Ruokatorven kemialliset palovammat - Hoito

Ruokatorven kemiallisten palovammojen hoito. Hoitotoimenpiteiden taktiikat määräytyvät leesion vaiheen, sen kliinisen muodon, ensiavun ajankohdan tai uhrin saapumisen ensiapuun tai sairaalaan ajankohdan, myrkytyksestä kuluneen ajan, syövyttävän nesteen määrän, pitoisuuden ja tyypin (happo, emäs jne.) perusteella.

Ruokatorven kemiallisten palovammojen hoito jaetaan lääketieteellisen hoidon aikataulun perusteella akuuttiin ensiapuun (1. ja 10. päivän välillä palovamman jälkeen), subakuuttiin varhaiseen hoitoon tai ennen kurouman muodostumista (10–20 päivää) ja krooniseen palovamman jälkeiseen ruokatorven tulehdukseen liittyvän myöhäishoitoon (30 päivän jälkeen).

Hätähoito jaetaan paikalliseen ja yleiseen, ja siihen kuuluu kipulääkkeiden ja antihistamiinien antaminen injektioiden muodossa ja vastalääkkeiden antaminen nesteiden muodossa, jotka neutraloivat syövyttävää ainetta: alkalimyrkytyksen sattuessa annetaan suun kautta heikkoja happoliuoksia (etikka-, sitruuna-, viinihappo) ja vatkattuja munanvalkuaisia; happomyrkytyksen sattuessa - magnesiumoksidia, liitua, ruokasoodaliuosta (1 tl per 1/2 lasillista lämmintä keitettyä vettä), proteiininestettä - 4 vatkattua munanvalkuaista per 500 ml lämmintä keitettyä vettä, limakalvojen keittämisiä. Nämä lääkkeet ovat tehottomia 4 tuntia myrkytyksen jälkeen, koska ruokatorven palovamma tapahtuu välittömästi; niiden tarkoituksena on pikemminkin neutraloida ja sitoa mahalaukkuun ja mahdollisesti edelleen suolistoon päässyt myrkyllinen neste. Ruokatorven kemiallisten palovammojen mahahuuhtelua ei käytännössä suositella ruokatorven perforaatioriskin vuoksi, mutta jos se on jostain syystä tarpeen, esimerkiksi jos on näyttöä siitä, että uhri on niellyt suuren määrän syövyttävää nestettä (mikä tapahtuu, kun henkilö tahallaan vahingoittaa itseään), käytetään kevyttä, ohutta koetinta ja huoneenlämpöistä vettä määränä uhrin iästä riippuen.

Myrkyllisten aineiden imeytymiseksi ruoansulatuskanavaan käytetään aktiivihiiltä, joka sekoitetaan veden kanssa ja raasteen muodossa ja otetaan suun kautta, 1 ruokalusikallinen ennen mahahuuhtelua ja sen jälkeen.

Yleisissä myrkytystilanteissa käytetään tehostettua diureesia. Menetelmä perustuu osmoottisten diureettien (urea, mannitoli) tai salureettien (lasix, furosemidi) käyttöön, jotka edistävät diureesin voimakasta lisääntymistä, minkä seurauksena myrkyllisten aineiden poistuminen elimistöstä kiihtyy 5–10-kertaisesti. Menetelmä on tarkoitettu useimpiin myrkytyksiin, joissa myrkylliset aineet poistuvat pääasiassa munuaisten kautta. Se koostuu kolmesta peräkkäisestä toimenpiteestä: vesikuormitus, diureetin laskimonsisäinen anto ja elektrolyyttiliuosten korvaava infuusio. Vaikeassa myrkytyksessä kehittyvä hypovolemia kompensoidaan alustavasti plasmaa korvaavien liuosten (polyglusiini, hemodez ja 5 % glukoosiliuos 1–1,5 l tilavuudessa) laskimonsisäisellä tiputuksella 1,5–2 tunnin aikana. Samanaikaisesti on suositeltavaa määrittää myrkyllisen aineen pitoisuus veressä ja virtsassa, hematokriittiluku (miehillä yleensä 0,40–0,48, naisilla 0,36–b,42) ja suorittaa jatkuva virtsarakon katetrointi diureesin mittaamiseksi tunneittain.

Ureaa 30-prosenttisena tai 15-prosenttisena mannitoliliuoksena annetaan laskimoon suihkusuihkuna 1-2 g/kg 10-15 minuutin ajan, lasixia (furosemidi) 80-200 mg:n annoksella. Diureetin antamisen jälkeen aloitetaan elektrolyyttiliuoksen laskimoinfuusio (4,5 g kaliumkloridia, 6 g natriumkloridia, 10 g glukoosia litraa liuosta kohden). Tarvittaessa näitä toimenpiteitä toistetaan 4-5 tunnin kuluttua, kunnes myrkyllinen aine on kokonaan poistettu verestä. On kuitenkin myös otettava huomioon, että osa myrkyllisestä aineesta voi kerrostua parenkyymielimiin ja aiheuttaa niiden toimintahäiriöitä, joten on suositeltavaa suorittaa asianmukainen hoito tällaisen toimintahäiriön oireisiin. Annetun liuoksen määrän tulee vastata erittyneen virtsan määrää, ja sen tulee olla 800-1200 ml/h. Pakotetun diureesin aikana ja sen päättymisen jälkeen on tarpeen seurata veren ionien (kalium, natrium, kalsium) pitoisuutta, happo-emästasapainoa ja kompensoida viipymättä vesi-elektrolyyttitasapainon häiriöitä.

Jos on merkkejä traumaattisesta (kipuisesta) shokista, määrätään anti-shokkihoito (kofeiini ja morfiini ovat vasta-aiheisia), verenpaine palautetaan antamalla laskimonsisäisesti verta, plasmaa, glukoosia, verta korvaavia nesteitä (reoglumaani), reopolglukiinia, polyamiinia.

Varhainen hoito suoritetaan akuutin vaiheen jälkeen ruokatorven arpikudoksen todennäköisyyden vähentämiseksi. Hoito aloitetaan niin sanotussa palovamman jälkeisessä "kevyessä" vaiheessa, kun reaktio palovammoihin ja tulehdukseen on minimoitu, ruumiinlämpö on normalisoitunut, potilaan tila on parantunut ja nielemisvaikeudet ovat minimoituneet tai kadonneet kokonaan. Hoito koostuu ruokatorven täyttövaiheesta, joka jaetaan varhaiseen, ennen arpikudoksen muodostumista, ja myöhempään, ahtauman muodostumisen jälkeen.

Bougienage-menetelmässä tiettyihin putkimaisiin elimiin (ruokatorvi, kuuloputki, virtsaputki jne.) viedään erityisiä instrumentteja (bougie-laitteita) niiden laajentamiseksi. Bougienagen käyttö on tunnettu antiikin ajoista lähtien. A. Gagman (1958) kirjoittaa, että Pompejin kaivauksissa löydettiin virtsaputken pronssisia bougie-laitteita, jotka olivat hyvin samankaltaisia kuin nykyaikaiset. Ennen vanhaan bougienageen käytettiin eri kokoisia vahakynttilöitä. Ruokatorven bougienage-menetelmiä on useita. Yleensä aikuisilla bougienage suoritetaan käyttämällä elastisia, sylinterimäisiä, kartiomaisia bougie-laitteita tai esofagoskopian tai oliivilla varustetun metallisen bougien valvonnassa. Jos ruokatorven limakalvolla havaitaan vaurioita varhaisen bougienagen aikana, toimenpide lykätään useiksi päiviksi. Ruokatorven bougienagen vasta-aiheena on tulehdusprosessien esiintyminen suuontelossa ja nielussa (ruokatorven infektioiden ehkäisy). Ennen ruokatorven bougienage-leikkausta elastinen anturi steriloidaan ja upotetaan steriiliin kuumaan veteen (70–80 °C) sen pehmentämiseksi. Steriilillä vaseliiniöljyllä voideltu bougienage työnnetään potilaan ruokatorveen tyhjän vatsan päällä istuma-asennossa, pää hieman kallistettuna. Ennen ruokatorven bougienage-leikkausta potilaalle annetaan ihon alle 10 minuuttia ennen 1 ml 0,1 % atropiinisulfaattiliuosta ja lihaksensisäisesti 2–3 ml 1 % difenhydramiiniliuosta. Kielen tyveen ja nielun takaseinämään voidellaan 5 % kokaiinihydrokloridiliuosta tai 2 % da-kaiiniliuosta. Suosittelemme antamaan potilaalle anestesiajauhetta vaseliiniöljyssä suun kautta 10–15 minuuttia ennen bougienage-leikkausta annoksella 1 g lääkettä 5 ml:aan: puuduttavan vaikutuksen lisäksi ruokatorven seinämän päällystäminen öljyllä helpottaa bougien etenemistä ahtauman alueella.

Varhainen bougienage alkaa 5–10 päivää (enintään 14. päivään) palovamman jälkeen. Ruokatorven ja mahalaukun alustava röntgenkuvaus tehdään, ja usein ruokatorvi on vaurioitunut myös mahalaukun mukana. Useiden asiantuntijoiden mukaan ruokatorven bougienage on suositeltavaa suorittaa, vaikka ruokatorven ahtauman alkamisesta ei olisikaan havaittavissa merkkejä. Kokemuksen mukaan se hidastaa ja vähentää myöhempien ahtaumien vakavuutta.

Aikuisilla bougienage aloitetaan bougienage-kiskoilla nro 24–26. Kisko asetetaan varovasti ruokatorven puhkeamisen välttämiseksi. Jos kisko ei kulje ahtauman läpi, käytetään ohuempaa kiskoa. Ahtaumaan asetettu kisko jätetään ruokatorveen 15–20 minuutiksi, ja jos kiskossa on taipumusta kapenemiseen, enintään tunniksi. Seuraavana päivänä asetetaan lyhyeksi ajaksi saman halkaisijan omaava kisko ja sen jälkeen seuraavan numeron kisko, joka jätetään ruokatorveen tarvittavaksi ajaksi. Jos ilmenee kivulias reaktio, pahoinvoinnin merkkejä tai ruumiinlämmön nousua, kiskoleikkausta lykätään useiksi päiviksi.

Aiemmin bougienage suoritettiin päivittäin tai joka toinen päivä kuukauden ajan, jopa ilman ruokatorven ahtauman merkkejä, ja sitten 2 kuukauden ajan 1-2 kertaa viikossa, ja kokemuksen mukaan se on mahdollista suorittaa bougiella nro 32-34.

Lasten varhaisella bougienage-hoidolla pyritään estämään ruokatorven luumenin kaventumisen kehittyminen korjausprosessien vaiheessa ja sen vaurioituneen seinämän arpeutuminen. Kirjoittajan mukaan palovamman jälkeisten 3–8 päivän aikana aloitettu bougienage ei ole vaarallista uhrille, koska morfologiset muutokset tänä aikana ulottuvat vain limakalvoille ja submukoosisille kerroksille, ja siksi puhkeamisriski on minimaalinen. Varhaisen bougienagen indikaatioita ovat normaali ruumiinlämpö 2–3 päivän ajan ja yleisen myrkytysoireiden katoaminen. 15. päivän kuluttua palovammasta bougienage-hoidosta tulee vaarallinen sekä lapselle että aikuiselle, sillä ruokatorven arpeutumisvaiheen alkaessa siitä tulee jäykkä ja hieman taipuisa, eikä seinämä ole vielä saavuttanut riittävää lujuutta.

Ruokatorven bougienage tehdään pehmeillä, elastisilla, tylppäpäisillä bougieilla ja polyvinyylikloridilla, jotka on vahvistettu silkkipuuvillakankaalla ja päällystetty lakalla, tai pehmeällä mahaletkulla. Bougien numeron on välttämättä vastattava lapsen ikää.

Ennen tukkeutumista lapsi kääritään lakanaan käsivarsineen ja jaloineen. Avustaja pitää lasta tiukasti polvillaan, tarttuen lapsen joogaan jaloillaan, toisella kädellä lapsen vartaloon ja toisella kiinnittäen pään ortogradiseen (suoraan) asentoon. Bougie valmistetaan edellä mainitun menetelmän mukaisesti. Bougie viedään ruokatorvea pitkin ilman väkivaltaa ja jätetään siihen 2 minuutista (SD Ternovskyn mukaan) 5-30 minuuttiin. Lasten bougie suoritetaan sairaalassa 3 kertaa viikossa 45 päivän ajan, ja bougien kokoa lisätään vähitellen vastaamaan tämän ikäisen lapsen ruokatorven normaalia halkaisijaa. Positiivisen tuloksen saavuttamisen jälkeen lapsi kotiutetaan avohoitoon, joka koostuu viikoittaisesta kertahoidosta 3 kuukauden ajan, ja seuraavien 6 kuukauden aikana bougie suoritetaan aluksi 2 kertaa kuukaudessa ja sitten 1 kerran kuukaudessa.

Täydellinen toipuminen varhaisesta ruokatorven tukkeutumisesta tapahtuu valtaosassa tapauksista, ja sitä helpottavat antibioottien käyttö, jotka estävät toissijaisia komplikaatioita, ja steroidilääkkeiden käyttö, jotka estävät fibroplastisia prosesseja.

Ruokatorven kemiallisten palovammojen myöhäinen hoito. Se on välttämätöntä, jos hoitoa ei aloiteta ajoissa tai se toteutetaan epäsäännöllisesti. Useimmissa tällaisissa tapauksissa esiintyy ruokatorven arpikudos. Tällaisille potilaille tehdään myöhäinen bougienage.

Myöhäinen ruokatorven bougienage suoritetaan potilaan perusteellisen kliinisen tutkimuksen, röntgen- ja ruokatorven tähystystutkimuksen jälkeen. Bougienage aloitetaan bougienage-hoidoilla nro 8-10, siirtyen vähitellen suurempiin halkaisijaltaan oleviin bougien. Toimenpide suoritetaan päivittäin tai joka toinen päivä, ja riittävän vaikutuksen saavuttamisen jälkeen 1-2 kertaa viikossa 3-4 kuukauden ajan, ja joskus jopa kuusi kuukautta tai pidempään. On kuitenkin huomattava, että arpikudoksen tiheyden ja ahtauman vaikeasti hoidettavan vuoksi bougie-hoitoa ei aina ole mahdollista saada viimeisiin lukuihin, ja on tarpeen pysähtyä keskikokoisiin bougien, jotka läpäisevät nesteytettyjä ja murskattuja tiheitä elintarvikkeita, ja kontrolliröntgentutkimuksessa - paksua bariumsulfaattimassaa. On myös huomattava, että bougienage-hoidon keskeyttämiset vaikuttavat haitallisesti saavutettuun tulokseen, ja ruokatorven ahtauma kapenee uudelleen. Vaikka bougienage-hoidolla saavutettaisiin hyvä ja suhteellisen vakaa tulos, ahtaumalla on taipumus kapenemaan, joten potilaita, jotka ovat kärsineet ruokatorven kemiallisista palovammoista ja hoidettu bougienage-hoidolla, tulee seurata ja tarvittaessa toistuvia hoitojaksoja.

Ruokatorven terävässä ja mutkittelevassa arpikudoksessa potilaiden riittävä ravitsemus suun kautta on mahdotonta, samoin kuin tehokas bougienage tavanomaisella tavalla. Näissä tapauksissa riittävän ravitsemuksen varmistamiseksi asetetaan gastrostomia, jota voidaan käyttää myös "loputtomaan" bougienage-menetelmään. Sen ydin on se, että potilas nielee vahvan nailonlangan suun kautta, joka viedään gastrostomiaan, siihen sidotaan bougie ja suusta tulevan langan pää sidotaan langan toiseen päähän. Vedtämällä langan alapäästä bougie työnnetään ruokatorveen ja sitten se viedään ulos kurouman ja gastrostomiasta; sykli toistetaan useita kertoja useiden päivien ajan peräkkäin, kunnes bougienage tavanomaisella tavalla on mahdollista.

Samaa menetelmää voidaan soveltaa myös useille sairaille lapsille, joilla on myöhäinen bougienage, joille ei ole mahdollista leventää ahtaumaa hyväksyttävään halkaisijaan, joka takaisi tyydyttävän ravinnon jopa nestemäisellä ruoalla. Tässä tapauksessa lapsen pelastamiseksi asetetaan gastrostomia, jonka kautta ruokinta tapahtuu. Kun lapsen tila paranee, hänelle annetaan 1 metrin pituinen #50 silkkilanka nieltäväksi veden kanssa; tämän jälkeen gastrostomia avataan ja lanka vapautetaan veden mukana. Ohut lanka korvataan paksulla. Yläpää pujotetaan nenäkäytävän läpi (langan puremisen välttämiseksi) ja sidotaan alempaan. Langalle sidotaan bougie ja vedetään läpi suun sivulta tai retrogradisesti fistulan puolelta. Bougienage "langasta" ("loputon" bougienage) tehdään 1-2 kertaa viikossa 2-3 kuukauden ajan. Kun ruokatorven avoimuus on vakiintunut, lanka poistetaan ja avanneleikkausta jatketaan suun kautta polikliinisesti vuoden ajan. Ahtauman uusiutumisen mahdollisuus huomioon ottaen gastrostomia suljetaan 3–4 kuukautta langan poiston jälkeen, jos ruokatorvi pysyy avoimena.

Ruokatorven palovammojen jälkeisten ahtaumien kirurginen hoito jaetaan palliatiiviseen ja patogeneettiseen eli ahtauman poistamiseen plastiikkakirurgisin menetelmin. Palliatiivisiin menetelmiin kuuluu gastrostomia, jota tehdään tapauksissa, joissa bougienage ei tuo haluttua tulosta. Venäjällä V. A. Basov asetti ensimmäisenä gastrostomiaa eläimille vuonna 1842. Ranskalainen kirurgi I. Sediyo asetti ensimmäisenä gastrostomiaa ihmiselle vuonna 1849. Tämän kirurgisen toimenpiteen avulla luodaan gastrostomia, joka on mahalaukun fisteli ruokatorven tukkeumasta kärsivien potilaiden keinotekoiseen ruokintaan. Gastrostomiaa käytetään synnynnäisen ruokatorven atresian, sen arpikudoksen, vierasesineiden, kasvainten, purema-, nielemis- ja ruokatorven tuoreiden palovammojen ja haavojen yhteydessä, ruokatorven kirurgisissa toimenpiteissä sen tukoksen plastiseksi poistamiseksi ja "loputtomaksi bougienageksi". Ruokintaan tarkoitetun gastrostomia-aukon on täytettävä seuraavat vaatimukset: fistelin on oltava tiiviisti vatsaan työnnettyyn kumi- tai polyvinyylikloridiletkuun sopiva eikä se saa vuotaa, kun vatsa on täynnä, sen on läpäistävä riittävän paksu, mutta ei liian paksu, letku, jotta potilas voi syödä paitsi nestemäistä myös paksua ruokaa, se ei saa läpäistä ruokaa vatsasta, jos letku poistetaan väliaikaisesti tai se putoaa itsestään. On olemassa useita gastrostomiamenetelmiä, jotka täyttävät nämä vaatimukset. Selkeyden vuoksi annamme kaavion L. V. Serebrennikovin mukaisesta gastrostomiasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]