Nivelreuma

Reuma-artriitti on yleisin reumakuumeen (RF) ilmenemismuoto, ja sitä esiintyy 75 %:lla potilaista ensimmäisen kohtauksen yhteydessä. Vanhemmilla nuorilla ja aikuisilla nivelten vaurioituminen on usein ainoa RF:n merkittävä oire ja se on vakavampi kuin lapsilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reumatoidisen niveltulehduksen oireet

Reumakuumeen niveloireet voivat vaihdella nivelkivusta kivuliaaseen kontraktuuraan liittyvään niveltulehdukseen. Klassisessa hoitamattomassa tapauksessa niveltulehdus vaikuttaa useisiin niveliin nopeasti ja peräkkäin, kukin lyhyen aikaa, joten termiä "vaeltava" käytetään laajalti kuvaamaan polyartriitia ARF:ssä.

Useimmiten tulehdus vaikuttaa alaraajojen (polvien ja nilkkojen) suuriin niveliin, harvemmin kyynärpäihin, ranteisiin, hartioihin ja lonkkiin, ja käsien, jalkojen ja kaulan pienet nivelet ovat erittäin harvinaisia. Nivelreumalle on yleensä ominaista akuutti kehitys, johon liittyy voimakasta kipua, ihon punoitusta sairastuneiden nivelten päällä ja niiden turvotusta. Nivelkipu on havaittavampi kuin objektiiviset tulehduksen merkit, ja se on lähes aina lyhytaikaista. Nivelen röntgenkuvauksessa voi näkyä pieni nestekertymä, mutta se on usein epäinformatiivinen. Nivelneste on steriiliä, siinä on voimakasta leukosytoosia ja suuri määrä proteiinia.

Tyypillisesti jokainen nivel pysyy tulehtuneena enintään 1–2 viikkoa, ja nivelreuma paranee täysin kuukauden kuluessa jopa ilman hoitoa. Akuutin reumakuumeen polyartriitin luonnollinen kulku muuttuu salisylaattien ja muiden tulehduskipulääkkeiden (NSAID) rutiinikäytön myötä. Hoidon myötä nivelreuma paranee nopeammin jo tulehtuneissa nivelissä eikä leviä uusiin niveliin, joten oligoartriittisia leesioita kuvataan nyt useammin ARF:ssä. Myös monoartriitti on mahdollinen, ja sen esiintyvyys lisääntyy, kun tulehdusta estävä hoito aloitetaan varhaisessa vaiheessa, ennen kuin ARF:n kliininen kuva on täysin kehittynyt. Laajojen tutkimusten mukaan monoartriitin esiintyvyys ARF:ssä vaihtelee 4–17 %:ssa. Joissakin tapauksissa havaitaan tyypillisen sijaan additiivista migreeniä aiheuttavaa nivelreumaa, kun yhden nivelen pysyvän vaurion taustalla tulehdusilmiöitä ilmenee toisessa nivelessä. Pitkittyneen additiivisen kulun esiintyvyys lisääntyy aikuisilla RL-potilailla. On näyttöä siitä, että mitä vakavampi reumaattinen niveltulehdus on, sitä lievemmät ovat reumaattisen sydäntulehduksen seuraukset, ja päinvastoin, niveltulehdus, toisin kuin sydäntulehdus, on täysin parannettavissa eikä johda mihinkään patologisiin tai toiminnallisiin seurauksiin.

Streptokokki-infektion jälkeen joillakin potilailla kehittyy artropatia (ns. "poststreptokokkiartriitti"), jolla on kliinisiä eroja nivelreumaan verrattuna. Poststreptokokkiartriitti kehittyy suhteellisen lyhyemmän piilevän jakson (7–10 päivää) jälkeen kuin tyypillisessä nivelreumassa, ja sille on ominaista pysyvä pitkäaikainen kulku (6 viikosta 6–12 kuukauteen), ei-vaeltava luonne ja tiheät relapsit, pienten nivelten usein osallistuminen prosessiin, niveltä ympäröivien rakenteiden vaurioiden esiintyminen (jännetulehdus, faskiitti), heikko herkkyys tulehduskipulääkkeille, rauhastulehdukselle ja nilatramille, eikä se liity muihin nivelreuman pääkriteereihin. On edelleen epäselvää, onko kyseessä reaktiivisen (postinfektoivan) niveltulehduksen muoto, joka eroaa todellisesta nivelreumasta. Joillakin potilailla, joita alun perin arvioitiin poststreptokokkiartriitin yhteydessä, RBS:n ilmenemismuotoja havaittiin myöhemmin pitkäaikaisessa prospektiivisessa havainnoinnissa, mikä ei mahdollista niiden tarkastelua RL:n rakenteen ulkopuolella. Tällä hetkellä WHO:n asiantuntijat suosittelevat poststreptokokkiartriitin luokittelua ARF:ksi, jos ne täyttävät T. Jonesin kriteerit, ja pakollista antistreptokokkiprofylaksiaa tällaisille potilaille RL:n tavanomaisen hoito-ohjelman mukaisesti.

Reumatoidisen niveltulehduksen diagnoosi

Tapauksissa, joissa reumaattiseen niveltulehdukseen ei liity muita reumakuumeen pääkriteerejä, diagnoosin tekemiseksi tarvitaan erotusdiagnostiikkaa useilla nosologioilla, mikä vaatii lisätutkimuksia ja joissakin tapauksissa prospektiivista havainnointia. Useimmiten reumaattisen niveltulehduksen erotusdiagnostiikka on suoritettava reaktiivisen (postinfektoivan) ja tarttuvan (bakteeriperäisen) niveltulehduksen, virusperäisen niveltulehduksen ja akuutin kihtiin liittyvän niveltulehduksen yhteydessä. Harvemmin diagnostisia vaikeuksia ilmenee poissuljettaessa juveniili idiopaattinen niveltulehdus, systeemisen lupus erythematosuksen aiheuttama niveltulehdus ja Lymen tauti, jotka aluksi saattavat muistuttaa reumakuumetta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Reumatoidisen niveltulehduksen hoito

Nivelreuman hoito perustuu tulehduskipulääkkeiden (salisylaattien) käyttöön. Yleensä tämän ryhmän lääkkeet lievittävät niveltulehdusoireita ensimmäisten 12 tunnin aikana. Jos nopeaa vaikutusta ei ole, on syytä epäillä, että polyartriitti johtuu nivelreumasta. Tulehduskipulääkkeitä annetaan 4–6 viikon ajan, ja ne lopetetaan vähitellen.

Reumatoidisen niveltulehduksen ennuste

Reumaartriitti, toisin kuin reumaattinen sydäntulehdus, on täysin parannettavissa eikä johda mihinkään patologisiin tai toiminnallisiin seurauksiin. Ainoa mahdollinen poikkeus on krooninen postreumaattinen niveltulehdus (joccoid). Tämä harvinainen sairaus ei ole varsinainen synoviitti, vaan pikemminkin metakarpofalangeaalinivelten periartikulaarinen fibroosi. Se kehittyy yleensä potilailla, joilla on vaikea RHD, mutta ei liity reumaattiseen niveltulehdukseen.