Syljen erityksen häiriö: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Suun kuivumisen tunne - kserostomia, hyposalivaatio (näitä termejä käytetään useammin tarkoittamaan tiloja, joissa eritys on vähentynyt ilman kokeellisesti havaittuja selviä kliinisiä oireita) - tai liiallinen syljeneritys (sialorrhea, hypersalivaatio) - on mahdollinen sekä neurogeenisessä erityshäiriössä (luonteeltaan orgaaninen tai psykogeeninen) että erilaisissa somaattisissa sairauksissa. Hypo- ja hypersalivaatio voivat olla jatkuvaa tai kohtauksellista; häiriön vakavuus sekä syljenerityksen aste riippuvat normaalisti aivojen toiminnallisista tiloista uni-valve-syklissä. Erityksen määrä unen aikana on merkittävästi pienempi, ja se myös vähenee suunnatun huomion myötä. Syötäessä syljen tuotanto lisääntyy ehdollisten ja ehdottomien refleksien seurauksena. Ehdottomat refleksit syntyvät haju-, maku- ja tuntoreseptoreista. Yleensä sylkeä tuotetaan 0,5-2 litraa päivässä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syljenerityksen lyhyt fysiologia ja sen häiriöiden patogeneesi

Sympaattisen ja parasympaattisen innervaation osallistuminen syljenerityksen säätelyyn ei ole sama, vaan johtava rooli kuuluu parasympaattisille mekanismeille. Segmenttistä parasympaattista innervaatiota aivorungossa edustavat erittävät sylkirauhasten tumakkeet (n.salivate rius sup. et inf.). Aivorungosta parasympaattiset kuidut kulkevat osana VII ja IX kieli-nieluhermoja, jotka katkeavat synaptisesti vastaavasti submandibulaarisessa ja korvarauhasessa. Submandibulaariset ja sublinguaaliset sylkirauhaset saavat postganglionaalisia kuituja submandibulaarisesta gangliosta ja korvasylkirauhaset korvarauhasesta. Sympaattiset postganglionaaliset kuidut lähtevät ylemmästä kaulan gangliosta ja päättyvät vain submandibulaaristen sylkirauhasten verisuoniin ja eritteisiin soluihin.

Sylkirauhasten sympaattisella ja parasympaattisella hermotuksella ei ole vastavuoroisia yhteyksiä, ts. perifeerinen sympaattinen aktivaatio ei aiheuta perifeeristä erityksen suppressiota. Mahdollinen erityksen suppressio, esimerkiksi stressin aikana, välittyy keskushermoston estävien vaikutusten kautta vähentämällä efferenttien aktivaatiota. Afferenttisäikeet ovat osa hermoja, jotka hermottavat puremalihaksia ja makuaistia. Normaalisti syljen refleksieritys tapahtuu hallitsevasti parasympaattisten impulssien avulla, mikä aiheuttaa lisääntynyttä syljen eritystä ja vasodilataatiota osana eritysprosessia. Parasympaattisten hermojen päissä olevia välittäjäaineita ovat asetyylikoliini, vasoaktiivinen suolistopolypeptidi (VIP) ja substanssi P. Sympaattisen aktivaation vaikutuksen suorittaa välittäjä noradrenaliini, eikä nesteen mobilisaatiota tapahdu, mutta syljen proteiinikoostumus muuttuu lisääntyvän eksosytoosin myötä tietyistä soluista. Sympaattiset kuidut päättyvät pääasiassa niihin soluihin, jotka saavat parasympaattista hermotusta, mikä tarjoaa synergistisen vaikutuksen. Vaikka jotkut sympaattiset kuidut säätelevät verisuonten sävyä, tämä riippuu pitkälti itsenäisestä keskushermoston säätelystä eikä ole suoraan mukana refleksieritysmekanismeissa.

Sylkirauhasten refleksiaktiivisuus voi muuttua, kun jokin refleksin osa (sen afferentti, keskeinen tai efferentti osa) häiriintyy, sekä kun efektorielin vaurioituu.

Riittämätön puremalihasten afferentti selittää ikääntymisen ja pitkäaikaisen säästävän ruokavalion aiheuttaman kserostomiaa. Vaikeissa tapauksissa sylkirauhasten surkastuminen on mahdollista.

Refleksisyljeneritys on aivojen ylempien alueiden monimutkaisessa säätelyssä, jonka vaikutus toteutuu erityisesti syljen erityksen muutoksina riippuen aivojen toiminnallisesta tilasta uni-valvesyklissä. Esimerkkejä syljenerityksen toiminnan suprasegmentaalisista vaikutuksista voivat olla myös psykogeeninen hypo- ja hypersalivaatio, erityksen yksipuolinen suppressio aivopuoliskon kasvaimissa, verenpainelääkkeiden keskeinen vaikutus ja anoreksigeenit.

Efferenttien vegetatiivisten reittien vaurio selittää kserostomiaa progressiivisessa autonomisen hermoston vajaatoiminnassa; vastaavasti suun kuivuminen johtuu antikolinergisten aineiden farmakologisesta denervoinnista. Efektori-elimen eli sylkirauhasten vaurio aiheuttaa suun kuivumista Sjögrenin oireyhtymässä ja sädehoidon jälkeisessä kserostomiassa. Suun kuivuminen diabeteksessa liittyy syljen nestemäisen osan erityksen vähenemiseen plasman hyperosmolaarisuuden vuoksi sekä polyurian yhteydessä.

Kuolaaminen on mahdollista paitsi lisääntyneen syljenerityksen yhteydessä, myös sen normaalin ulosvirtauksen häiriintyessä. Niinpä suun lihasten koordinaatiohäiriö aiheuttaa kuolaamista CP-vammaisilla lapsilla; subkliiniset nielemishäiriöt, jotka johtuvat aksiaalisten lihasten lisääntyneestä sävystä, voivat johtaa sialorreaan Parkinsonin taudissa (tässä taudissa on kuitenkin mahdollinen toinen mekanismi - keskushermoston kolinergisten mekanismien aktivoituminen); bulevardioireyhtymää sairastavilla potilailla kuolaaminen johtuu nielemisen refleksitoiminnan häiriintymisestä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Syljeneritys

Kuolaamista voi esiintyä sekä sylkirauhasten lisääntyneen että normaalin erityksen yhteydessä; tässä tapauksessa, riippuen parasympaattisten tai sympaattisten mekanismien vallitsevasta aktivoitumisesta, esiintyy nestemäisen tai paksun syljen eritystä. Tunnetuimmat syljen erityksen muodot voidaan erottaa seuraavista.

Psykogeeninen hypersalivaatio

Harvoin havaittu. Esiintyy ilman näkyvää syytä, eikä hermoston orgaanisista vaurioista ole merkkejä. Syljeneritys on joskus voimakasta; potilas joutuu kantamaan purkkia syljen keräämiseksi. Psykoanamneesi, oireen ilmenemismuodot ja sen yhdistelmä muiden toiminnallisten neurologisten ilmentymien tai stigmojen kanssa ovat tärkeitä.

Lääkkeiden aiheuttama syljeneritys

Useimmat syljeneritykseen vaikuttavat lääkkeet aiheuttavat lievää tai kohtalaista kserotomiaa. Samanaikaisesti joidenkin lääkkeiden käyttöön voi liittyä sivuvaikutus syljenerityksen muodossa. Samanlaista vaikutusta on kuvattu litiumilla, nitratsepaamilla - kouristuksia estävällä lääkkeellä, jota käytetään erilaisten epilepsian muotojen hoitoon. Jälkimmäisessä tapauksessa syljeneritys kehittyy nielemisen refleksitoiminnan rikkomisen seurauksena. Lääkeannoksen lopettaminen tai pienentäminen yleensä poistaa lääkkeen lisääntyneen syljenerityksen.

[ 13 ], [ 14 ]

Ylisylineritys Parkinsonin taudissa

Yleisin hypersalivaation muoto, johon usein liittyy muita parkinsonismille tyypillisiä autonomisen hermoston häiriöitä (seborrea, kyynelvuoto), voi olla yksi taudin varhaisista ilmenemismuodoista. Parkinsonismissa sialorrea on voimakkainta yöllä ja selinmakuulla. Yleensä parkinsonismilääkkeiden (erityisesti antikolinergien) käyttö vähentää syljeneritystä.

Kuolaaminen bulbaari- ja pseudobulbaarioireyhtymässä

Erilaisissa syistä johtuvissa bulbaari- ja pseudobulbaarioireyhtymissä (kasvaimet, syringobulbia, polio, verisuonitaudit, degeneratiiviset sairaudet) voi esiintyä syljeneritystä, jonka määrä riippuu bulbaaristen sairauksien vakavuudesta. Syljeneritys voi olla runsasta (jopa 600–900 ml/vrk); sylki on paksua. Potilaat pakotetaan pitämään nenäliinaa tai pyyhettä suunsa edessä. Useimmat kirjoittajat selittävät sialorrean nielemisen refleksitoiminnan häiriintymisellä, jonka seurauksena sylkeä kertyy suuonteloon, vaikka bulbaarisen syljenerityskeskuksen ärsytys on myös mahdollista.

Kuolaaminen CP-vammapotilailla

Suulihasten koordinaatiohäiriöihin ja syljen nielemisvaikeuksiin liittyen se usein vaikeuttaa merkittävästi potilaiden elämää.

Ylisylineritys somaattisessa patologiassa

Lisääntynyt syljen eritys havaitaan haavaisessa stomatiitissa, helminthisissä invaasioissa ja raskauden toksikoosissa.

Kserostomia eli suun kuivuminen

Kserostomia Sjögrenin oireyhtymässä

Jyrkkä ja jatkuva suun kuivuus on yksi Sjögrenin oireyhtymän ("kuiva oireyhtymä") pääoireista. Tauti kuuluu systeemisiin autoimmuunisairauksiin, joita havaitaan useammin yli 40-vuotiailla naisilla. Korvasylkirauhaset turpoavat ajoittain. Tässä tapauksessa kserostomia yhdistetään kseroftalmiaan, nenän, mahalaukun ja muiden limakalvojen limakalvojen kuivuuteen, niveloireyhtymään ja reaktiivisuuden muutoksiin.

Lääkkeiden aiheuttama kserostomia

Lääkkeiden käyttö on yleisin sylkirauhasten vajaatoiminnan syy. Yli 400 lääkettä (anoreksiat, antikolinergit, masennuslääkkeet, rauhoittavat ja unilääkkeet, antihistamiinit, verenpainelääkkeet, diureetit jne.) voi aiheuttaa tämän vaikutuksen. Yleensä suussa on lievää tai kohtalaista kuivuutta - riippuen lääkkeen annoksesta, kestosta ja ottotavasta. Sylkirauhasten vajaatoiminta on korjautuva.

Säteilyn jälkeinen kserostomia

Havaittu sylkirauhasten säteilytyksen jälkeen pään kasvainten sädehoidon aikana.

Psykogeeninen kserostomia

Ohimenevä suun kuivumisen tunne huolestuneissa tai stressaavissa tilanteissa. Yleensä havaitaan ahdistuneilla, emotionaalisesti epävakailla henkilöillä.

Suun kuivumista on kuvattu myös masennustiloissa (kuivuutta ei kuitenkaan liity lääkkeiden käyttöön).

Kserostomia akuutissa ohimenevässä täydellisessä dysautonomiassa

Vuonna 1970 kuvattiin ensimmäistä kertaa infektioallergisen luonteen omaavien vegetatiivisten (sympaattisten ja parasympaattisten) hermosäikeiden selektiivinen vaurio ja sitä seuraava toipuminen. Parasympaattinen toimintahäiriö ilmenee kserostomiaa lukuun ottamatta kyynelnesteen erityksen vähenemisenä, pupillien valovasteen puutteena, ruoansulatuskanavan ja virtsarakon tyhjennyslihaksen toiminnan heikkenemisenä, mikä johtaa riittämättömään tyhjenemiseen jne. Sympaattinen toimintahäiriö ilmenee pupillien riittämättömänä laajenemisena pimeässä, ortostaattisena hypotensiona, johon liittyy pyörtymistä, kiinteänä sykkeenä, hikoilun puutteena jne.

Kserostomia kielisuonissa

Syljenerityksen häiriöitä havaitaan 80 %:lla kielikipupotilaista; useimmiten näitä häiriöitä edustaa hyposalivaatio, joka voi olla taudin ensimmäinen ilmentymä (ennen algisten ilmiöiden kehittymistä). Suun kuivuminen vaivaa useimmiten yöllä.

Kserostomia synnynnäisessä sylkirauhasten puutteessa

Sylkirauhasten synnynnäinen puuttuminen on harvinainen patologia, johon joskus liittyy kyynelnesteen tuotannon väheneminen.

Kserostomia rajoitetun pureskelun vuoksi

Riittämätön syljeneritys ja suun kuivuminen voivat kehittyä ihmisillä, jotka ovat laihdutuskuurilla ja syövät vain soseutettua ja nestemäistä ruokaa, esimerkiksi leukakirurgian jälkeen iäkkäillä ihmisillä. Pitkäaikainen tällaisen ruokavalion noudattaminen voi aiheuttaa sylkirauhasten surkastumista.

Kserostomia diabeteksessa

Suun kuivuminen voi olla yksi taudin ensimmäisistä ilmenemismuodoista; jano, lisääntynyt ruokahalu, polyuria ja muut diabeteksen ilmenemismuodot esiintyvät samanaikaisesti.

Kserostomia ruoansulatuskanavan sairauksissa

Hyposalivaatiota voidaan havaita kroonisessa gastriitissa ja maksakolekystiitissä.

Hyposalivaatio joissakin fokaalisissa aivovaurioissa

Syljen eritys vähenee aivopuoliskon kasvaimissa ja aivopaiseissa leesion puolella, kun taas subtentoriaalisissa kasvaimissa erityksen heikkeneminen on molemminpuolista, voimakkaampaa kasvaimen puolella. Erityksen voimakkain heikkeneminen havaitaan vakavassa tilassa olevilla potilailla, ilmeisesti kasvaimen vaikutuksesta aivorunkoon. Erityksen täydellinen heikkeneminen on erittäin epäsuotuisa ennustearvo. On kuitenkin muistettava, että kokeellisesti havaittu syljen erityksen väheneminen kliinisessä kuvassa on hyvin vaatimaton paikka karkeiden neurologisten vikojen taustalla.

Syljenerityshäiriöiden hoito

Hypersalivaation hoidon valinta ja sen vaikutus riippuvat suurelta osin hypersalivaation muodosta.

Lääkkeen aiheuttama syljeneritys vaatii yleensä vain lääkehoidon lopettamisen tai annoksen pienentämisen.

Psykogeenisessä hypersalivaatiossa käytetään farmakologisia aineita (rauhoittavia lääkkeitä, masennuslääkkeitä - amitriptyliini on edullinen, koska sillä on antikolinergistä vaikutusta), erilaisia psykoterapian muotoja; erityisesti hypnoterapialla on kuvattu parannusta.

Parkinsonismissa syljeneritys vähenee yleensä merkittävästi Parkinsonin taudin vastaisen hoidon aikana (etenkin käytettäessä antikolinergejä tälle taudille tyypillisillä annoksilla), mutta sitä on joskus vaikea hoitaa.

CP-vammaisten lasten syljenerityksen korjaamiseksi on luotu erityisohjelmia. Vaikeissa tapauksissa kirurginen hoito on aiheellista. Erilaisia kirurgisia hoitomenetelmiä ovat sylkirauhasten poisto, tiehyiden pisteytys, niiden transpositio ja erilaiset sylkirauhasten denervaatiotoimenpiteet.

Kserostomian hoito voi kohdistua:

1. sylkirauhasten vajaatoiminnan syyn poistamiseksi (Sjögrenin oireyhtymän taustalla olevan sairauden hoito; annoksen pienentäminen, lääkkeiden otto-ohjelman muuttaminen tai lopettaminen; insuliinihoito diabeteksessa; ruokavalion laajentaminen, puremalihaksia harjoittavat harjoitukset deafferentaatiokserostomiaa hoidettaessa);
2. sylkirauhasten toiminnan stimuloimiseksi: pilokarpiini (5 mg:n kapselit kerran päivässä kielen alle: tällä annostuksella ei ole havaittavaa vaikutusta verenpaineeseen eikä sykkeeseen); nikotiinihappo (0,05–0,1 g 3 kertaa päivässä), A-vitamiini (50 000–100 000 IU/vrk), kaliumjodidi (0,5–1 g 3 kertaa päivässä seoksena);
3. syljen koostumuksen muuttamiseksi: bromheksiini (1 tabletti 3-4 kertaa päivässä).

Korvaavana hoitona käytetään seuraavia: erilaisia keinotekoisen syljen koostumuksia, kun muut hoitomuodot ovat tehottomia (pääasiassa Sjögrenin oireyhtymässä, vaikeissa sädehoidon jälkeisissä kserostomiamuodoissa).