Selkärankavamma ja selkäkipu

Kirjallisuudessa selkäydinvamma-termin ohella sen englanninkielistä vastinetta, vertebrospinal injuries, käytetään usein tarkoittamaan selkärangan ja selkäytimen yhdistettyä traumaa, mikä johtaa tiettyihin ristiriitoihin. Mitä termillä "selkäydinvamma" tulisi ymmärtää? Selkäydinvamma, kuten venäläisessä kirjallisuudessa on tapana, vai selkäydinvamma, joka seuraa sanan spine kirjaimellisesta käännöksestä englannista? Mitä ovat "selkäydinsokki", "selkäydintraumaattinen sairaus", mitkä ovat niiden ominaisuudet, kesto, kulku ja hoitoperiaatteet? Syventymättä neurokirurgian ongelmiin, joissa selkäydinvammoja yleensä käsitellään, pyrimme tuomaan esiin vain joitakin selkäydinvamman peruskysymyksiä, joita ei ole riittävästi käsitelty erikoiskirjallisuudessa.

Sakraalimurtumien luokituksista mielenkiintoisin on mielestämme se, joka perustuu murtumalinjan suhteen arviointiin selkäydinkanavan pyrstöosaan ja juuriaukkoon. Perinteisesti otsatasossa sakraalialue jaetaan kolmeen vyöhykkeeseen: ristiluun lateraalisen osan ("siipien") vyöhyke, juuriaukon vyöhyke ja selkäydinkanavan alue. Vinoissa ja poikittaisissa murtumissa vamman tyyppi arvioidaan mediaalisimman vaurioituneen alueen perusteella. Juurenaukkoon nähden sivusuunnassa sijaitseviin murtumiin ei koskaan liity neurologisia häiriöitä. Ristiluun pirstalemurtumat ovat puolestaan potentiaalisesti vaarallisia sakraalijuurien puristumisen kannalta, murtuma-sijoiltaanmenot niiden repeämisen kannalta. Ristiluun murtumille on myös luokittelu A0/ASIF, joka perustuu vaakasuoran vauriotason määritelmään ja erottaa toisistaan ristiluun pyrstöosan murtuman (tyyppi A), kallonpuoleisen osan puristusmurtuman (tyyppi B) ja ristiluun kallonpuoleisen osan murtuma-sijoiltaanmenon (tyyppi C). Tarkempaa ristiluun murtumien ryhmittelyä ei tällä hetkellä käytetä.

Suljettujen selkäydinvammojen yleisen rakenteen esittävät SA Georgieva ym. (1993). V. P. Bersnev ym. (1998) täydentävät tätä kaaviota traumaperäisillä verisuonioireyhtymillä: myeloskemialla, hematomyelialla, epiduraalisilla, subduraalisilla ja lukinkalvonalaisilla verenvuodoilla.

Toinen selkäydinvamman tyyppi, jota ei ole esitetty yllä olevassa kaaviossa, on selkäytimen repeämä. Todellinen anatominen repeämä, johon liittyy selkäydinpalojen hajaantuminen ja niiden väliin muodostuva diastaasi, havaitaan kuitenkin vain 15 %:lla potilaista, joilla on kliinisesti ilmenevä selkäytimen poikittainen repeämä. Muissa tapauksissa esiintyy intratekaalinen tai aksonaalinen repeämä.

F. Denis ja L. Krach (1984) tunnistavat seuraavat selkäydinvamman kliiniset variantit:

• selkäydinshokki - kaikkien lanne- ja ristiluun segmenttien liikkeen, herkkyyden ja refleksien täydellinen menetys kohdunkaulan ja rintakehän selkäytimen vamman vuoksi (kirjoittajat korostavat erityisesti lokalisointia). Selkäydinshokin kesto vaihtelee useista minuuteista 24 tuntiin. Bulbokavernoottisen refleksin ilmaantumista pidetään merkkinä selkäydinshokin jälkeisestä toipumisesta;
• täydellinen neliraajojen halvaus - ylä- ja alaraajojen täydellinen liikkumattomuus kohdunkaulan selkäytimen vamman vuoksi;
• epätäydellinen neliraajojen halvaus - ylä- ja alaraajojen osittainen liikerajoitus kaularangan selkäytimen vamman vuoksi, mukaan lukien:
  • etuaivojen altaan oireyhtymä,
  • Brown-Séquardan oireyhtymä,
  • keskushermoston aivoaltaan oireyhtymä;
• täydellinen paraplegia - alaraajojen täydellinen liikkumattomuus;
• epätäydellinen paraplegia (parapareesi) - alaraajojen liikkeen epätäydellinen menetys;
  • väärä täydellinen paraplegia - alaraajojen liikkeen täydellinen puuttuminen selkäytimen epiconuksen ja kartion vamman vuoksi;
  • nouseva paraplegia (nykyaikaisessa kirjallisuudessa tällaista häiriötä kuvataan "nousevaksi myelopatiaksi") - neurologiset oireet, jotka lisääntyvät dynaamisesti ja leviävät nikamavaurion yläpuolelle, yleensä havaitaan ensimmäisten neljän päivän aikana vamman jälkeen.

Monet neurokirurgit kiinnittävät huomiota selkäydinvamman kliinisen kulun vaiheistukseen, jota kutsutaan "selkäydintraumaattiseksi sairaudeksi". Selkäydintraumaattisen sairauden aikana SA Georgieva ym. (1993) erottavat seuraavat jaksot:

• akuutti jakso (kesto - jopa 2-3 päivää): kliiniset oireet ovat epävakaita ja niille on ominaista pääasiassa selkäydinsokin yleiset oireet;
• varhainen vaihe (kesto - 2-3 viikkoa): kliiniset oireet vastaavat selkäydinshokin paikallisia neurologisia oireita. Selkäydintraumaattisen sairauden akuutille ja varhaiselle vaiheelle on ominaista kliinisen kuvan polymorfismi ja epävakaus, selkäkipu;
• välivaihe (kesto - 2-3 kuukautta): neurologiset oireet ovat epävakaita, neurologisen tilan muutokset ovat mahdollisia sekä taudin luonnollisen kulun taustalla että hoidon vaikutuksen alaisena;
• myöhäinen ajanjakso (alkaa 3-4 kuukautta vamman jälkeen ja kestää jopa 2-3 vuotta): siihen liittyy asteittainen, usein yksisuuntainen (joko paranemiseen tai heikkenemiseen) tilan muutos ja uuden tason (stereotyypin) muodostuminen potilaan elämässä, mikä vastaa uuteen tilaan sopeutumisen aikaa;
• Seurausten ajanjaksolle on ominaista uuden neurologisten toimintojen tason muodostuminen, jonka luonne myöhemmin muuttuu vain vähän.

V. P. Bersnev ym. (1998), jotka kuvaavat käytännössä samoja ajanjaksoja selkäydinvamman kliinisessä kulussa, mainitsevat lisäksi niille ominaiset kliiniset ja morfologiset piirteet:

• akuutti jakso (kesto - jopa 3 päivää): morfologisesti havaitaan vaurioituneen alueen pehmytkudosturvotusta, primaarista nekroosia ja myeloskemiaa; epävakaa kliininen kuva, mukaan lukien selkäydinsokille ominaiset oireet;
• varhainen vaihe (2-3 viikkoa) vastaa ensisijaisten komplikaatioiden esiintymisaikaa: aivokalvontulehdus, myeliitti, keuhkokuume, urosepsis, kroonisten tartuntatautien ja tulehdussairauksien paheneminen;
• välivaiheeseen (enintään 3 kuukautta) liittyy märkivien komplikaatioiden pysyvyys, jonka taustalla vaurioituneessa aivokudoksessa kehittyy arpikudosprosesseja, murtuma-alueille muodostuu luukallusta ja imeytymishaavat alkavat parantua;
• myöhäinen ajanjakso (3 kuukaudesta 1 vuoteen) vastaa myöhäisten komplikaatioiden ajanjaksoa: pyelonefriitti, enterokoliitti, troofiset häiriöt, vuodot, sepsis ilmestyvät;
• jäännösjakso (yli vuosi vamman jälkeen) - jäännösvaikutusten ja seurausten ajanjakso.

Selkäydinvammaa on mahdotonta kuvailla mainitsematta Frankelin asteikkoa, jota ehdotettiin ensimmäisen kerran selkäydinvammojen neurologisten komplikaatioiden laadulliseen arviointiin vuonna 1969 ja jota käytetään nykyään eri syistä johtuvien myelopatioiden likimääräiseen arviointiin. Tämä asteikko erottaa viisi neurologisten selkäydinsairauksien tyyppiä: tyyppi A - paraplegia, johon liittyy täydellinen aistivamma (täydellisen poikittaisen selkäydinvamman kliininen kuvaus); tyyppi B - paraplegia, johon liittyy osittainen aistivamma; tyyppi C - parapareesi, johon liittyy vaikea motorinen heikentyminen; tyyppi D - parapareesi, johon liittyy lievä motorinen heikentyminen; tyyppi E - ei neurologisia komplikaatioita tai minimaaliset neurologiset oireet.

Ottaen huomioon lastenpotilaiden ominaisuudet, lääkärit muokkasivat Frankelin asteikkoa käytettäväksi lasten käytännössä (Mushkin A.Yu. et al., 1998) ja pitivät mahdollisena luokitella patologisten neurologisten oireiden täydellinen puuttuminen tyypiksi E, kun taas selkäytimen etupylväiden vauriot, jotka havaittiin vain neurologin suorittamassa ohjatussa tutkimuksessa ja jotka eivät merkittävästi rajoita potilaan vapaaehtoisia liikkeitä, luokittelimme tyypiksi D. Lisäksi tunnistettiin myös tyyppi R - radikulaarinen (kipu) oireyhtymä.

Frankelin asteikkoa käytetään kvalitatiivisesti kuvaamaan selkäytimen vammoja kaularangan laajentuman alapuolella. Tetraplegian (tetrapareesin) kaltaisiin vammoihin käytetään JOA-asteikkoa.

Liikehäiriöiden arvioinnin objektiivisuuden parantamiseksi amerikkalaiset selkäydinvammayhdistykset NASCIS ja ASIA ovat ottaneet käyttöön kvantitatiiviset menetelmät, jotka perustuvat tietyn selkärangan segmentin hermottamien lihasten – niin sanottujen "avainlihasten" – voiman määrittämiseen. Taulukossa 30 luetellaan avainlihakset, joiden toimintaa arvioidaan NASCIS- ja ASIA-järjestelmien mukaisesti.

Kunkin avainlihaksen voimaa arvioidaan käyttämällä viisipisteistä asteikkoa, jonka hermovammakomitea ehdotti ensimmäisen kerran vuonna 1943: 0 - halvaus, 1 - tuntuvia tai näkyviä lihassupistuksia, 2 - aktiivisia liikkeitä rajoitetulla liikeradalla painovoiman alla/vastaan, 3 - täysi liikeradalla painovoimaa vastaan, 4 - täysi liikeradalla tutkijan kohtalaisella vastuksella, 5 - rajoittamaton liikerata.

ASIA laskee yhteen 10 bilateraalisesti arvioidun lihaksen toiminnan, ja maksimipistemäärä on 100. NASCIS laskee yhteen 14 oikean puolen lihaksen toiminnan (ottaen huomioon neurologisten häiriöiden oletetun symmetrian). Maksimipistemäärä on 70.

Vuonna 1992 ASIA yhdisti neurologisten häiriöiden laadullisen arvioinnin Frankelin asteikon mukaisesti osittaiseen kvantitatiiviseen arviointiin. Tuloksena olevan yhdistetyn Frankel/ASIA-järjestelmän mukaan erotetaan toisistaan seuraavat neurologisten häiriöiden tyypit:

A - täydellinen herkkyyden ja liikkeen heikkeneminen sakraalisegmenttien S4-5 hermottamien vyöhykkeiden säilyessä; B - vauriotason alapuolella ei ole liikkeitä, mutta herkkyys säilyy; C - vauriotason alapuolella olevat liikkeet säilyvät, mutta toimintoja säilyttävien "avainlihasten" lukumäärä on alle 3; D - vauriotason alapuolella olevat liikkeet säilyvät, toimivien "avainlihasten" lukumäärä on yli 3; E - normaali neurologinen kuva.

NASCIS-hoitoprotokollaa suositellaan selkäydinvamman akuuttiin vaiheeseen. Protokollan tavoitteena on maksimaalisesti estää peruuttamattomien morfologisten muutosten kehittyminen selkäytimessä vähentämällä nekrobioottisten muutosten, hematomyelian, vakuolisaation jne. esiintyvyyttä. Protokolla on tehokas vain, jos se aloitetaan 8 ensimmäisen tunnin aikana vammasta. Protokollaa käytetään selkäydinvamman oireiden (neurologisten häiriöiden) yhteydessä sekä niiden puuttuessa potilailla, joilla on neurologisesti epävakaa selkäydinvamma ja suuri myelopatian riski (esimerkiksi rintarangan nikamien pirstalemurtumat ilman kliinistä myelopatiaa). Protokollan kohtiin kuuluvat:

• metyyliprednisolonin (MP) kerta-annos (bolus) annoksella 30 mg/kg;
• myöhemmin MP:n anto annoksella 5,4 mg/kg/tunti 24 tunnin ajan.

Protokolla ehdotettiin vuonna 1992, ja vuonna 1996 NASCIS suositteli sen käyttöönoton pidentämistä 48 tuntiin. Kokeellisten ja kliinisten tietojen mukaan NASCIS-protokollan käyttö mahdollistaa peruuttamattomien neurologisten häiriöiden esiintyvyyden vähentämisen selkäydinvammoissa lähes 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]