Sappikivitauti - Lääkehoito

Oraalinen litolyyttinen hoito on ainoa tehokas konservatiivinen menetelmä sappikivitaudin hoitoon.

Sappikivitautia sairastavilla potilailla havaitaan sappihappojen määrän vähenemistä. Tämä seikka toimi kannustimena tutkia sappikivien liuottamista suun kautta otettavilla sappihapoilla, ja tulokset olivat onnistuneita. Litolyyttisen vaikutuksen mekanismi ei ole sappihappojen pitoisuuden lisääntyminen, vaan kolesterolin määrän lasku sapessa. Kenodeoksikoolihappo estää kolesterolin imeytymistä suolistossa ja sen synteesiä maksassa. Ursodeoksikoolihappo vähentää myös kolesterolin imeytymistä ja estää kolesterolin biosynteesin normaalia kompensoivaa aktivaatiota. Näillä lääkkeillä hoidettaessa sappihappojen eritys ei muutu merkittävästi, mutta kolesterolin erityksen väheneminen johtaa sapen tyydyttymättömyyteen. Lisäksi ursodeoksikoolihappo pidentää kolesterolin saostumisaikaa.

Indikaatiot

Oraalinen sappihappohoito määrätään yleensä silloin, kun potilaat eivät sovellu leikkaukseen tai eivät suostu siihen. Potilaan on täytettävä kelpoisuuskriteerit ja oltava halukas pitkäaikaiseen (vähintään 2 vuotta) hoitoon. Kelpoisuuskriteereihin kuuluvat lievät tai kohtalaiset oireet (hoitoa ei määrätä "hiljaisille" kiville), röntgensäteilyä läpäisevät kivet, erityisesti "kelluvat" ja pienet, halkaisijaltaan enintään 15 mm, mieluiten alle 5 mm, sekä avoin sappitiehyt.

Valitettavasti ei ole olemassa kuvantamismenetelmiä, jotka pystyisivät tarkasti määrittämään kivien koostumuksen. Tässä suhteessa TT on suuntaa antavampi kuin ultraääni, joten sappihappohoidon korkeat kustannukset huomioon ottaen sen käyttö on perusteltua. Kivet, joiden vaimennuskerroin on alle 100 Hounsfield-yksikköä (alhainen kalsiumpitoisuus), liukenevat todennäköisemmin.

Vasta-aiheet konservatiivisen hoidon käyttöön sappikivitaudeissa:

1. Monimutkainen sappikivitauti, mukaan lukien akuutti ja krooninen kolekystiitti, koska potilas tarvitsee sappitiehyiden nopeaa puhdistusta ja kolekystektomiaa.
2. Irronnut sappirakko.
3. Usein sappikoliikkia.
4. Raskaus.
5. Vaikea lihavuus.
6. Avoin maha- tai pohjukaissuolen haavauma.
7. Samanaikaiset maksasairaudet - akuutti ja krooninen hepatiitti, maksakirroosi.
8. Krooninen ripuli.
9. Sappirakon karsinooma.
10. Pigmentoituneiden ja kalkkeutuneiden kolesterolikivien esiintyminen sappirakossa.
11. Kivet, joiden halkaisija on yli 15 mm.
12. Useita kiviä, jotka peittävät yli 50 % sappirakon luumenista.

Kenodeoksikolihappo

Normaalilihavilla henkilöillä kenodeoksikolihappoa käytetään annoksella 12–15 mg/kg päivässä. Vaikeassa lihavuudessa havaitaan kolesterolipitoisuuden nousua sapessa, joten annosta nostetaan 18–20 mg/kg päivässä. Tehokkain on lääkkeen antaminen iltaisin. Koska hoidon sivuvaikutuksena on ripuli, annosta nostetaan vähitellen alkaen 500 mg:sta päivässä. Muita sivuvaikutuksia ovat annoksesta riippuva ASAT-aktiivisuuden nousu, joka yleensä laskee myöhemmin. ASAT-aktiivisuutta on tarpeen seurata määrittämällä se kuukausittain ensimmäisten 3 kuukauden ajan ja sitten 6, 12, 18 ja 24 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

Ursodeoksikolihappo

Se eristettiin japanilaisen ruskeakarhun sapesta. Se on kenodeoksikoolihapon 7-p-epimeeri ja sitä käytetään 8–10 mg/kg päivässä annoksella, jota suurennetaan vaikeassa lihavuudessa. Lääke liuottaa kokonaan ja nopeammin kuin kenodeoksikoolihappo noin 20–30 % röntgensäteilyä läpäisevistä kivistä. Sivuvaikutuksia ei ole.

Hoidon aikana kivien pinta voi kalkkeutua, mutta tämä ei näytä vaikuttavan hoidon tehoon.

Yhdistelmähoito

Kenodeoksikoli- ja ursodeoksikolihappojen yhdistelmä, jota määrätään 6–8 mg/kg päivässä, on tehokkaampi kuin ursodeoksikolihappomonoterapia ja välttää kenodeoksikolihappomonoterapiaan liittyvät sivuvaikutukset suuremmilla annoksilla.

Tulokset

Oraalinen sappihappohoito on tehokas 40 %:ssa tapauksista, ja potilaiden huolellisella valinnalla jopa 60 %:ssa. Jopa 5 mm:n läpimittaiset "kelluvat" kivet liukenevat nopeammin (katoavat kokonaan 80–90 %:ssa tapauksista 12 kuukauden kuluessa), suuremmat, raskaammat ("uppoavat") kivet vaativat pidempiä kuureja tai eivät liukene ollenkaan. TT-kuvauksella voidaan määrittää kalkkeutumisaste ja välttää tarpeeton sappihappohoito.

Sappikivien liukeneminen voidaan varmistaa ultraäänellä tai oraalisella kolekystografialla. Ultraääni on herkempi menetelmä, jonka avulla voidaan visualisoida pieniä jäännösfragmentteja, jotka eivät ole näkyvissä kolekystografiassa. Nämä fragmentit voivat toimia ytimenä uusien kivien muodostumiselle.

Oraalisen sappihappohoidon vaikutuksen kesto ja vaikeusaste vaihtelevat. Relapseja esiintyy 25–50 %:lla potilaista (10 % vuodessa), ja todennäköisyys on suurin kahden ensimmäisen vuoden aikana ja pienin neljännen vuoden aikana hoitojakson päättymisen jälkeen, pidemmillä ajanjaksoilla.

Ursodeoksikoolihapon profylaktisen annon pieninä annoksina (200–300 mg/vrk) on raportoitu vähentävän kivien uusiutumisriskiä. Uusiutuminen on yleisempää potilailla, joilla on ollut useita kiviä ennen hoitoa.

Suun litotripsian lopputuloksen kannalta suotuisimmat olosuhteet ovat:

• taudin alkuvaiheessa;
• mutkattomissa sappikivitaudeissa, harvinaisissa sappikoliikkijaksoissa, kohtalaisessa kivun oireyhtymässä;
• puhtaiden kolesterolikivien läsnä ollessa ("kelluvat ylös" oraalisen kolekystografian aikana);
• kun virtsarakossa on kalkkeutumattomia kiviä (TT-vaimennuskerroin alle 70 Hounsfield-yksikköä);
• enintään 15 mm:n kokoisille kiville (yhdessä iskuaaltolithotripsian kanssa - jopa 30 mm) parhaat tulokset havaitaan enintään 5 mm:n halkaisijaltaan oleville kiville; yksittäisille kiville, jotka vievät enintään 1/3 sappirakosta; sappirakon säilyneellä supistuvalla toiminnalla.

Tiukat potilasvalintakriteerit tekevät tämän menetelmän saataville hyvin pienelle joukolle potilaita, joilla on komplisoitumaton sairaus – noin 15 %:lla sappikivitauti. Myös korkeat kustannukset rajoittavat menetelmän käyttöä.

Hoidon kesto vaihtelee 6–24 kuukaudesta jatkuvalla lääkkeiden annolla. Litolyyttisen hoidon tehokkuudesta riippumatta se vähentää kipuoireyhtymän vakavuutta ja vähentää akuutin kolekystiitin kehittymisen todennäköisyyttä. Hoito suoritetaan kivien tilan valvonnassa ultraäänitietojen perusteella 3–6 kuukauden välein. Kivien liukenemisen jälkeen ultraääni toistetaan 1–3 kuukauden kuluttua.

Kivien liuottua on suositeltavaa ottaa ursodeoksikolihappoa 250 mg/vrk kolmen kuukauden ajan.

Positiivisen dynamiikan puuttuminen ultraäänitietojen mukaan 6 kuukauden lääkkeiden ottamisen jälkeen osoittaa ei-oraalisen litolyyttisen hoidon tehottomuuden ja tarpeen lopettaa se.

Antibakteerinen hoito. Käytetään akuuttiin kolekystiittiin ja sappitietulehdukseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]