Seronegatiiviset spondyloartropatiat

Seronegatiiviset spondyloartropatiat (SSA) ovat joukko toisiinsa liittyviä, kliinisesti päällekkäisiä kroonisia tulehduksellisia reumaattisia sairauksia, joihin kuuluvat idiopaattinen selkärankareuma (yleisin muoto), reaktiivinen niveltulehdus (mukaan lukien Reiterin tauti), psoriaattinen niveltulehdus (PsA) ja tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvä enteropatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Spondyloartropatiat vaikuttavat yleensä 15–45-vuotiaisiin. Miehet ovat enemmistönä sairastuneista. Kuten kävi ilmi, seronegatiivisten spondyloartropatioiden esiintyvyys väestössä on lähellä nivelreuman esiintyvyyttä ja on 0,5–1,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden oireet

Siten seronegatiivisilla spondyloartropatioilla on sekä ominaisuuksia, jotka erottavat ne nivelreumasta, että samankaltaisia piirteitä, jotka ovat yhteisiä kaikille sairauksille;

• reumatekijän puuttuminen;
• ihonalaisten kyhmyjen puuttuminen;
• epäsymmetrinen niveltulehdus;
• röntgenkuvissa näkyvät sakroiliitin ja/tai selkärankareuman löydökset;
• kliinisten päällekkäisyyksien esiintyminen;
• näiden tautien taipumus kasaantua perheissä;
• yhteys histokompatibiliteettiantigeeniin HLA-B27.

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden perheen tyypillisin kliininen piirre on tulehduksellinen selkäkipu. Toinen erottuva piirre on entesiitti, tulehdus nivelsiteiden, jänteiden tai nivelkapselin kiinnityskohdissa luuhun. Entesiittiä pidetään spondyloartropatioiden patogeneettisesti tärkeimpänä primaarisena leesiona, kun taas synoviitti on nivelreuman pääasiallinen leesio.

Usein entesiitin laukaisee enteesivamma tai jänteen ylikuormitus. Entesiitti ilmenee kipuna vastaavaan lihakseen kohdistuvan liikkeen aikana. Kipu on voimakkaampaa, kun vaurioitunut lihas on venytetty. Ympäröivien kudosten turvotusta ja tunnustelukipua havaitaan vaurioituneen enteesin alueella. Yleisin entesopatian seuraus on enteesin luutuminen ja entesofyyttien kehittyminen.

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden ryhmä on heterogeeninen, ja se sisältää suuren määrän erilaistumattomia ja rajattuja muotoja. Jopa ryhmän johtavassa asemassa oleville nosologisille yksiköille on ominaista merkittävä vaihtelu saman oireen kehittymisen esiintymistiheydessä. Siten seronegatiivisten spondyloartropatioiden markkeriantigeeni HLA-B27 esiintyy jopa 95 %:lla selkärankareumaa (AS) sairastavilla potilailla ja vain 30 %:lla enteropatiaa sairastavilla tapauksilla. Sakroiliitin kehittyminen korreloi HLA-B27:n kantajuuden kanssa ja sitä havaitaan 100 %:lla AS-tapauksista, mutta vain 20 %:lla Crohnin tautia ja epäspesifistä haavaista paksusuolitulehdusta sairastavista potilaista. Entesiitti, daktyliitti ja yksipuolinen sakroiliitti ovat patognomonisempia reaktiivista niveltulehdusta ja nivelpsoriaasia sairastavilla potilailla.

Tärkeimpien spondyloartropatioiden kliinisten ominaisuuksien vertailu (Kataria R., Brent L., 2004)

Kliiniset ominaisuudet	Selkärankareuma	Reaktiivinen niveltulehdus	Psoriaasiartriitti	Enteropatinen niveltulehdus
Taudin puhkeamisikä	Nuoret, teini-ikäiset	Nuoret teini-ikäiset	35–45-vuotias	Mikä tahansa
Sukupuoli (mies/nainen)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95 %	80 %	40 %	30 %
Sakroiliitti	100 %, kaksipuolinen	40–60 %, yksipuolinen	40 %, yksipuolinen	20 %, kaksipuolinen
Syndesmofyytit	Pieni, marginaalinen	Massiivinen, ei-marginaalinen	Massiivinen, ei-marginaalinen	Pieni, marginaalinen
Perifeerinen niveltulehdus	Joskus epäsymmetriset alaraajat	Yleensä epäsymmetriset alaraajat	Yleensä epäsymmetrinen, mikä tahansa nivel	Yleensä epäsymmetriset alaraajat
Entesiitti	Yleensä	Hyvin usein	Hyvin usein	Joskus
Daktyliitti	Ei tyypillinen	Usein	Usein	Ei tyypillinen
Ihovaurio	Ei	Pyöreä balaniitti, keratoderma	Psoriasis	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Kynsien vauriot	Ei	Onykolyysi	Onykolyysi	Paksuntaminen
Silmävauriot	Akuutti anteriorinen uveiitti	Akuutti anteriorinen uveiitti, sidekalvotulehdus	Krooninen uveiitti	Krooninen uveiitti
Suun limakalvon vauriot	Haavaumat	Haavaumat	Haavaumat	Haavaumat
Yleisin sydänvaurio	Aortan vuoto , johtumishäiriöt	Aortan vuoto , johtumishäiriöt	Aortan vuoto, johtumishäiriöt	Aortan vuoto
Keuhkovaurio	Ylälohkon fibroosi	Ei	Ei	Ei
Ruoansulatuskanavan vauriot	Ei	Ripuli	Ei	Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus
Munuaisvaurio	Amyloidoosi, IgA-nefropatia	Amyloidoosi	Amyloidoosi	Munuaiskivitauti
Urogenitaalialueen vauriot	Eturauhastulehdus	Virtsaputkentulehdus, kohdunkaulantulehdus	Ei	Ei

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sydänvauriot seronegatiivisissa spondyloartropatioissa

Sydänvaurioita, jotka eivät yleensä ole seronegatiivisten spondyloartropatioiden ensisijainen patologinen ilmentymä, kuvataan kaikissa tämän ryhmän sairauksissa. Seronegatiivisille spondyloartropatioille spesifisimpiä ovat sydänvauriot, jotka ilmenevät erillisinä aorttavuotojen ja eteis-kammiokatkoksen muodossa. Kuvataan myös mitraalivuotoja, sydänlihaksen (systolinen ja diastolinen) toimintahäiriöitä, muita rytmihäiriöitä (sinusbradykardia, eteisvärinä) ja sydänpussitulehdusta.

Sydänvaurioiden variantit seronegatiivisilla spondyloartropatioilla ja niiden kliininen merkitys

Sydänvaurio	Potilaat, %	Kliininen merkitys
Sydänlihaksen toimintahäiriö (systolinen ja diastolinen)	>10	Harvinainen, ei kliinisesti merkittävä
Venttiilin toimintahäiriö	2–10	Usein vaatii hoitoa
Johtumishäiriöt	>10	Usein hoitoa vaativat
Perikardiitti	<1	Harvinainen, ei kliinisesti merkittävä

Sydänkohtauksia havaitaan useimmin AS-tautissa, ja eri lähteiden mukaan niitä diagnosoidaan 2–30 %:lla potilaista. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sydänkohtausten esiintyvyys kasvaa taudin keston myötä. Sydänkohtausten esiintyvyys muissa seronegatiivisissa spondyloartropatioissa on pienempi ja vähemmän tutkittu.

Sydänvaurioiden patogeneesiä seronegatiivisissa spondyloartropatioissa ei ole selvitetty. Tietoa on kuitenkin kertynyt niiden yhteydestä HLA-B27-antigeenin läsnäoloon, joka on tämän sairausryhmän markkeri ja liittyy johdonmukaisesti vaikean eristetyn aortan vuodon ja AV-katkoksen kehittymiseen (67 % ja 88 %). Useissa SSA-potilailla tehdyissä tutkimuksissa sydänvaurioita havaittiin vain HLA-B27-antigeenin kantajilla. HLA-B27-antigeenia esiintyy 15–20 %:lla miehistä, joilla on pysyvä tahdistin AV-katkoksen vuoksi, mikä on korkeampi esiintyvyys kuin sen esiintyvyys koko väestössä. On kuvattu tapauksia AV-katkoksen kehittymisestä potilailla, joilla on HLA-B27, mutta joilla ei ole SSA:n nivel- ja silmäoireita. Nämä havainnot antoivat jopa joidenkin kirjoittajien ehdottaa "HLA-B27:ään liittyvän sydänsairauden" käsitettä ja pitää seronegatiivisten spondyloartropatioiden potilaiden sydänvaurioita erillisen sairauden oireina.

Buiktey VN ym. (1973) kuvasivat AS:ssä sydämen rakenteissa esiintyviä histopatologisia muutoksia. Myöhemmin samanlaisia havaintoja tehtiin muissa seronegatiivisissa spondyloartropatioissa.

Sydänvaurioiden histopatologiset ja patologiset piirteet seronegatiivisissa spondyloartropatioissa

Alue		Muutokset
Aortta		Intiman proliferaatio, elastisen kudoksen fokaalinen tuhoutuminen tulehdussolujen ja fibroosin kanssa, adventitian kuituinen paksuuntuminen, laajentuminen
Aortan vasa vasorum, sinusolmukkeen valtimo, AV-solmukkeen valtimo		Intiman fibromuskulaarinen proliferaatio, tulehdussolujen perivaskulaarinen infiltraatio, obliteroiva endarteriitti
Aorttaläpän		Renkaan laajentuminen, tyven fibroosi ja kärkien asteittainen lyheneminen, kärkien vapaan reunan pyöristyminen
Mitraaliläppä		Etuosan läppän tyven fibroosi (kyttyrä), renkaan laajeneminen vasemman kammion laajentuman seurauksena
Johtava järjestelmä		Syöttävien valtimoiden obliteroiva endarteriitti, fibroosi
Sydänlihas		Diffuusi interstitiaalisen sidekudoksen lisääntyminen

Eristettyä aortan vuotoa on kuvattu kaikissa seronegatiivisissa spondyloartropatioissa. Toisin kuin reumaattiseen aortan vuotoon, siihen ei koskaan liity ahtaumaa. Aortan vuodon esiintyvyys AS:ssä on 2–12 % tapauksista, Reiterin taudissa noin 3 %. Kliiniset oireet puuttuvat useimmissa tapauksissa. Myöhempi kirurginen korjaus on tarpeen vain 5–7 %:lla potilaista. "Aortan vuodon" diagnoosi voidaan epäillä, jos esiintyy pehmeän puhallussoinnun diastolista sivuääntä, ja se voidaan varmistaa Doppler-kaikukuvauksella (DEchoCG).

Useimmat potilaat tarvitsevat konservatiivista hoitoa tai eivät tarvitse sitä ollenkaan. Harvinaisissa tapauksissa kirurginen hoito on aiheellista.

Mitraalivuodon syynä on etummaisen mitraaliläpän läppäosan subaorttinen fibroosi, johon liittyy rajoittunut liikkuvuus ("subaorttinen kyttyrä" tai "subaorttinen harjanne"). Se on paljon harvinaisempi kuin aortan vaurio. Kirjallisuudessa on esitetty

Useita tapauksia on kuvattu. Mitraaliläpän vuoto AS:ssä voi kehittyä myös aortan vuodon seurauksena vasemman kammion laajentuman seurauksena. Diagnosoidaan sydämen kaikukuvauksella.

Eteis-kammiokatkos on yleisin sydänvaurio SSA:ssa, ja sitä on kuvattu AS:ssa, Reiterin taudissa ja PsA:ssa. Se kehittyy useammin miehillä. AS-potilailla intraventrikulaarinen ja AV-katkos havaitaan 17–30 %:lla tapauksista. 1–9 %:lla heistä kolmikammiokatkos rikkoutuu. Reiterin taudissa AV-katkos esiintyy 6 %:lla potilaista, ja täydellinen katkos kehittyy harvoin (alle 20 tapausta on kuvattu). AV-katkosta pidetään Reiterin taudin varhaisena ilmentymänä. AV-katkosten piirre seronegatiivisissa spondyloartropatioissa on niiden ohimenevä luonne. Katkoksen epävakaa luonne selittyy sillä, että se ei perustu ensisijaisesti fibroottisiin muutoksiin, vaan palautuvaan tulehdusreaktioon. Tämän vahvistavat myös sydämen elektrofysiologisen tutkimuksen tiedot, joiden aikana huomattavasti useammin, jopa samanaikaisten faskikulaaristen katkosten läsnä ollessa, katkos havaitaan AV-solmukkeen tasolla eikä sen alla olevissa osissa, joissa fibroottisia muutoksia on todennäköisemmin odotettavissa.

Täydellisen eston tapauksessa pysyvän sydämentahdistimen asennus on aiheellista, epätäydellisen eston tapauksessa konservatiivinen hoito. Täydellisen eston jaksossa ei välttämättä ole uusiutumisia yli 25 vuoteen, mutta sydämentahdistimen asennus on silti tarpeen, koska potilaat sietävät sitä hyvin eikä se johda elinajanodotteen lyhenemiseen.

Sinusbradykardian esiintyvyys seronegatiivisissa spondyloartropatioissa on tuntematon, mutta se on havaittu aktiivisten elektrofysiologisten tutkimusten aikana. Sinussolmukkeen toimintahäiriön syynä on todennäköisesti solmukkeen valtimon luumenin pieneneminen sen intiman proliferaation seurauksena. Samanlaisia prosesseja on kuvattu aortan juuren ja AV-solmukkeen valtimon paksuuntumisessa.

Useita eteisvärinätapauksia on kuvattu SSA-potilailla, joilla ei ole muita sydän- tai sydämen ulkopuolisia sairauksia. Eteisvärinää ei voida yksiselitteisesti tulkita yhdeksi seronegatiivisen spondyloartropatian ilmentymäksi.

Perikardiitti on harvinaisin SSA:ssa havaittavista sydänvaurioista. Se esiintyy histopatologisena löydöksenä alle 1 %:lla potilaista.

Sydänlihaksen toimintahäiriöitä (systolinen ja diastolinen) on kuvattu pienellä ryhmällä AS- ja Reiterin tautipotilaita. Potilailla ei ollut muita SSA:n sydänoireita eikä sairauksia, jotka voisivat johtaa sydänlihasvaurioon. Joillekin potilaille tehtiin sydänlihaksen histologinen tutkimus, jossa havaittiin kohtalaista sidekudoksen määrän lisääntymistä ilman tulehduksellisia muutoksia ja amyloidikerrostumia.

Viime vuosina on tutkittu ateroskleroosin kiihtyneen kehittymisen ongelmaa SSA:ssa. Tietoja on saatu sepelvaltimoiden ateroskleroottisten vaurioiden ja sydänlihaksen iskemian kehittymisen lisääntyneestä riskistä PsA- ja AS-potilailla.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden luokitteluongelmat

Taudin kliininen kirjo osoittautui paljon laajemmaksi kuin alun perin ajateltiin, joten joitakin vähemmän selkeästi määriteltyjä muotoja luokiteltiin erilaistumattomiksi spondyloartropatioiksi. Näiden muotojen erottaminen toisistaan, erityisesti varhaisvaiheissa, ei ole aina mahdollista kliinisten ominaisuuksien epäselvän ilmentymän vuoksi, mutta tämä ei yleensä vaikuta niiden hoitotaktiikkaan.

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden luokittelu (Berliini, 2002)

• A. Selkärankareuma.
• B. Reaktiivinen niveltulehdus, mukaan lukien Reiterin tauti.
• B. Psoriaasiartriitti.
• G. Crohnin tautiin ja haavaiseen paksusuolitulehdukseen liittyvä enteropatia.
• D. Erilaistumaton spondyloartriitti.

Aluksi seronegatiivisten spondyloartropatioiden ryhmään kuuluivat myös Whipplen tauti, Behçetin oireyhtymä ja juveniili krooninen niveltulehdus. Tällä hetkellä nämä sairaudet on useista syistä suljettu pois ryhmästä. Behçetin tauti ei siis vaikuta aksiaaliseen luustoon eikä siihen liity HLA-B27-antigeenia. Whipplen tautiin liittyy harvoin sakroiliittia ja spondyliittiä, tiedot HLA-B27:n kantajuudesta siinä ovat ristiriitaisia (10–28 %), ja todistettu tarttuva luonne erottaa taudin muista spondyloartropatioista. Yleisen käsityksen mukaan juveniili krooninen niveltulehdus on joukko heterogeenisiä sairauksia, joista monet myöhemmin kehittyvät nivelreumaksi, ja vain yksittäisiä variantteja voidaan pitää seronegatiivisten spondyloartropatioiden kehittymisen esiasteina aikuisilla. Kysymys siitä, kuuluuko suhteellisen äskettäin kuvattu BARNO-oireyhtymä, joka ilmenee synoviittina, kämmenten ja jalkapohjien pustuloosina, hyperostoosina, usein esiintyvinä sternoklavikulaaristen nivelten vaurioina, aseptisen osteomyeliitin kehittymisenä, sakroiliitina, selkärangan aksiaalisena vauriona ja HLA-B27:n läsnäololla 30–40 %:lla potilaista, SSA:han, on edelleen ratkaisematta.

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden diagnosointi

Tyypillisissä tapauksissa, joissa kliiniset oireet ovat hyvin määriteltyjä, taudin luokittelu SSA:ksi ei ole vaikea ongelma. Vuonna 1991 European Spondyloarthritis Study Group kehitti ensimmäiset kliiniset ohjeet seronegatiivisten spondyloartropatioiden diagnosointiin.

Euroopan spondyloartriitin tutkimusryhmän kriteerit (ESSG, 1941)

Tulehduksellinen selkäkipu tai pääasiassa epäsymmetrinen alaraajojen nivelten synoviitti yhdessä vähintään yhden seuraavista oireista kanssa:

• positiivinen sukuhistoria (AS, psoriaasi, akuutti anteriorinen uveiitti, krooninen tulehduksellinen suolistosairaus);
• psoriaasi;
• krooninen tulehduksellinen suolistosairaus;
• virtsaputkitulehdus, kohdunkaulantulehdus, akuutti ripuli 1 kuukausi ennen niveltulehdusta;
• ajoittainen kipu pakaroissa;
• enthesopatiat;
• molemminpuolinen sakroiliitti vaihe II-IV tai yksipuolinen vaihe III-IV.

Nämä kriteerit luotiin luokittelukriteereiksi, eikä niitä voida käyttää laajalti kliinisessä käytännössä, koska niiden herkkyys potilailla, joiden sairaushistoria on alle vuoden, on jopa 70%.

V. Amorin ym. myöhemmin kehittämät diagnostiset kriteerit osoittivat useissa tutkimuksissa suurempaa herkkyyttä (79–87 %), osittain johtuen niiden spesifisyyden heikkenemisestä (87–90 %). Näiden kriteerien avulla voidaan arvioida diagnoosin luotettavuutta pisteinä ja antaa parempia tuloksia erilaistumattoman spondyloartriitin ja taudin varhaisvaiheiden diagnosoinnissa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden diagnosointikriteerit (Amor B., 1995)

Kliiniset tai anamnestiset oireet:

• Yökipu lannealueella ja/tai aamujäykkyys lannealueella - 1 piste.
• Epäsymmetrinen oligoartriitti - 2 pistettä.
• Säännöllinen kipu pakaroissa - 1-2 pistettä.
• Makkaranmuotoiset sormet ja varpaat - 2 pistettä.
• Thalalgia tai muut enthesopatiat - 2 pistettä.
• Irit - 2 pistettä.
• Ei-gonokokkiperäinen virtsaputkitulehdus tai kohdunkaulantulehdus alle kuukausi ennen niveltulehduksen puhkeamista - 1 piste.
• Ripuli alle kuukautta ennen niveltulehduksen puhkeamista - 1 piste.
• Psoriasiksen, balaniitti tai kroonisen enterokoliitin läsnäolo tai aiempi esiintyminen - 2 pistettä.

Radiologiset merkit:

• Sakroiliitti (kahdenvälinen vaihe II tai yksipuolinen vaihe III-IV) - 3 pistettä.

Geneettiset ominaisuudet:

• HLA-B27-vasta-aineen esiintyminen ja/tai sukulaisten aiemmin sairastama spondyloartriitti, reaktiivinen niveltulehdus, psoriaasi, uveiitti tai krooninen enterokoliitti - 2 pistettä.

Hoitoherkkyys:

• Kivun lievitys 48 tunnin sisällä tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön aikana ja/tai tilan vakauttaminen varhaisessa uusiutumisessa - 1 piste.
• Tautia pidetään luotettavana spondyloartriittina, jos 12 kriteerin pisteiden summa on suurempi tai yhtä suuri kuin 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden hoito

Selkärankareuman hoito

Tällä hetkellä ei ole olemassa lääkkeitä, joilla olisi merkittävä vaikutus selkärangan luutumisprosesseihin. Muiden reumaattisten sairauksien hoidossa käytettyjen peruslääkkeiden (mukaan lukien sulfasalatsiini ja metotreksaatti) positiivista vaikutusta AS:n kulkuun ja ennusteeseen ei ole todistettu, joten terapeuttinen liikunta on etusijalla potilaiden hoidossa. Sen tehokkuus AS:ssa, ainakin välittömiä tuloksia (enintään 1 vuosi) analysoitaessa, on todistettu tosiasia. Kaukotutkimustuloksia tästä aiheesta ei ole vielä saatavilla. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa ryhmäohjelmien osoitettiin olevan tehokkaampia kuin yksilölliset. Ohjelma, joka koostui 3 tunnin vesiterapiaistunnoista kahdesti viikossa, johti yleisten terveydentilaindikaattoreiden paranemiseen ja lanne-rintarangan liikkuvuuden lisääntymiseen 3 viikon käytön jälkeen, mikä havaittiin objektiivisten ja subjektiivisten arvioiden mukaan 9 kuukauden ajan. Samana aikana potilaiden tarve tulehduskipulääkkeille (NSAID) väheni.

AS-oireyhtymän hoitoon käytetyistä lääkkeistä tulehduskipulääkkeiden (NSAID) on jo pitkään osoitettu olevan tehokkaita. Millään tietyllä lääkkeellä ei ole etua hoidosta. COX-2-estäjät osoittavat samanlaista tehoa kuin epäselektiiviset lääkkeet. Ei tiedetä, onko jatkuvalla tulehduskipulääkkeiden käytöllä pitkäaikaisia etuja jaksottaiseen hoitoon verrattuna rakenteellisten vaurioiden ehkäisyssä.

Glukokortikoideja voidaan käyttää paikallisesti nivelensisäiseen antoon (mukaan lukien sakroiliakaalinivelet). Systeemisen glukokortikoidihoidon tehokkuus AS:ssa on merkittävästi heikompi kuin nivelreumassa. Positiivinen vaste tällaiseen hoitoon havaitaan useammin potilailla, joilla on perifeerinen niveltulehdus. Useiden kliinisten tutkimusten mukaan sulfasalatsiini oli myös tehokas vain perifeerisessä niveltulehduksessa, vähentäen synoviittia eikä vaikuttanut aksiaalisiin leesioihin. Leflunomidin teho AS:n suhteen oli avoimessa tutkimuksessa merkityksetön. Metotreksaatin teho on kyseenalainen eikä sitä ole todistettu; aiheesta on vain muutamia pilottitutkimuksia.

Bisfosfonaattien laskimonsisäisen käytön tehokkuutta AS:ssä määritettiin. AS-potilailla havaittiin selkärangan kivun vähenemistä ja selkärangan liikkuvuuden jonkin verran lisääntymistä pamidronihappohoidon aikana; vaikutus lisääntyi lääkeannoksen suurentuessa.

AS:n hoidon päätoiveet kohdistuvat tällä hetkellä biologisesti aktiivisten aineiden, erityisesti monoklonaalisten anti-TNF-a-vasta-aineiden, käyttöön. Kliinisissä tutkimuksissa on havaittu ainakin kahden lääkkeen – infliksimabin ja etanerseptin – taudinkulkua modifioivia ominaisuuksia. Samaan aikaan näiden lääkkeiden laajamittaista käyttöä AS:ssä haittaa paitsi niiden korkea hinta, myös pitkäaikaisten tietojen puute niiden turvallisuudesta, taudin torjuntamahdollisuuksista ja rakenteellisten muutosten ehkäisystä. Tässä suhteessa on suositeltavaa lähestyä näiden lääkkeiden määräämistä tiukasti yksilöllisesti ja käyttää niitä tulehdusprosessin korkean, hallitsemattoman aktiivisuuden yhteydessä.

Reaktiivisen niveltulehduksen hoito

Reaktiivisen niveltulehduksen hoitoon kuuluvat mikrobilääkkeet, tulehduskipulääkkeet, glukokortikoidit ja taudin kulkua modifioivat lääkkeet. Antibiootit ovat tehokkaita vain klamydiainfektioon liittyvän akuutin reaktiivisen niveltulehduksen hoidossa, kun infektio on pesäkkeellä. Käytetään makrolidiantibiootteja ja fluorokinoloneja. Potilaan seksikumppanin hoito on välttämätöntä. Pitkäaikainen antibioottien käyttö ei paranna reaktiivisen niveltulehduksen kulkua tai sen ilmenemismuotoja. Antibiootit ovat tehottomia postenterokoliittisen niveltulehduksen yhteydessä.

Tulehduskipulääkkeet (NSAID) vähentävät nivelten tulehduksellisia muutoksia, mutta eivät vaikuta nivelten ulkopuolisten vaurioiden kulkuun. Laajoja kliinisiä tutkimuksia tulehduskipulääkkeiden tehokkuudesta reaktiivista niveltulehdusta sairastavilla potilailla ei ole tehty.

Glukokortikoideja käytetään paikallishoitona antamalla niitä nivelensisäisesti tai injektoimalla niitä vaurioituneeseen alueelle. Glukokortikoidien paikallinen käyttö on tehokasta sidekalvotulehduksessa, iriitissä, stomatiitissa, keratodermassa ja balaniitissa. Ennusteellisesti epäsuotuisissa systeemisissä oireissa (kardiitti, nefriitti) voidaan suositella lääkkeiden systeemistä antoa lyhyellä aikavälillä. Laajoja kontrolloituja tutkimuksia glukokortikoidien paikallisen ja systeemisen käytön tehokkuudesta ei ole tehty.

Sairautta modifioivia aineita käytetään pitkittyneessä ja kroonisessa sairaudessa. Sulfasalatsiini annoksella 2 g/vrk osoitti vähäistä tehoa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Sulfasalatsiinin käyttö auttoi vähentämään nivelten tulehduksellisia muutoksia, eikä sillä ollut vaikutusta nivelvaurioiden etenemiseen. Muista taudinkulkua modifioivista lääkkeistä reaktiivisen niveltulehduksen hoitoon ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia.

Psoriaasiartriitin hoito

Hoidon määrän valitsemiseksi määritetään niveloireyhtymän kliininen ja anatominen variantti, systeemisten ilmentymien esiintyminen, aktiivisuuden aste ja psoriaasin iho-oireiden luonne.

Psoriaattisen niveltulehduksen lääkehoitoon kuuluu kaksi suuntaa:

1. simiittiä modifioivien lääkkeiden käyttö;
2. tautia modifioivien lääkkeiden käyttö.

Oireita modifioivia lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja glukokortikoidit. Niiden hoidolla nivelpsoriaasissa on useita piirteitä verrattuna muihin reumasairauksiin. Venäjän lääketieteellisen akatemian reumatologian instituutin mukaan glukokortikoidien käyttö psoriaattisessa niveltulehduksessa on vähemmän tehokasta kuin muissa reumasairauksissa, erityisesti nivelreumassa. Glukokortikoidien antaminen nivelen sisään tai vaurioituneisiin kudoksiin on voimakkaammin positiivista kuin niiden systeeminen käyttö. V. V. Badokinan mukaan tämä voi johtua monista tekijöistä, erityisesti humoraalisten immuunihäiriöiden vähäisestä osuudesta taudin kehittymisessä ja etenemisessä, vaikeuksista arvioida riittävästi tulehdusprosessin aktiivisuuden astetta ja siten määrittää glukokortikoidien käyttöaiheet sekä nivelkalvon tulehduksen merkityksettömästä vakavuudesta. Elimistön vasteen glukokortikoideille psoriaattisessa niveltulehduksessa erityispiirteet määräytyvät todennäköisesti glukokortikoidireseptorien alhaisen tiheyden perusteella kudoksissa sekä glukokortikoidien ja niiden reseptorien vuorovaikutuksen häiriintymisen perusteella. PsA:n kaltaisen sairauden hoidon vaikeudet johtuvat siitä, että glukokortikoidien systeeminen anto johtaa usein psoriaasin epävakauteen, jolloin muodostuu vakavampi, hoitoon reagoimaton ja suurempi riski saada vaikea psoriaattinen niveltulehdus (pustulaarinen psoriaasi). PsA:n patogeneesin taustalla olevat immunopatologiset häiriöt ovat tämän taudin hoidon pääkohde taudin kulkua modifioivilla lääkkeillä, joiden periaatteita on kehitetty ja käytetty menestyksekkäästi nivelten ja selkärangan tärkeimmissä tulehdussairauksissa.

Sulfasalatsiini on yksi psoriaasiartriitin hoidon standardilääkkeistä. Se ei pahenna ihottumaa, ja joillakin potilailla se auttaa lievittämään psoriaattisia ihomuutoksia.

Metotreksaatin taudinkulkua modifioivat ominaisuudet psoriaasiartriitissa ovat yleisesti tunnustettu tosiasia. Sille on ominaista suotuisin tehokkuuden ja siedettävyyden suhde verrattuna muihin sytotoksisiin lääkkeisiin. Metotreksaatin valintaan vaikuttaa myös sen korkea terapeuttinen teho psoriaasin iho-oireiden hoidossa. Psoriaasiartriitin hoidossa käytetään myös taudinkulkua modifioivia lääkkeitä kultavalmisteilla. Niiden kohteena ovat makrofagit ja endoteelisolut, jotka osallistuvat patologisen prosessin eri vaiheisiin, mukaan lukien varhaisimmat vaiheet. Kultavalmisteet estävät sytokiinien, erityisesti IL-1:n ja IL-8:n, vapautumista, lisäävät neutrofiilien ja monosyyttien toiminnallista aktiivisuutta, jotka estävät antigeenin esittelyä T-soluille, vähentävät T- ja B-lymfosyyttien tunkeutumista nivelkalvoon ja psoriaasin vaivaamaan ihoon sekä estävät makrofagien erilaistumista. Yksi seikka, joka vaikeuttaa kultavalmisteiden laajaa käyttöönottoa psoriaasiartriitin monimutkaisessa hoidossa, on niiden kyky aiheuttaa psoriaasin pahenemista.

Psoriaasiartriitin hoitoon käytetään suhteellisen uutta lääkettä, leflupomidia, joka on pyrimidiinisynteesin estäjä. Sen tehokkuus on osoitettu myös PsA:n ihovaurioiden ja niveloireyhtymän yhteydessä (TOPAS-tutkimus).

Ottaen huomioon TNF-a:n johtavan roolin psoriaattisen niveltulehduksen tulehduksen kehittymisessä, nykyaikaisessa reumatologiassa kiinnitetään paljon huomiota erittäin tehokkaiden biologisten lääkkeiden kehittämiseen: kimeerisiin monoklonaalisiin vasta-aineisiin TNF-a:lle - infliksimabi (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Pitkäaikainen hoito taudinkulkua modifioivilla lääkkeillä mahdollistaa psoriaattisen niveltulehduksen aktiivisuuden ja sen pääoireyhtymien kulun hallinnan, hidastaa taudin etenemisnopeutta, auttaa ylläpitämään potilaiden työkykyä ja parantaa heidän elämänlaatuaan. Psoriaattisen niveltulehduksen hoidolla on omat erityispiirteensä.

Enteropatisen niveltulehduksen hoito

Sulfasalatsiinin on osoitettu olevan tehokas, myös pitkäaikaisissa havainnoissa. Atsatiopriinia, glukokortikoideja ja metotreksaattia käytetään myös laajalti. Infliksimabi on osoittanut suurta tehokkuutta. Tulehduskipulääkkeillä (NSAID) on tehty tutkimuksia, jotka ovat vakuuttavasti osoittaneet, että niiden käyttö lisää suoliston läpäisevyyttä ja voi siten voimistaa sen tulehdusprosessia. Paradoksaalisesti tulehduskipulääkkeitä käytetään laajalti potilailla, joilla on epteropaattinen niveltulehdus, ja he yleensä sietävät niitä hyvin.

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden systeemisten ilmentymien, mukaan lukien sydänvaurioiden, hoito tapahtuu yleisten periaatteiden mukaisesti, jotka koskevat johtavan kliinisen oireyhtymän (sydämen vajaatoiminta tai sydämen rytmihäiriöt ja johtumishäiriöt jne.) hoitoa.

Ongelman historia

Seronegatiivisten spondyloartropatioiden ryhmä muodostettiin 1970-luvulla seronegatiivisen nivelreuman tapausten yksityiskohtaisen tutkimuksen jälkeen. Kävi ilmi, että monilla potilailla taudin kliininen kuva eroaa seropositiivisesta variantista; spondyloartriitin kehittyminen havaitaan usein, risti- ja iliakaalinivelet ovat vaurioituneet, ääreisnivelten niveltulehdus on epäsymmetrinen, entesiitti on vallitseva pikemminkin kuin synoviitti, ihonalaisia kyhmyjä ei ole ja taudin kehittymiselle on perinnöllinen alttius. Ennusteellisesti näitä "muotoja" arvioitiin suotuisammiksi kuin muita seronegatiivisia ja seropositiivisia nivelreuman tapauksia. Myöhemmin havaittiin läheinen assosiatiivinen yhteys spondyloartriitin ja nivelreumassa puuttuvan histokompatibiliteettiantigeeni HLA-B27:n kantajuuden välillä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]