Selkärangan nivelsidevammoja sairastavien potilaiden fyysinen kuntoutus

Myostaattiset muutokset ja liikkeen koordinaatiohäiriöt potilailla

Selkärangan nivelsidejärjestelmän vaurio johtaa kipulähteiden, tai tarkemmin sanottuna nosiseptiolähteiden, muodostumiseen tuki- ja liikuntaelimistön eri rakenteissa. Niiden läsnäoloon liittyy pakollinen refleksivaste lihasspasmien muodossa, joiden tarkoituksena on suojata vaurioituneita rakenteita, lisätä sympaattista hermostoa kehon yleisenä reaktiona kipustressiin ja esiintyä melko selvästi paikallisia kipuaistimuksia. Yleisimpiä akuutin kivun syitä ovat myofaskiaalisen toimintahäiriön kehittyminen ja toiminnalliset nivelsalpaukset, joihin liittyy suojaava lihasspasmi, sekä mikrovauriot eri tuki- ja liikuntaelimistön rakenteissa.

Selkärangan nivelsidevauriopotilailla liikkumisjärjestelmän toiminnassa tapahtuu muutoksia vamman loppuvaiheessa. Näiden muutosten päätavoitteena on sopeuttaa biokinemaattinen ketju "selkäranka - alaraajat" toimimaan uusissa olosuhteissa - selkäydin-liikejärjestelmän vaurion ilmaantumisolosuhteissa. Tänä aikana tuki- ja liikuntaelimistön kudoksiin voi vähitellen muodostua piileviä triggerpisteitä (pisteitä), myelogeloosipesäkkeitä, eri lihasten enthesopatiaa, toiminnallisia lohkoja ja selkärangan nivelten hypermobiilisuutta (epävakautta), jotka useista syistä, esimerkiksi fyysisen ylikuormituksen ja äkillisten liikkeiden seurauksena, voivat aiheuttaa kipuaistin. Lihasten suojaamiseen liittyy liikkeiden rajoittuminen selkärangan vaurioituneessa osassa.

Muuttuneen liikkumattomuus ja kuormien uudelleenjakautuminen säilyneelle PDS:lle ei tapahdu välittömästi, vaan vähitellen. Aluksi havaitaan muutoksia myostatiikassa ja sitten myodynamiikassa eli motorisessa stereotypiassa. Yksilöillä, joilla puristuskerroin alkaa äkillisesti, tapahtuu aluksi segmentaalinen lihastoninen reaktio, joka tehostaa sen vaikutusta. Vastauksena tähän kehoon kehittyy voimakas myofaskiaalinen oirekompleksi, joka toimii perustana uuden motorisen stereotypian muodostumiselle.

Yksilöillä uusi motorinen stereotypia muodostuu puristustekijän vaikutuksesta seuraavalla tavalla. Aluksi biokinemaattiseen ketjuun "selkäranka-raajat" ilmestyy melko pitkiä uusia lenkkejä (tässä tapauksessa selkäranka toimii yhtenä lenkkinä). Sitten havaitaan selkärangan "jakautuminen" erillisiin biokinemaattisiin lenkkeihin, jotka koostuvat useista PDS:istä, mutta siten, että sairastunut PDS sijaitsee muodostuneen lenkin sisällä. Myöhemmin havaitaan sairastuneen PDS:n täydellinen voimakas paikallinen myofiksaatio ja liikkeiden palautuminen kaikissa terveissä, mutta uusilla parametreilla, jotka mahdollistavat selkärangan riittävän toiminnan uusissa olosuhteissa.

Remissiovaiheessa määritetään uuden motorisen stereotypian orgaaninen vakiintuminen. Se ilmenee korjaavien ilmiöiden kehittymisenä nikamien välisessä levyssä ja selkärangan nivelsiteessä.

Indikaatiot	Kompensoivien reaktioiden perusedellytykset
Leesio levyssä	Impulssien säilyminen vauriokohdasta
Yleistynyt vaihe motorisen stereotypian muutoksissa	Aivojen ja pikkuaivojärjestelmän normaali toiminta, lihas- ja nivelmuodostelmien patologian puuttuminen
Motorisen stereotypian muutosten polyregionaalinen vaihe	Ei laajalle levinneen myofiksaation ja selkälihasten aiheuttamia komplikaatioita
Motorisen stereotypian muutosten alueellinen vaihe	Ei rajoittuneen myofiksaation komplikaatioita
Motorisen stereotypian muutosten alueellinen vaihe	Paikallisen myofiksaation komplikaatioiden puuttuminen
Motorisen stereotypian muutosten paikallinen vaihe

Orgaanisen kiinnityksen paranemisreaktiot

Vian korvaamisen täydellisyys sekä toipumisaika riippuvat vaurioituneen kudoksen tyypistä (rusto, nivelsiteet, luukudos) ja sen regeneratiivisista kyvyistä.

• Mitä pienempi vian tilavuus on, sitä suurempi on mahdollisuus täydellisen uudistumisen kehittymiseen ja päinvastoin.
• Mitä vanhempi potilas, sitä heikompi on hänen regeneraatiokykynsä.
• Kun ravinnon luonne häiriintyy ja kehon yleinen reaktiivisuus muuttuu, myös uudistumisprosessit hidastuvat.
• Toimivassa elimessä (erityisesti vaurioituneessa PDS:ssä) aineenvaihduntareaktiot etenevät aktiivisemmin, mikä auttaa nopeuttamaan uudistumisprosessia.

Rusto- ja sidekudosten restoratiiviset regeneratiiviset prosessit tapahtuvat useimmiten disinhibitiokertoimen (disfiksaatiotekijän) vaikutuksesta. Näille tyypeille on yleensä ominaista täydellisen regeneraation alkaminen. Siksi melko usein (havaintojemme mukaan 41,5 %:ssa tapauksista) selkärangan osteokondroosipotilailla, joilla taudin pahenemisvaiheet johtuivat disfiksaatiohäiriöistä sairastuneen selkärangan PDS:n alueella, vuoden tai pidemmän ajan kuluttua sopeutumattomuuden kohtauksesta ei havaita muutoksia kyseisessä PDS:ssä selkärangan röntgenkuvissa eikä edes toiminnallisissa spondylogrameissa.

Kompressiotekijäpotilailla havaitaan myös toipumisprosesseja vaurioituneissa kudoksissa. Epätäydellistä uudistumista esiintyy kuitenkin melko usein (37,1 %), eli vaurioituneen PDS:n alueelle muodostuu arpikudosta; tällaisia muutoksia käsitellään melko laajasti selkärangan kirurgisia hoitomenetelmiä käsittelevässä kirjallisuudessa.

Tapauksissa, joissa lihasten kiinnitys päättyy orgaaniseen ja täydelliseen kudosregeneraatioon eli kaikkien vaurioituneen selkäytimen rakenteellisten osien palautumiseen, on mahdollista palauttaa selkärangan toiminta kokonaan.

Orgaaninen kiinnittyminen kehittyy ja päättyy yleensä kuuden kuukauden kuluessa remission alkamisesta. Jotta se päättyisi, seuraavien edellytysten on oltava läsnä:

• vaurioituneen selkäytimen vakauttaminen.
• normalisoitumisen ilmiöt troofisissa järjestelmissä;
• aineenvaihduntaprosessien aktivointi vaurioituneessa selkäytimessä.

Jos potilas ei saa aikaan vakautta vaurioituneessa PDS:ssä, siinä säännöllisesti esiintyvät siirtymät tuhoavat kehittymättömät korjaavat rakenteet ja pidentävät paranemisaikaa.

Ilman trofisten järjestelmien normalisoitumisilmiöitä regeneratiivisten prosessien kehitys kyseisessä PDS:ssä vaikeutuu merkittävästi. Siksi sekä trofismia säätelevien järjestelmien että sitä tarjoavien ja toteuttavien järjestelmien on toimittava normaalisti. Yleensä vauriot kyseisessä PDS:ssä impulssien virtauksen kautta myötävaikuttavat sen eheyden rikkoutumiseen. Tämä puolestaan ei voi heijastua trofiseen säätelyjärjestelmään vaikuttavien korkeampien säätelykeskusten tilaan.

Aineenvaihduntaprosessien tehostumisessa sairastuneessa PDS:ssä fyysisillä ja jokapäiväisillä kuormituksilla on suuri merkitys. Liiallinen kuormitus sairastuneeseen PDS:ään voi kuitenkin pahentaa potilaan tilaa, erityisesti henkilöillä, joilla on merkkejä sinuvertebraalisen hermon reseptorien puristumisesta. Vain henkilöillä, joilla on dysemia- ja tulehdustekijöitä, sairastuneeseen PDS:ään kohdistuva voimakas kuormitus auttaa vähentämään näiden tekijöiden vaikutusta ja myös stimuloimaan aineenvaihdunnan tehoa. Siksi monet asiantuntijat käyttävät passiivisia kiinnityslaitteita parantaakseen fyysisten kuormitusten koordinaatiota sairastuneella selkärangan alueella potilailla, joilla on puristusilmiöitä: ortopedisia kauluksia, korsetteja/ortoosia, kainalosauvoja ja muita kiinnityslaitteita. Tämä lähestymistapa mahdollistaa kuormituksen sairastuneeseen PDS:ään aiheuttamatta puristustekijän vaikutuksen lisääntymistä siinä. Näiden suositusten soveltaminen auttaa varmistamaan, että uuden optimaalisen motorisen stereotypian muodostuminen ei stimuloidu potilailla. Jos potilaalla ei ole muodostunut optimaalista motorista stereotypiaa eli hän ei pysty sopeutumaan selkärangan PDS:n leesioon, hän kokee ylikuormitusta ylemmässä ja alemmassa PDS:ssä. Tämä puolestaan aiheuttaa niissä myöhemmin dystrofisten prosessien kehittymistä. Syntyy eräänlainen "sakset": toisaalta on tarpeen lisätä kuormitusta vaurioituneeseen PDS:ään, ja toisaalta tämä on mahdotonta ilman sen asianmukaista kiinnitystä. Passiivinen kiinnitys, vaikka se mahdollistaakin vaurioituneen segmentin kuormituksen, estää optimaalisen motorisen stereotypian kehittymisen, mikä johtaa myöhemmin vaurioiden kehittymiseen selkärangan viereisissä PDS:issä.

Siksi on suositeltavaa käyttää ei suoria fyysisiä vaikutuksia, vaan epäsuoria hierontatekniikoiden, pienten nivelten ja lihasryhmien fyysisten harjoitusten sekä fyysisten hoitomenetelmien muodossa aineenvaihduntaprosessien tehostamiseksi dystrofisesti muuttuneessa PDS:ssä puristustekijän vaikutuksesta.

Tiedetään, että nivelsidelaitteisto suorittaa biomekaanisen tehtävän. VV Serov ym. (1981) esittivät käsitteen "morfogeneesin biomekaaninen säätely". Tämän käsitteen mukaan biomekaanisen toiminnan ja kudosrakenteen organisaation välillä tulisi olla vastaavuus. Tavalliset korjausreaktiot nivelsiteissä/jänteissä, joissa on dystrofisia (traumaattisia) muutoksia, tapahtuvat voimakuormituksen linjoja pitkin. Jos korjausreaktioiden aikana ei ole fyysisiä vaikutuksia nivelsidelaitteistoon, korjauksen keskittymät sijaitsevat nivelsiteen/jänteen poikki, mikä epäilemättä vaikeuttaa sen toiminnan toteuttamista tulevaisuudessa. Jos kuitenkin korjausten kehittymisen aikana suoritetaan potilaalle riittäviä annosteltuja kuormituksia, ne tapahtuvat nivelsiteen/jänteen suuntaisesti, mikä johtaa sen vahvistumiseen. Tämä luonnollisesti auttaa meitä ehkäisemään sopeutumattomuuden kehittymistä erilaisten fyysisten ja jokapäiväisten kuormitusten vaikutuksesta vaurioituneisiin nivelsiteisiin/jänteisiin.

Ligamentti-/jännekudoksella on korkea korjauskyky. Neurotendinoosissa dystrofiassa havaitaan sidekudoksen liikakasvua. Tiedetään, että sidekudoksen korjausten säätelyssä merkittävä rooli kuuluu paitsi ulkoisille myös sisäisille tekijöille. VV Serovin ym. (1981) mukaan sidekudoksen kasvulla on itsesäätelymekanismi. Neurotendinoosista dystrofiaa sairastavilla potilailla täydellinen remissio voi tapahtua myös välittömästi, kun PDS:n vaurioituneella alueella ei ole kliinisiä oireita. Tämä voi tapahtua täydellisen tai epätäydellisen korjauksen yhteydessä, jos reseptoripäätteet eivät ole saavuttaneet leesiota. Muussa tapauksessa ennen reseptoripäätteiden kuolemaa potilaalla ilmenee erilaisia kliinisiä ilmenemismuotoja neurotendinoosisen fibroosin pesäkkeistä.

Tällä hetkellä selkärangan nivelsidevaurioita, osteokondroosia, sairastavien potilaiden hoitoon erikoistuneet asiantuntijat kohtaavat ongelman, joka vaatii täydellisten korjaavien reaktioiden stimulointia potilaassa. Tällaisten reaktioiden kehittyminen edistää potilaiden käytännön toipumista.