliinille. Historiallisen perinteen mukaan tällaisen resistenssimekanismin omaava S. aureus on säilyttänyt nimensä metisilliiniresistentti (Meticillin Resistent Staphylococcus aureus - MRSA), vaikka metisilliini on pitkään ollut käytännössä poissuljettu lääketieteellisestä käytännöstä.

Jos oksasilliiniresistenssi havaitaan, stafylokokki-infektioiden hoito beetalaktaameilla lopetetaan.

Poikkeuksena on kefalosporiiniantibiootti keftobiproli. Se kykenee tukahduttamaan stafylokokkien penisilliiniä sitovan proteiinin aktiivisuutta.

MRSA:n tärkeä piirre on siihen liittyvän resistenssin korkea esiintyvyys muiden ryhmien bakteerilääkkeille (makrolidit ja linkosamidit, aminoglykosidit, tetrasykliinit ja fluorokinolonit).

Pitkään MRSA:ta pidettiin yksinomaan sairaalapatogeeneinä (niiden esiintyvyys monissa Venäjän tehohoitoyksiköissä on yli 60 %). Viime aikoina tilanne on kuitenkin muuttunut huonompaan suuntaan: mikro-organismit aiheuttavat yhä useammin vakavia yhteisössä hankittuja iho- ja pehmytkudosinfektioita sekä tuhoisaa keuhkokuumetta.

Glykopeptidiantibiootteja (vankomysiini, teikoplaniini ja useita muita eri kehitysvaiheissa olevia lääkkeitä) pidetään ensisijaisina lääkkeinä MRSA-infektioiden hoidossa. Nykyään saatavilla olevilla glykopeptideillä (vankomysiini ja teikoplaniini) on kuitenkin vain bakteriostaattinen vaikutus stafylokokkeja vastaan (merkittävä haitta verrattuna beetalaktaameihin). Tapauksissa, joissa glykopeptidejä on määrätty eri syistä metisilliinille herkkien stafylokokkien aiheuttamien infektioiden hoitoon, niiden kliininen teho oli heikompi kuin beetalaktaameilla. Näiden tosiseikkojen perusteella voimme pitää tätä antibioottiryhmää suboptimaalisena stafylokokki-infektioiden hoidossa.

MRSA-kantojen glykopeptidiresistenssiä ei havaittu pitkään aikaan, mutta viime vuosisadan 90-luvun jälkipuoliskolta lähtien on julkaistu raportteja kannoista, joiden herkkyys niille on alentunut. Resistenssin mekanismia ei ole täysin selvitetty. Tällaisten kantojen leviämistiheyttä on vaikea arvioida niiden havaitsemisen metodologisten vaikeuksien vuoksi, mutta on ilmeistä, että vankomysiinin teho heikkenee jyrkästi niiden aiheuttamissa infektioissa. On myös yksittäisiä raportteja MRSA:n eristämisestä, joilla on korkea vankomysiiniresistenssi (resistenssigeenien siirtyminen enterokokeista).

Oksatsolidinonit

Ryhmän ainoa lääke on linetsolidi. Sillä on korkea aktiivisuus ja se tehoaa kaikkiin stafylokokkeihin riippumatta niiden resistenssistä muille antibiooteille. Sitä pidetään vakavasti otettavana vaihtoehtona glykopeptideille MRSA:n aiheuttamien infektioiden hoidossa. Linetsolidi voi olla ensisijainen lääke sellaisten stafylokokkikantojen aiheuttamien infektioiden hoitoon, joilla on alentunut glykopeptidiherkkyys.

Fluorokinolonit

Tämän ryhmän lääkkeillä on erilainen aktiivisuus stafylokokkeja vastaan: siprofloksasiini ja ofloksasiini ovat suhteellisen heikkoja, mutta kliinisesti merkittäviä, kun taas levofloksasiini, moksifloksasiini, gemifloksasiini ja muut uudet fluorokinolonit ovat aktiivisempia. Levofloksasiinin kliininen ja bakteriologinen teho stafylokokki-infektioita vastaan on hyvin todistettu. Kuten edellä todettiin, MRSA:lla on kuitenkin usein niihin liittyvä resistenssi.

Muiden ryhmien huumeet

Myös fusidiinihappo, ko-trimoksatsoli ja rifampisiini tehoavat stafylokokkeihin. Niiden arvioimiseksi ei kuitenkaan ole tehty yksityiskohtaisia kliinisiä tutkimuksia. Koska resistenssi kaikille luetelluille lääkkeille kehittyy melko nopeasti, on suositeltavaa yhdistää ne (esimerkiksi ko-trimoksatsoli ja rifampisiini). Tällaiset yhdistelmät ovat erityisen lupaavia MRSA:n aiheuttamien lievien infektioiden hoidossa.

Edellä mainittujen tosiseikkojen perusteella on ilmeistä, että kehitettäessä stafylokokki-infektioiden empiirisen hoidon taktiikoita kussakin tietyssä osastossa on otettava huomioon tiedot MRSA:n leviämisen tiheydestä.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus-lajit

Enterokokit luokiteltiin omaksi suvukseen streptokokeista vuonna 1984. Enterococcus-sukuun kuuluu yli 10 lajia, joista useimmat aiheuttavat harvoin ihmissairauksia. Kliinisistä isolaateista 80–90 % on E faecalis -sukua ja 5–10 % E faecium -sukua, kun taas muilla lajeilla on rajallinen rooli. Tehohoitoyksiköissä enterokokkien aiheuttamat angiogeeniset infektiot, jotka usein liittyvät katetriin, ovat merkittävimpiä. Haavainfektioissa enterokokit ovat yleensä osa mikrobiyhteisöjä, eikä niillä ole merkittävää itsenäistä roolia. Niiden roolia vatsaontelon sisäisten infektioiden patogeneesissä ei ole tarkasti vahvistettu, mutta spesifinen enterokokkilääkitys ei paranna hoitotuloksia. Enterokokkien aiheuttamat virtsatieinfektiot liittyvät yleensä katetriin ja paranevat itsestään niiden poistamisen jälkeen tai kapeakirjoisten lääkkeiden käytöllä.

Enterococcus spp.:n luonnollisen herkkyyden ja hankitun resistenssin kirjo. Tunnetuista lääkkeistä joillakin ß-laktaameilla, glykopeptideillä, rifampisiini, makrolidit, kloramfenikolilla, tetrasykliineillä (doksisykliini), nitrofurantoiinilla ja fluorokinoloneilla on enterokokkimyrkkyjä. Rifampisiinin, makrolidien ja kloramfenikolin kliinistä merkitystä infektioiden hoidossa ei kuitenkaan ole määritetty. Tetrasykliinejä, nitrofurantoiinia ja fluorokinoloneja käytetään vain enterokokki-virtsatieinfektioiden hoitoon.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktaamiantibiootit

Näistä bentsyylipenisilliinillä, aminopenisilliineillä, ureidopenisilliineillä (suurin kokemus on kertynyt piperasilliinista) ja karbapeneemeilla on enterokokkimyrkkyä tappava vaikutus. Kaikilla kefalosporiineilla sitä ei ole. On tärkeää huomata, että kahden pääasiallisen enterokokkityypin luonnollinen herkkyys beetalaktaameille on erilainen. E. faecalis on yleensä herkkä ja E. faecium resistentti. Ureidopenisilliineillä tai karbapeneemeilla ei ole etuja ampisilliiniin verrattuna. Tämän ryhmän lääkkeillä on vain bakteriostaattinen vaikutus enterokokkeja vastaan; bakterisidisen vaikutuksen saavuttamiseksi ne on yhdistettävä aminoglykosidien kanssa.

Glykopeptidit

Glykopeptidiantibiootteja (vankomysiini ja teikoplaniini) on perinteisesti pidetty ensisijaisina lääkkeinä enterokokki-infektioiden hoidossa, jotka aiheutuvat ß-laktaamiantibiooteille resistenteistä kannoista. Glykopeptideillä, kuten ß-laktaameilla, on kuitenkin vain bakteriostaattinen vaikutus enterokokkeihin. Bakterisidisen vaikutuksen saavuttamiseksi glykopeptidit tulisi yhdistää aminoglykosidien kanssa.

Enterokokkien glykopeptidiresistenssi alkoi havaita viime vuosisadan 80-luvun puolivälissä, ja viime vuosina tällaisia kantoja on esiintynyt myös Venäjällä.

Oksatsolidinonit

Linetsolidi on ainoa Venäjällä saatavilla oleva lääke vankomysiiniresistenttien enterokokkien (VRE) aiheuttamien infektioiden hoitoon.

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Enterobakteerien heimo

Enterobakteerien heimoon kuuluu yli kolmekymmentä sukua ja useita satoja mikro-organismien lajeja. Kliinisesti merkittäviä bakteereja ovat ensisijaisesti Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia ja Morganella -sukujen bakteerit. Näiden mikro-organismien etiologisesta merkityksestä on olemassa huomattavaa näyttöä. Jokaisessa yksittäistapauksessa, jossa ne eristetään ihmiskehon pääasiassa epästeriileistä alueista, niiden merkitys on arvioitava äärimmäisen vakavasti.

Enterobakteerien antibioottiherkkyyden kirjo ja hankittu resistenssi. Yksittäisten perheenjäsenten luonnollinen herkkyys antibiooteille vaihtelee. Hoidon perustana ovat kuitenkin ß-laktaamit, fluorokinolonit ja aminoglykosidit.

SS-laktaamit

Enterobakteerit jaetaan useisiin ryhmiin luonnollisen herkkyyden spektristä riippuen:

• Escherichia coli ja Proteus mirabilis ovat resistenttejä kaikille ß-laktaamiantibiooteille lukuun ottamatta luonnollisia ja puolisynteettisiä penisillinaasistabiileja penisilliinejä. Tehohoitoyksiköissä puolisynteettisiä penisilliinejä (amino-, karboksi- ja ureidopenisilliinejä) ja ensimmäisen sukupolven kefalosporiineja käytetään kuitenkin harvoin laajalle levinneen resistenssin vuoksi. Näin ollen infektion vakavuudesta ja luonteesta (sairaala- tai yhteisössä hankittu) riippuen kyseisen ryhmän mikro-organismien aiheuttamien infektioiden empiiriseen hoitoon valitaan estäjäsuojattuja penisilliinejä tai toisen tai neljännen sukupolven kefalosporiineja.
• Klebsiella spp.:llä, Proteus vulgariksella ja Citrobacter diversuksella on kapeampi luonnollinen herkkyyskirjo. Se rajoittuu II-IV sukupolven kefalosporiineihin, inhibiittorisuojattuihin penisilliineihin ja karbapeneemeihin.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii ja Providencia stuartii ovat tyypillisiä sairaalapatogeenejä ja yksi vaikeimmin ß-laktaamiantibiooteilla hoidettavista ryhmistä. Niiden luonnollinen herkkyyskirjo rajoittuu III-IV sukupolven kefalosporiineihin, karbapeneemeihin ja lääkkeisiin, kuten tikarsilliini + klavulaanihappo ja piperasilliini + tatsobaktaami.

Tehohoitoyksikössä enterobakteeri-infektioiden hoidon perustana ovat kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiinit. Pitkään uskottiin, että karbapeneemit, suojatut penisilliinit ja kefalosporiinit (kefoperatsoni + sulbaktaami) ovat varantolääkkeitä, mutta tällä hetkellä tätä lähestymistapaa tulisi tarkistaa. Venäjällä erittäin laajalle levinneen resistenssimekanismin, laajakirjoisten ß-laktamaasien (EBLS) muodossa, vuoksi, jotka tuhoavat kaikki kefalosporiinit, tällaisten lääkkeiden teho tehohoitoyksiköissä esiintyvien infektioiden hoidossa on heikentynyt jyrkästi.

Karbapeneemit (imipeneemi, meropenemeemi ja ertapeneemi) ovat tehokkaimpia BERSiä tuottavien enterobakteerien aiheuttamia infektioita vastaan, kun taas kefoperatsoni + sulbaktaami ovat vähemmän tehokkaita. Tällä hetkellä kyky syntetisoida ESBL:ää on laajalle levinnyt pääasiassa sairaalainfektioiden aiheuttajilla. Lisäksi niiden esiintyvyyden ennustaminen tietyssä laitoksessa tai edes osastolla on mahdotonta ilman erityisiä mikrobiologisia tutkimuksia.

ESBL-tuottajien aiheuttamien infektioiden empiirisen hoidon taktiikan perustana on tieto niiden esiintyvyydestä tietyssä laitoksessa sekä selkeä ero yhteisössä hankitun ja sairaalassa hankitun patologian välillä.

• Yhteisössä hankittujen, jopa erittäin vakavien infektioiden tapauksessa kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiinit ovat todennäköisesti varsin tehokkaita.
• Sairaalainfektioissa kefalosporiinien käyttö on mahdollista, jos ESBL:n esiintymistiheys sairaalassa on alhainen, sekä potilailla, joilla ei ole seuraavia riskitekijöitä: pitkäaikainen sairaalahoito, aiempi antibakteerinen hoito, samanaikaiset sairaudet.
• Sairaalainfektioissa, joissa ESBL:n ilmaantuvuus on korkea, erityisesti potilailla, joilla on edellä luetellut riskitekijät, ensisijaisia lääkkeitä ovat karbapeneemit tai kefoperatsoni + sulbaktaami.

Muiden ryhmien huumeet

Aminoglykosidit ja fluorokinolonit ovat merkittävästi huonompia kuin beetalaktaamit tehohoitoyksiköiden infektioiden hoidossa.

Ensinnäkin on huomattava, että aminoglykosidien käyttö monoterapiana on sopimatonta. Lisäksi ei ole tällä hetkellä tietoa, joka vahvistaisi niiden käytön tarpeen yhdessä beetalaktaamien kanssa, koska tällaisten yhdistelmien teho ei ole korkeampi kuin beetalaktaamien monoterapia.

Tehohoitoyksiköissä enterobakteeri-infektioiden monoterapia fluorokinoloneilla on täysin mahdollista, vaikka niiden käyttö on vähemmän perusteltua kuin beetalaktaameilla. On huomattava, että "uudet" fluorokinolonit (levofloksasiini, moksifloksasiini, gemifloksasiini) eivät ylitä tämän ryhmän perinteisiä lääkkeitä (siprofloksasiini ja ofloksasiini) antimikrobisessa vaikutuksessaan enterobakteereja vastaan ja tehokkuudessaan. Lähes täydellinen ristiresistenssi havaitaan kaikille fluorokinoloneille. Fluorokinoloneja käytetään melko usein yhdessä beetalaktaamien kanssa, mutta tällaisten yhdistelmien perustelut ovat myös riittämättömät. Merkittävä rajoitus fluorokinolonien käytölle on beetalaktaameihin liittyvän resistenssin erittäin korkea esiintyvyys: jopa 50–70 % ESBL:ää tuottavista enterobakteerikannoista on resistenttejä myös fluorokinoloneille.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa kuuluu Pseudomonas-sukuun. Burkholderia-, Comamonasu- ja joidenkin muiden sukujen ohella se kuuluu Pseudomonadaceae-heimoon. Tämän taksonomisen ryhmän edustajat ovat vapaasti eläviä, viljelyolosuhteille vaatimattomia aerobisia gramnegatiivisia sauvabakteereja. Ne luokitellaan niin sanotuiksi ei-fermentoiviksi bakteereiksi (eivät kykene fermentoimaan glukoosia). Enterobacteriaceae-heimon bakteerit (E. coli jne.) luokitellaan "fermentoiviksi" mikro-organismeiksi. Pseudomonadaceae-sukujen ominaispiirre on oksidatiivinen aineenvaihdunta.

Antibioottiherkkyysspektri

Joillakin ß-laktaameilla, aminoglykosideilla, fluorokinoloneilla ja polymyksiini B:llä on kliinisesti merkittävä pseudomonasefaliinien vastainen vaikutus.

SS-laktaamit

Karbapeneemiantibiooteilla on suurin aktiivisuus P. aeruginosaa vastaan (meropeneemi on in vitro jonkin verran aktiivisempi kuin imipeneemi, kun taas ertapeneemi on inaktiivinen). Seuraavina aktiivisuuden laskevassa järjestyksessä ovat neljännen sukupolven kefalosporiinit (kefepiimi), atsreonaami, kolmannen sukupolven kefalosporiinit (keftatsidiimi, kefoperatsoni), ureidopenisilliinit (pääasiassa piperasilliini), tikarsilliini ja karbenisilliini. On korostettava, että yleisillä kefalosporiineilla (kefotaksiimi ja keftriaksoni) ei ole käytännössä lainkaan anti-pseudomonas-bakteerin vaikutusta.

Hankittu resistenssi ß-laktaameille on hyvin yleinen ilmiö P. aeruginosassa. Sen pääasialliset mekanismit ovat omien kromosomaalisten ß-laktamaasien liikatuotanto, menetelmien kehittäminen antibioottien poistamiseksi bakteerisolujen sisäisestä ympäristöstä ja ulkoisten rakenteiden läpäisevyyden väheneminen poriiniproteiinien täydellisen tai osittaisen menetyksen seurauksena. Eri ryhmien (useimmiten OXA-ryhmän) hankitut ß-laktamaasit ovat myös yleisiä P. aeruginosassa.

Resistenssimekanismien monimuotoisuus johtaa mahdollisten fenotyyppien merkittävään monimuotoisuuteen. Valtaosa tehohoidossa kiertävistä kannoista on tällä hetkellä resistenttejä karbenisilliineille ja piperasilliinille, mikä tekee näistä lääkkeistä lähes täysin tehottomia. Usein P. aeruginosa säilyttää herkkyyden piperasilliinin ja tatsobaktaamin yhdistelmälle.

Keftatsidiimia ja kefepiimiä pidetään tällä hetkellä tärkeimpinä pseudomonas-infektioiden lääkkeinä. Niiden välillä on epätäydellinen ristiresistenssi. On kantoja, jotka ovat resistenttejä jollekin osoitetuista antibiooteista, mutta herkkiä toiselle. Pseudomonas-bakteerien joukossa resistenssi karbapeneemeille on harvinaisinta, eikä imipeneemin ja meropeneemin välillä ole täydellistä ristiresistenssiä. Saattaa olla tapauksia, joissa mikro-organismi ei ole herkkä karbapeneemeille, mutta keftatsidiimin tai kefepiimin käyttö on tehokasta. Tällaisessa tilanteessa empiirisen hoidon suunnittelu pseudomonas-infektioihin on mahdollista vain paikallisten tietojen perusteella mikro-organismien antibioottiresistenssin ominaisuuksista tietyssä laitoksessa.

Suurin uhka koko antibakteerisen hoidon järjestelmälle on kuitenkin pseudomonadien kyky syntetisoida metallo-ß-laktamaaseja (tällaiset kannat ovat melko yleisiä Venäjällä), mikä on ilmestynyt suhteellisen äskettäin. Näiden entsyymien erikoisuus on kyky hydrolysoida lähes kaikkia ß-laktaameja, mukaan lukien karbapeneemit. Tällaisissa tapauksissa atsreonaami säilyttää joskus aktiivisuutensa.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglykosidit

Kaikilla Venäjällä saatavilla olevilla aminoglykosideilla (gentamisiini, tobramysiini, netilmisiini ja amikasiini) on suunnilleen sama aktiivisuus P. aeruginosaa vastaan. Amikasiinin MIC-arvo on hieman korkeampi kuin ryhmän muilla edustajilla, mutta myös sen annokset ja vastaavasti pitoisuudet veressä seerumissa ovat korkeammat. Venäjällä yleisillä P. aeruginosa -kannoilla on useimmiten resistenssiä gentamisiinille ja tobramysiinille ja harvoin amikasiinille. Ristiresistenssin mallit aminoglykosideille ovat melko monimutkaisia, ja käytännössä voidaan kohdata lähes mikä tahansa variantti. Koska on tietoa mikro-organismin herkkyydestä kolmelle aminoglykosidille, on mahdotonta ennustaa täysin varmasti herkkyyttä neljännelle.

Aminoglykosideja ei käytetä monoterapiana pseudomonas-infektioissa. Toisin kuin enterobakteerien aiheuttamissa infektioissa, P. aeruginosan aiheuttamissa infektioissa ß-laktaamien ja aminoglykosidien yhdistelmien käyttö on kuitenkin melko yleistä ja varsin perusteltua (erityisesti neutropenian taustalla).

Fluorokinolonit

Kaikista saatavilla olevista fluorokinoloneista siprofloksasiinilla on suurin aktiivisuus P. aeruginosaa vastaan. Farmakodynaamiset laskelmat kuitenkin osoittavat, että luotettavan kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi sen vuorokausiannoksen tulisi olla yli 2,0 g, mikä on sallittuja arvoja suurempi.

[ 130 ]

Useita vastustuskykyjä

Äärimmäisen vaikea ongelma antibakteerisessa hoidossa ovat niin sanotut panresistentit P. aeruginosa -kannat. Ne ovat resistenttejä kaikille ß-laktaameille, aminoglykosideille ja fluorokinoloneille. Tällaiset kannat säilyttävät yleensä herkkyyden vain polymyksiini B:lle. Yksi mahdollinen lähestymistapa tällaisten mikro-organismien aiheuttamien infektioiden hoitoon voi olla herkkyyden kvantitatiivinen arviointi ja kahden tai useamman antibiootin yhdistelmän valinta, jolla on alhaisimmat MIC-arvot, mutta tällaisen lähestymistavan tehokkuutta kliinisessä käytössä ei ole tutkittu riittävästi.

Antibakteerisen hoidon kesto

Antibakteerista hoitoa annetaan, kunnes potilaan tilassa on saavutettu vakaita positiivisia muutoksia ja infektion pääoireet katoavat. Bakteeri-infektion patognomonisten oireiden puuttumisen vuoksi on vaikea määrittää absoluuttisia kriteerejä sen lopettamiselle. Yleensä antibioottihoidon lopettamisesta päätetään yksilöllisesti potilaan tilan muutoksen kokonaisvaltaisen arvioinnin perusteella. Antibakteerisen hoidon riittävyyden yleiset kriteerit ovat kuitenkin seuraavat:

• mikro-organismien katoaminen tai määrän väheneminen tartunnan päälähteestä invasiivisella menetelmällä saadussa materiaalissa,
• negatiiviset veriviljelytulokset,
• systeemisen tulehdusreaktion ja infektion aiheuttaman elinten toimintahäiriön merkkien puuttuminen
• infektion pääoireiden positiivinen dynamiikka,
• ruumiinlämmön pysyvä normalisoituminen (päivälämpötila korkeintaan <37,5 °C).

Yhdenkin bakteeri-infektion oireen (kuumeen tai leukosytoosin) jatkuminen ei ole ehdoton indikaatio bakteerilääkityksen jatkamiselle. Tutkimukset ovat osoittaneet, että tehohoitopotilaiden ollessa mekaanisessa ventilaatiossa normaalin lämpötilan saavuttaminen, leukosytoosin häviäminen ja henkitorven limakalvon sterilointi ovat epätodennäköisiä edes riittävällä bakteerilääkityksellä. Yksittäinen subfebriili ruumiinlämpö (päivällä korkeintaan <37,9 °C) ilman vilunväristyksiä ja muutoksia perifeerisessä veressä voi olla osoitus infektion jälkeisestä asteniasta tai abakteerisesta tulehduksesta leikkauksen tai polytrauman jälkeen, joka ei vaadi bakteerilääkityksen jatkamista. Kohtalaisen leukosytoosin (9-12x109/l) jatkuminen ^ilman leukosyyttikaavan siirtymistä vasemmalle ja muita bakteeri-infektion merkkejä arvioidaan samalla tavalla.

Sairaalainfektioiden antibakteerisen hoidon tavanomainen kesto eri paikoissa on 5–10 päivää. Pidemmät ajanjaksot eivät ole toivottavia mahdollisten hoitokomplikaatioiden, resistenttien kantojen valikoitumisriskin ja superinfektion kehittymisen vuoksi. Jos riittävään antibakteeriseen hoitoon ei saada vakaata kliinistä ja laboratoriovastetta 5–7 päivän kuluessa, tarvitaan lisätutkimuksia (ultraääni, TT jne.) komplikaatioiden tai infektiolähteen etsimiseksi toisesta sijainnista.

Pidemmät antibakteerisen hoidon kestot ovat välttämättömiä elinten ja kudosten infektioissa, joissa lääkeaineiden terapeuttisten pitoisuuksien saavuttaminen on vaikeaa, minkä vuoksi patogeenien pysyvyyden ja uusiutumisen riski on suurempi. Tällaisia infektioita ovat ensisijaisesti osteomyeliitti, infektiivinen endokardiitti ja sekundaarinen märkäinen aivokalvontulehdus. Lisäksi S. aureuksen aiheuttamiin infektioihin suositellaan yleensä myös pidempiä antibakteerisen hoidon kuureja (2–3 viikkoa).