Rhesus-konflikti raskauden aikana - Hoito

Raskaana olevien naisten hoito (yleiset määräykset)

Rokottamattomien raskaana olevien naisten hoito

• Vasta-ainetiitterit tulee määrittää kuukausittain.
• Jos raskauden missä tahansa vaiheessa havaitaan reesusanti-D-vasta-aineita, raskaana olevaa naista tulee hoitaa kuten reesusrokotuksella varustettua raskaana olevaa naista.
• Isoimmunisaation puuttuessa raskaana olevalle naiselle annetaan anti-Rh 0 (D) -immunoglobuliinia 28. raskausviikolla.
• Jos anti-D-immunoglobuliiniprofylaksia suoritettiin 28 viikolla, vasta-aineiden määrityksellä raskaana olevan naisen veressä ei ole kliinistä merkitystä.

Rh-immunisoitujen (herkistettyjen) raskaana olevien naisten hoito

Ei-invasiiviset menetelmät sikiön tilan vakavuuden arvioimiseksi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultraäänidiagnostiikka

Sikiön hemolyyttisen taudin edematoottisen muodon tarkin diagnoosi tehdään ultraäänellä. Ilman vesipöhöä ei ole luotettavia kriteerejä, jotka mahdollistaisivat sikiön vaikean anemian oireiden havaitsemisen.

Vaikeissa sikiöhydropsioissa huomioidaan seuraavaa:

• hydroperikardi (yksi varhaisista oireista);
• askites ja hydrothorax yhdessä polyhydramniosin kanssa on erittäin epäsuotuisa ennuste;
• kardiomegalia;
• päänahan turvotus (erityisen voimakas) ja raajojen iho;
• sydämen kammioiden heikko supistuvuus ja paksuuntuneet seinämät;
• lisääntynyt suoliston kaikukuvaus sen seinien turvotuksen vuoksi;
• hypertrofisoitunut ja paksuuntunut istukka turvotuksen vuoksi, istukan rakenne on homogeeninen;
• epätavallinen sikiöasento, joka tunnetaan nimellä "Buddha-pose", jossa sikiön selkäranka ja raajat vedetään pois laajentuneesta vatsasta;
• yleinen motorisen aktiivisuuden lasku, joka on tyypillistä vaikeasta hemolyyttisestä sairaudesta kärsivälle sikiölle.

Seuraavat ultraäänitutkimukset osoittavat sikiön hemolyyttisen taudin vakavuuden:

• napanuoran laajeneminen (yli 10 mm), mukaan lukien sen intrahepaattisen osan halkaisijan kasvu;
• maksan pystysuuntaisen koon kasvu (verrattuna raskausnormiin);
• istukan paksuuntuminen (0,5–1,0 cm tai enemmän);
• veren virtausnopeuden kasvu sikiön aortan laskevassa osassa (nopeus muuttuu kääntäen verrannollisesti sikiön hemoglobiinin tasoon);
• sikiön keskimmäisen aivovaltimossa olevan systolisen verenvirtausnopeuden nousu.

Anemiassa keskimmäisen aivovaltimon verenvirtausnopeus kasvaa merkittävästi, mikä korreloi anemian vaikeusasteen kanssa. Menetelmän herkkyys on 100 %, väärien positiivisten tulosten osuus on 12 % keskivaikean ja vaikean sikiön anemian ennustamisessa. Verenvirtausnopeus 1,69 MM osoittaa vaikeaa sikiön anemiaa, 1,32 MM keskivaikeaa anemiaa, joka ei vaadi verensiirtoa. Muiden tutkijoiden mukaan tämän parametrin diagnostinen arvo vaatii lisätutkimuksia.

Sikiön hemolyyttisen taudin ensimmäisten oireiden havaitsemiseksi on suositeltavaa tehdä ultraäänitutkimus 18.–20. raskausviikolla. Ennen tätä ajanjaksoa HDF:n ultraäänimerkkejä ei yleensä havaita. Toistuva ultraäänitutkimus tehdään viikoilla 24–26, 30–32, 34–36 ja välittömästi ennen synnytystä. Toistuvien tutkimusten ajoitus kehitetään yksilöllisesti jokaiselle raskaana olevalle naiselle. Tarvittaessa tutkimusten välinen aika lyhennetään 1–2 viikkoon, ja vaikeissa HDF-muodoissa ultraäänitutkimus tehdään 1–3 päivän välein.

Joissakin tilanteissa ultraäänimenetelmä on ainoa mahdollinen tapa seurata sikiön tilaa; erityisesti silloin, kun lapsivettä vuotaa, lapsivesipunktiolle ja kordopunktiolle ei ole teknisiä mahdollisuuksia, kun lapsivesi on saastunut verellä tai mekoniumilla tai kun potilas kieltäytyy invasiivisista toimenpiteistä.

Rh-herkistyneillä raskaana olevilla naisilla sikiön toiminnallinen tila arvioidaan kardiotokografian ja sikiön biofysikaalisen profiilin avulla, jotka on tarkoituksenmukaista suorittaa avohoidossa 30–32 raskausviikosta synnytykseen asti. Kroonisen hypoksian oireiden ilmetessä seurantaa tulee suorittaa päivittäin sikiön tilan heikkenemisen havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa.

CT-kuvauksessa näkyy sikiön hypoksialle tyypillisiä muutoksia, joiden vakavuus kasvaa sikiön hemolyyttisen taudin vaikeusasteen kasvaessa. "Sinusoidaalisen" käyrän rekisteröinti CT-kuvauksessa viittaa hemolyyttisen taudin edemaattiseen muotoon ja sikiön erittäin vaikeaan tilaan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lapsivesipunktio

Jos aiemmin rokottamattomalla raskaana olevalla naisella havaitaan merkittäviä immunisaatiotiittereitä, seuraava diagnostinen vaihe on lapsivesipunktio. Lapsivesipunktion avulla voidaan diagnosoida sikiön hemolyyttisen anemian vaikeusaste, koska lapsiveden bilirubiinipitoisuus heijastaa tapahtuvan hemolyysin voimakkuutta.

Lapsivesipunktion indikaatiot

• rasitettu synnytyshistoria (lasten kuolema ennen, jälkeen tai jälkeen vakavan verenpainetaudin vuoksi);
• lasten läsnäolo, joille on tehty verenvaihto verenpaineen vuoksi;
• GBP:n ultraäänimerkkien havaitseminen;
• vasta-ainetiitteritaso 1:16 tai korkeampi.

Koska sikiön hemolyyttinen sairaus kehittyy harvoin ennen 22–24 raskausviikkoa, lapsivesipunktion tekeminen ennen tätä ajankohtaa ei ole tarkoituksenmukaista.

Valittu menetelmä on ultraääniohjattu lapsivesipunktio istukan tai napanuoran trauman välttämiseksi. Trauma aiheuttaa verenvuotoa sikiölle ja äidille, mikä lisää immunisaatioastetta.

Tuloksena oleva lapsivesi (10–20 ml) siirretään nopeasti tummaan astiaan ja sentrifugoinnin ja suodatuksen jälkeen sille tehdään spektrofotometrinen analyysi.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometria

Menetelmä aineiden tunnistamiseen ja kvantitatiiviseen analyysiin. Menetelmä perustuu aineliuoksen optisen tiheyden (OD) riippuvuuteen sen läpi kulkevan valon aallonpituudesta.

Normaalisti lapsiveden OP-arvon muutos läpäisseen valon aallonpituudesta riippuen on tasainen käyrä, jossa absorptio on suurimmillaan lyhyellä aallonpituudella. Jos lapsiveden bilirubiinipitoisuus on kohonnut, OP-arvot osoittavat absorptiohuippua 450 nm:n aallonpituudella, ja huipun koko on verrannollinen pigmenttipitoisuuteen. Poikkeama-arvo on delta OP (delta OP-450) - saadun arvon ja normaalin lapsiveden absorptiokäyrän OP-arvon välinen ero samalla aallonpituudella (450 nm). Delta OP-450 on suoraan verrannollinen bilirubiinijohdannaisten pitoisuuden nousuun lapsivedessä.

Epäpuhtaudet, jotka aiheuttavat matalan piikin ja voivat vääristää käyrän ulkonäköä: veri antaa teräviä piikkejä 415, 540 ja 580 nm:ssä, mekonium antaa absorptiopiikin 412 nm:ssä.

Spektrofotogrammien arviointiin on ehdotettu ja käytetty erilaisia järjestelmiä – Lily-asteikko, Fred-asteikko jne. Niiden avulla voidaan määrittää sikiön taudin vakavuus ja valita oikeat hoitotaktiikat – konservatiivinen menetelmä, ennenaikainen synnytys tai kohdunsisäiset verensiirrot. Lily-asteikko voi kuitenkin ennustaa hemolyyttisen taudin vakavuuden raskauden kolmannella kolmanneksella; toisella kolmanneksella herkkyys on alhainen. Lisäksi on mahdollista diagnosoida joko erittäin vakavia sikiövaurioita tai heikkoja, alkuvaiheen merkkejä.

On kolme ennustealuetta (Lily-asteikon mukaan).

• Vyöhyke I (alempi). Sikiö on yleensä vahingoittumaton ja syntyy napanuoraveren hemoglobiinipitoisuudella yli 120 g/l (normaali on 165 g/l). Tämä tilanne ei vaadi ennenaikaista synnytystä.
• Vyöhyke II (keskiraskas). Ennenaikainen synnytys tehdään vasta, kun bilirubiinitaso nousee vaarallisen vyöhykkeen III rajalle tai sikiö on 32. raskausviikolla. Napanuoraveren hemoglobiinitaso on yleensä 80–120 g/l. Ennenaikainen synnytys on aiheellinen seuraavissa tapauksissa:
  • sikiön keuhkot ovat kypsät;
  • sikiön aiempi kohdunsisäinen kuolema tapahtui saman ajanjakson sisällä;
  • jyrkkä nousu delta OP-450:ssä arvoon 0,15 ja korkeammalle.
• Vyöhyke III (ylempi). Sikiön kuolema ennen syntymää on mahdollinen 7–10 päivän kuluessa. Verensiirto on suoritettava, ja jos se ei ole mahdollista, synnytys on suoritettava. Napanuoraveren hemoglobiinipitoisuus on yleensä alle 90 g/l. Laskeva OP-450 nm -käyrä toisen tai kolmannen tutkimuksen jälkeen on hyvä ennustearvo. Jos delta OP-450 nm -arvot putoavat vyöhykkeelle I, lisätoimenpiteitä ei tarvita.

Bilirubiinin optisen tiheyden arvo voidaan määrittää myös fotoelektrokolorimetrillä (PEC). Lapsinestettä voidaan tutkia 450 nm:n aallonpituudella varustetulla PE:llä 34–35 raskausviikosta alkaen. Bilirubiinin optisen tiheyden taso, joka on alle 0,1 suhteellista yksikköä, osoittaa sikiösairauden puuttumista. Bilirubiinin optisen tiheyden nousu tapahtuu verenpainetaudin kehittyessä: arvot 0,1–0,15 osoittavat lievää sairauden astetta, 0,15–0,2 kohtalaista, PE yli 0,2 viittaa suurella todennäköisyydellä GBP:n vaikeaan muotoon, mikä viittaa synnytyksen tarpeeseen.

Bilirubiinipitoisuus on epäsuora indikaattori sikiön hemolyysistä ja anemiasta. Tarkempaa tietoa voidaan saada tutkimalla sikiön verta suoraan kordosenteesillä.

Veri kerätään napanuorasta imuneulalla, joka työnnetään vatsaontelon läpi ultraääniohjauksessa.

Menetelmä mahdollistaa seuraavien indikaattoreiden määrittämisen sikiössä:

• veriryhmä ja Rh-tekijä;
• hemoglobiini ja hematokriitti;
• sikiön punasoluihin liittyvät vasta-aineet (suora Coombsin reaktio);
• bilirubiini;
• retikulosyyttien määrä;
• heraproteiinitaso;
• KOS.

Jos sikiön veri on Rh-negatiivista, raskauden aikana ei tehdä lisätutkimuksia. Kordosentesia on erityisen tärkeä naisilla, joilla on aiemmin ollut Rh-rokotus, kun vasta-ainetasoa ei voida käyttää kriteerinä sikiön hemolyyttisen taudin vakavuuden arvioinnissa (korkeilla vasta-ainetiittereillä sikiö voi silti olla Rh-negatiivinen).

Useimmissa tapauksissa ultraäänidiagnostiikka, veren virtausnopeuden arviointi keskimmäisessä aivovaltimossa sekä lapsivesipunktion ja kordopunktuksen tulokset mahdollistavat oikean potilashoidon taktiikan kehittämisen. Hoitosuunnitelma riippuu raskausiästä, sikiön kunnosta ja synnytystä edeltävän palvelun tasosta tietyssä laitoksessa (kohdunsisäisten verensiirtojen ja keskosten imetyksen mahdollisuus).

Raskaudenhallinnan taktiikat tutkimustulosten perusteella

• Jos potilaan delta OP on 450 nm vyöhykkeellä III tai sikiön hematokriittitaso on alle 30 %, tai jos ultraäänitutkimuksessa on merkkejä sikiön hydropsista, synnytys tulisi tehdä 34 raskausviikon jälkeen.
• Alle 34 viikon raskausajalla, jolla on samankaltaiset indikaattorit, tarvitaan joko kohdunsisäinen verensiirto tai synnytys.

Lopullinen päätös tulee tehdä sikiön keuhkojen kypsyyden, synnytyshistorian ja lapsiveden bilirubiinipitoisuuksien nousun arvioinnin sekä perinataalipalvelun valmiuksien perusteella. Jos kohdunsisäiset verensiirrot eivät ole mahdollisia, hengitysvaikeusoireyhtymää tulee ehkäistä kortikosteroideilla 48 tunnin ajan. Synnytystä voidaan yrittää 48 tuntia ensimmäisen kortikosteroidiannoksen jälkeen. On muistettava, että delta 459 nm -arvot pienenevät kortikosteroidien annon jälkeen, mutta lääkärin ei tule pitää tätä merkkinä taudin kulun paranemisesta.

Jos raskausaika on alle 34 viikkoa, sikiön keuhkot ovat kehittymättömät ja on mahdollista suorittaa kohdunsisäisiä verensiirtoja, ne alkavat suorittaa.

Menetelmät kohdunsisäisten verensiirtojen suorittamiseksi

Kohdunsisäisiä verensiirtoja voidaan suorittaa kahdella tavalla: vatsaontelonsisäisesti - punasolujen massan lisääminen suoraan sikiön vatsaonteloon (tätä menetelmää ei tällä hetkellä käytännössä käytetä); suonensisäisesti - punasolujen massan lisääminen napanuoraan.

Suonensisäinen verensiirto on ensisijainen menetelmä, koska komplikaatioiden riski on pienempi ja anemian vaikeusastetta ja hoidon tehokkuutta voidaan seurata. Lisäksi suonensisäisessä verensiirrossa verensiirtojen välillä on mahdollista olla pidempi aika ja synnytystä voidaan siirtää, kunnes sikiö saavuttaa kypsämmän raskausiän.

Suonensisäinen verensiirto

Tekniikka. Ultraääniohjauksessa määritetään sikiön sijainti ja napanuoran laskimon punktiokohta. Napanuoran laskimo punktitaan transabdominaalisesti ultraääniohjauksessa 20- tai 22-kaliiperisella neulalla läheltä kohtaa, jossa se erkanee istukasta. Sikiön liikkumattomuuden varmistamiseksi sikiölle annetaan lihasrelaksantteja suonensisäisesti (napanuoran laskimon kautta) tai lihaksensisäisesti.

Verensiirto suoritetaan aluksi nopeudella 1–2 ml/min, ja nopeutta nostetaan vähitellen 10 ml/min:iin. Ennen punasolujen verensiirtoa ja sen jälkeen määritetään sikiön hematokriitti. Lopullinen hematokriitti määrää verensiirron riittävyyden. Haluttu lopullinen hematokriitti (verensiirron jälkeen) on 45 %. Vaikeassa sikiön anemiassa, jossa hematokriitti on alle 30 %, verensiirrot mahdollistavat hematokriitin pitämisen lähellä tietyn raskausajan normaalia tasoa (45–50 %).

Punasolujen vaatimukset: veriryhmä O, Rh-negatiivinen, testattu ja negatiivinen hepatiitti B:n, C:n, sytomegaloviruksen ja HIV:n suhteen, yhteensopiva äidin ja sikiön kanssa, pesty suolaliuoksella viruskontaminaation riskin minimoimiseksi.

Verensiirtojen välinen aika riippuu verensiirron jälkeisestä hematokritista ja on keskimäärin 2–3 viikkoa.

Intravaskulaarinen verensiirto tarjoaa:

• sikiön punasolujen tuotannon tukahduttaminen (vasteena pienemmälle määrälle Rh-positiivisia soluja, äidin immuunijärjestelmän stimulaatio vähenee);
• pidentää raskautta sikiön kypsämpään raskausikään ja ehkäistä äärimmäiseen ennenaikaisuuteen liittyviä komplikaatioita.

Komplikaatiot:

• sikiökuolema (ilman sikiön hydropsia 0–2 %:ssa tapauksista, sikiön hydropsia 10–15 %:ssa tapauksista);
• sikiön bradykardia 8 %:ssa tapauksista;
• amnioniitti 0,5 %:ssa tapauksista;
• verenvuoto pistoskohdasta 1 prosentissa tapauksista;
• kalvojen ennenaikainen repeämä 0,5 %:ssa tapauksista. Komplikaatioiden arviointi on vaikeaa, koska hoidetaan vakavasti sairaita sikiöitä.

Sikiöveden etenemistä tai regressiota voidaan seurata ultraäänellä, mikä mahdollistaa uusintaverensiirron edellytysten määrittämisen. 60–70 %:ssa tapauksista uusintaverensiirto tarvitaan 2–3 viikon kuluttua. Lapsivesipunktiolla on vain vähän merkitystä kohdunsisäisen verensiirron jälkeen, kun lapsivesi on yleensä veren saastuttamaa. Tässä tapauksessa lapsiveden bilirubiinipitoisuuden virheellinen nousu on mahdollinen.

Synnytystä tulisi yrittää vain, jos ennenaikaisen synnytyksen riski on pienempi kuin kohdunsisäisen verensiirron riski. Tyypillisesti tämä tapahtuu 34. raskausviikkoon mennessä. Keisarileikkaus on optimaalinen synnytysmenetelmä hydropsin ja vaikean sikiön anemian hoidossa, kun synnytyksen aikainen vaarantumisriski on suuri. Synnytyksen aikana tulisi olla läsnä vastasyntyneiden tiimi, jolla on verta verenvaihtoa varten.