Sairaalassa saatu keuhkokuume

Sairaalakeuhkokuume kehittyy vähintään 48 tuntia sairaalaan tulon jälkeen. Yleisimmät taudinaiheuttajat ovat gramnegatiiviset basillit ja Staphylococcus aureus; lääkeresistentit organismit ovat merkittävä ongelma. Syyt ovat samat kuin yhteisössä hankitussa keuhkokuumeessa, mutta mekaanista hengitystukea saavilla potilailla keuhkokuume voi ilmetä myös heikentyneenä hapetuksena ja lisääntyneenä henkitorven eritteenä. Diagnoosi epäillään kliinisten oireiden ja rintakehän röntgenkuvauksen perusteella, ja se vahvistetaan bronkoskopian aikana otettujen veri- tai alahengitystienäytteiden bakteriologisella tutkimuksella. Hoito suoritetaan antibiooteilla. Sairaalakeuhkokuumeen ennuste on huono osittain liitännäissairauksien vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt sairaalassa saatu keuhkokuume

Yleisin sairaalakeuhkokuumeen syy on vakavasti sairaiden potilaiden suunieluun ja ylähengitysteihin kolonisoituneiden bakteerien mikroaspiraatio.

Aiheuttavat organismit ja niiden antibioottiresistenssimallit vaihtelevat laitosten välillä ja voivat muuttua saman laitoksen sisällä lyhyinä aikoina (esim. kuukausittain). Yleisesti ottaen tärkein patogeeni on Pseudomonas aeruginosa, joka on yleisin aiheuttaja tehohoidossa hankitussa keuhkokuumeessa sekä kystistä fibroosia, neutropeniaa, varhaisvaiheen AIDSia ja bronkiektasiaa sairastavilla potilailla. Muita tärkeitä organismeja ovat suolistossa elävät gramnegatiiviset bakteerit (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) ja metisilliinille herkkä ja resistentti Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumokokki ja Haemophilus influenzae ovat yleisempiä, kun keuhkokuume kehittyy 4–7 päivän kuluessa sairaalahoidosta, ja suolistossa elävät gramnegatiiviset organismit ovat yleisempiä intubaation keston pidentyessä.

Aiempi antibioottihoito lisää huomattavasti polymikrobiaalisen infektion, resistenttien organismien, erityisesti metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen, ja Pseudomonas-infektion todennäköisyyttä. Resistenttien organismien aiheuttama infektio lisää merkittävästi kuolleisuutta ja vaikeuttaa taudin kulkua.

Suurina annoksina glukokortikoidit lisäävät Legionella- ja Pseudomonas-infektioiden riskiä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskitekijät

Mekaanisella ventilaatiolla tehty endotrakeaalinen intubaatio aiheuttaa suurimman kokonaisriskin; ventilaattoriin liittyvä keuhkokuume muodostaa yli 85 % kaikista tapauksista, ja keuhkokuumetta esiintyy 17–23 %:lla ventiloiduista potilaista. Endotrakeaalinen intubaatio heikentää hengitysteiden puolustuskykyä, heikentää yskää ja limakalvojen puhdistumaa ja helpottaa bakteereja sisältävien eritteiden mikroaspiraatiota, jotka kerääntyvät täytetyn endotrakeaaliputken kalvosimen yläpuolelle. Lisäksi bakteerit muodostavat biofilmin endotrakeaaliputken päälle ja sisään, joka suojaa niitä antibiooteilta ja isännän immuniteetilta.

Intuboimattomilla potilailla riskitekijöitä ovat aiempi antibioottihoito, korkea mahan pH (stressihaavojen profylaktisen hoidon vuoksi) ja taustalla oleva sydämen, keuhkojen, maksan ja munuaisten vajaatoiminta. Leikkauksen jälkeisen keuhkokuumeen tärkeimmät riskitekijät ovat yli 70 vuoden ikä, vatsan tai rintakehän leikkaus ja riippuvainen toiminnallinen tila.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet sairaalassa saatu keuhkokuume

Yleisesti ottaen sairaalassa hankitun keuhkokuumeen oireet intubaamattomilla potilailla ovat samat kuin yhteisössä hankitun keuhkokuumeen oireet. Sairaalakeuhkokuume kriittisesti sairailla, mekaanisesti ventiloiduilla potilailla aiheuttaa useammin kuumetta ja hengitystiheyden ja/tai sykkeen nousua tai muutoksia hengitysparametreissa, kuten märkäerityksen lisääntymistä tai hypoksemian pahenemista. Ei-tarttuvat heikkenevän keuhkotoiminnan syyt, kuten akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), ilmarinta ja keuhkopöhö, on suljettava pois.

Lomakkeet

Sairaalakeuhkokuumeeseen kuuluvat mekaaniseen ventilaatioon liittyvä keuhkokuume, leikkauksen jälkeinen keuhkokuume ja keuhkokuume, joka kehittyy potilailla, joilla ei ole mekaanista ventilaatiota, mutta jotka ovat sairaalahoidossa keskivaikeassa tai vaikeassa tilassa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Gramnegatiivisten infektioiden aiheuttamaan sairaalakeuhkokuumeeseen liittyvä kuolleisuus on noin 25–50 %, vaikka tehokkaita antibiootteja on saatavilla. On epäselvää, johtuuko kuolema perussairaudesta vai itsestään keuhkokuumeesta. Naisilla on suurempi kuolemanriski. Staphylococcus aureus -keuhkokuumeen kuolleisuus vaihtelee 10–40 %:n välillä osittain liitännäissairauksien vakavuuden vuoksi (esim. mekaanisen ventilaation tarve, iäkkyys, pahanlaatuisen kasvaimen kemoterapia, krooninen keuhkosairaus).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiikka sairaalassa saatu keuhkokuume

Diagnoosi on epätäydellinen. Käytännössä sairaalainfektioon liittyvää keuhkokuumetta epäillään usein rintakehän röntgenkuvauksessa havaitun uuden infiltraatin tai leukosytoosin perusteella. Mikään sairaalainfektioon liittyvä keuhkokuumeen oire, löydös tai röntgenlöydös ei kuitenkaan ole herkkä tai spesifinen diagnoosin kannalta, koska kaikki oireet voivat johtua atelektaasista, keuhkoemboliasta tai keuhkopöhöstä ja olla osa ARDS:n kliinistä kuvaa. Gram-värjäyksen, ysköksen tutkimuksen ja endotrakeaalisen aspiraatin viljelyn hyödyllisyys on kyseenalainen, koska näytteet ovat usein saastuneita joko kolonisoivilla tai patogeenisilla bakteereilla, joten positiivinen viljely ei aina osoita eristetyn organismin etiologista roolia. Alempien hengitysteiden eritteiden keuhkoputkien tähystyskeräys tarjoaa todennäköisesti luotettavampia näytteitä, mutta tämän lähestymistavan tehokkuus on kiistanalainen. Tulehduksen välittäjäaineiden tutkimuksilla keuhkohuuhtelunesteessä voi olla merkitystä diagnoosin tekemisessä tulevaisuudessa; Esimerkiksi liukoisten myeloidisolujen ilmentämän trigger-reseptorin (immuunisolujen infektion aikana ilmentämä proteiini) pitoisuus, joka on yli 5 pg/ml, voi auttaa erottamaan bakteeri- ja sieniperäisen keuhkokuumeen ei-infektioperäisistä kliinisten ja röntgenkuvauksessa havaittujen muutosten syistä mekaanisesti ventiloiduilla potilailla. Tämä lähestymistapa vaatii kuitenkin lisätutkimuksia, ja ainoa löydös, joka luotettavasti tunnistaa sekä keuhkokuumeen että aiheuttavan organismin, on verestä tai pleuranesteestä eristetty hengitystiepatogeeniviljely.

[ 19 ], [ 20 ]

Hoito sairaalassa saatu keuhkokuume

Joillakin potilailla keuhkokuumeen riski voi olla alhainen, mikä vaatii vaihtoehtoisen diagnoosin. Sairaalassa hankittua keuhkokuumetta hoidetaan kuitenkin antibiooteilla, jotka valitaan empiirisesti potilaan tiettyjen riskitekijöiden ja ympäristön käsityksen perusteella.

Antibioottien hallitsematon käyttö on mikrobilääkeresistenssin pääasiallinen syy. Siksi hoito voidaan aloittaa laajakirjoisilla lääkkeillä, jotka korvataan spesifisimmällä lääkkeellä, joka tehoaa viljelmässä tunnistettuihin organismeihin. Vaihtoehtoisia resistenssin rajoittamisstrategioita, joiden ei ole osoitettu olevan tehokkaita, ovat antibioottihoidon lopettaminen 72 tunnin kuluttua potilailla, joiden keuhkoinfektiopisteet ovat laskeneet alle 6:een, ja empiirisesti määrättyjen antibioottien säännöllinen kierrättäminen (esim. 3–6 kuukauden välein).

Alkuperäiset antibiootit

Hoito-ohjelmia on useita, mutta kaikkien tulisi sisältää antibiootteja, jotka tehoavat resistentteihin gramnegatiivisiin ja grampositiivisiin organismeihin. Vaihtoehtoja ovat karbapeneemit (imipeneemi-silastatiini 500 mg laskimoon 6 tunnin välein tai meropeneemi 1–2 g laskimoon 8 tunnin välein), monobaktaamit (atstreonaami 1–2 g laskimoon 8 tunnin välein) tai pseudomonaalisten bakteerien beetalaktaamit (tikarsilliini 3 g laskimoon klavulaanihapon kanssa tai ilman 4 tunnin välein, piperasilliini 3 g laskimoon tatsobaktaamin kanssa tai ilman 4–6 tunnin välein, keftatsidiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein tai kefepiimi 1–2 g 12 tunnin välein) yksinään tai yhdessä aminoglykosidin (gentamisiini tai tobramysiini 1,7 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein tai 5–6 mg/kg kerran vuorokaudessa tai amikasiini 15 mg/kg 24 tunnin välein) ja/tai vankomysiinin 1 g 12 tunnin välein kanssa. Linetsolidia voidaan käyttää joidenkin keuhkoinfektioiden, mukaan lukien metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA), hoitoon, erityisesti potilailla, joita ei voida hoitaa vankomysiinillä. Daptomysiiniä ei tule käyttää keuhkoinfektioiden hoitoon.

Ennaltaehkäisy

Jatkuvalla positiivisella hengitystiepaineella (CPAP) tai kaksoispaineisella positiivisella hengitystiepaineella (BiPAP) tehtävä ei-invasiivinen ventilaatio estää endotrakeaalisen intubaation aiheuttaman hengitysteiden suojauksen häiriintymisen ja poistaa intubaation tarpeen joiltakin potilailta. Puolipysty- tai pystyasento vähentää aspiraation ja keuhkokuumeen riskiä verrattuna vatsamakuuasentoon.

Jatkuva kielenalaisten eritteiden imeminen imulaitteeseen liitetyn erityisen endotrakeaalisen putken kautta todennäköisesti vähentää aspiraatioriskiä.

Suunielun selektiivinen dekontaminaatio (käyttäen paikallisesti käytettävää gentamisiinia, kolistiinia ja vankomysiinivoidetta) tai koko ruoansulatuskanavan dekontaminaatio (käyttäen polymyksiiniä, aminoglykosideja tai kinoloneja ja/tai nystatiinia tai amfoterisiiniä) näyttää myös olevan tehokasta, vaikka se saattaa lisätä resistenttien organismien kolonisaatioriskiä.

Sairaalassa hankittua keuhkokuumetta ehkäistään viljelyseurannalla ja ventilaattorin letkujen tai endotrakeaalisten putkien rutiininomaisella vaihtamisella.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]