Silmien liikkeet

Silmämunien normaali asento on näköakseleiden yhdensuuntaisuus kaukaiseen kohteeseen katsottaessa tai niiden leikkauspiste lähellä olevaan kohteeseen katsottaessa.

1. Strabismus on silmämunien epänormaali asento.
2. Ortoforia - silmämunien ihanteellinen asento (ilman vaivaa), myös ilman fuusiorefleksin ärsykettä, on harvinainen (useimmilla ihmisillä on lievä heteroforia).
3. Heteroforia (foria) on silmämunien taipumus poikkeaa asennosta (latentti strabismus). Oikean asennon ylläpitäminen vaatii lisäponnisteluja.
4. Heterotropia (tropia) - silmämunien epänormaali asento (ilmeinen muoto); foria voi muuttua tropiaksi, jos:
   • Riittämätön lihasvoima silmien oikean asennon ylläpitämiseksi.
   • Fuusiorefleksin ärsyke heikkenee (näkökuvan monokulaarinen hämärtyminen).
   • Binokulaarisuutta koordinoivat neurogeeniset mekanismit häiriintyvät.
5. Etuliitteet "eso" ja "exo" tarkoittavat silmämunan poikkeamaa sisäänpäin ja ulospäin. Eksoforia on silmämunien taipumusta poikkeaa ulospäin, esotropia ilmenee konvergenttina strabismuksena. Poikkeama voi olla pystysuora (silloin etuliitteet "gityu" - alas ja "hyper" - ylös) tai vääntösuuntainen.
6. Näköakseli (näkölinja) yhdistää fovean kiinnityspisteeseen ja kulkee silmämunan keskipisteen kautta. Normaalisti kahden silmän näköakselit leikkaavat kiinnityspisteessä. Fovea sijaitsee jonkin verran temporaalisesti takanavasta (geometrisesta keskipisteestä) eteenpäin; näköakseli kulkee jonkin verran nasaalisesti sarveiskalvon keskustaan.
7. Anatominen akseli on linja, joka kulkee sarveiskalvon takaosan ja keskipisteen läpi.
8. Kulma kappa on näkö- ja anatomisen akselin välinen kulma, yleensä noin 5 astetta. Positiivinen kulma kappa esiintyy, kun fovea sijaitsee temporaalisesti takanavasta katsottuna, ja negatiivinen kulma kappa, kun se sijaitsee nasaalisemmin. Epänormaali kulma kappa voi aiheuttaa väärää strabismusta (katso alla).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kanavat

Fickin akselien ympäri tehtäviä monokulaarisia silmänliikkeitä ovat adduktio, abduktio, elevaatio, lasku, intorsio ja ekstorsio. Liikkeet arvioidaan monokulaarisen okkluusion alla potilaan seuratessa kohdetta kussakin katseasennossa.

[ 4 ]

Versiot

Versiot ovat binokulaarisia, samanaikaisia, konjugoituja (yksisuuntaisia) silmänliikkeitä.

• Dekstroversio ja levatorversio (katso oikealle, katso vasemmalle), elevation (katso ylös) ja drop (katso alas). Nämä neljä liikettä vievät silmämunan toissijaiseen katseasentoon kiertämällä sitä vaakasuoran (X) tai pystysuoran (Z) Fick-akselin ympäri.
• Oikealle kohotus ja alaslasku (katse ylös oikealle, katso alas oikealle), vasemmalle kohotus ja vasemmalle alaslasku (katse ylös vasemmalle ja alas vasemmalle). Nämä neljä vinoa katseasentoa ovat tertiäärisiä katseasentoja, joihin silmämuna siirtyy kiertämällä vaakasuoran ja pystysuoran akselin ympäri.
• Dekstrosykloversio ja vasen sykloversio (molempien silmien ylemmän limbusin vääntöliikkeet oikealle, vääntö vasemmalle).

Vergenssi

Nämä ovat binokulaarisia, samanaikaisia, ristiriitaisia silmänliikkeitä (vastakkaisiin suuntiin). Konvergenssi on samanaikainen adduktio (sisäänpäin suuntautuva rotaatio). Divergenssi on ulospäin suuntautuva rotaatio konvergenssiasennosta. Konvergenssi voi olla tahdonalainen refleksi, joka koostuu neljästä osasta.

1. Tooninen konvergenssi sisäisen suorakulmaisen lihaksen pakollisen hermotuksen kanssa, kun potilas on hereillä.
2. Proksimaalinen konvergenssi johtuu kohteen läheisyyden tiedostamisesta.
3. Fuusiokonvergenssi on optomotorinen refleksi, joka ylläpitää binokulaarista yksinäköisyyttä ja projisoi identtisiä kuvia kummankin silmän verkkokalvon vastaaville alueille. Refleksi käynnistyy kuvan ajallisen epätasapainon seurauksena, eikä taittumisessa tapahdu muutoksia.
4. Akkommodaatiokonvergenssi syntyy akkommodaation kautta ja on osa synkineettistä refleksiä. Jokaista akkommodaatiodiopteria seuraa akkommodaatiokonvergenssin kasvu tietyllä akkommodaatiokonvergenssin ja akkommodaatiodioptrian suhteella (LC/L). Indeksi on prismadiopterien (D) lukumäärän suhde akkommodaatiodiopterien (litrojen) lukumäärään. Normaalisti se on 3–5 D (yhtä akkommodaatiodiopteria kohden on 3–5 akkommodaatiodiopteria). Patologinen indeksi AC/L on tärkeä strabismuksen kehittymisessä.

Katseen asennot

1. Katseen kuusi perusasentoa ovat silmämunan asentoja, jotka riippuvat jonkin lihaksen toiminnasta.
   • Dekstroversio (oikea ulompi ja vasen sisempi lihas).
   • Vasenpuolisuus (vasen ulkoinen ja oikea sisäinen lihas).
   • Dekstroelevaatio (oikea ylempi suora lantio ja vasen alempi vino lantio).
   • Vasen korkeus (vasen ylempi suora lantio ja oikea alempi vino lantio).
   • Dekstrodepressio (oikea alempi suorasuolen lihas ja vasen ylempi vino lihas).
   • Levodepressio (vasen alempi suorasuolen lihas ja oikea ylempi vino lihas).
2. Yhdeksän diagnostista katseen asentoa, joissa silmämunan poikkeamaa arvioidaan: kuusi pääasentoa, ensisijainen asento, korkeus- ja laskuasento (kuva).

Silmänliikkeiden lait

1. Agonisti ja antagonisti - toisen silmän lihaspari, joka saa sen liikkumaan vastakkaisiin suuntiin. Agonisti - ensisijainen lihas, joka saa silmän liikkumaan tiettyyn suuntaan, antagonisti - toimii vastakkaiseen suuntaan. Esimerkiksi oikea ulompi suoralihas on oikean sisäisen suoralihaksen antagonisti.
2. Synergistit ovat saman silmän lihaksia, jotka toimivat samaan suuntaan. Esimerkiksi toisen silmän ylempi suoralihas ja alempi vinolihas ovat synergistisiä nostolihaksia.
3. Parilliset lihakset ovat eri silmien lihaspareja, jotka tuottavat konjugaattiliikkeitä. Esimerkiksi oikean silmän vasemman ylemmän vinon vatsalihaksen ja alemman suoralihaksen parillinen lihas.
4. Sherringtonin vastavuoroisen innervaation (inhibitio) laki sanoo, että silmän ulkopuolisen lihaksen (esim. oikean silmän sisäisen suoralihaksen) innervaation lisääntymiseen liittyy antagonistin (vasemman silmän ulomman suoralihaksen) innervaation vastavuoroinen väheneminen. Tämä tarkoittaa, että sisäisen suoralihaksen supistumiseen liittyy ulomman suoralihaksen rentoutuminen ja päinvastoin. Sherringtonin laki pätee sekä versioihin että vergensseihin.
5. Heringin tasaisen innervaation laki sanoo, että konjugaattiliikkeiden aikana parilliset lihakset saavat samanaikaisesti samanlaisen impulssin. Halvaantuneessa strabismuksessa molempien lihasten symmetrinen innervaatio määräytyy fiksoivan silmän mukaan, joten strabismuksen kulma vaihtelee fiksoivan silmän mukaan. Esimerkiksi vasemman silmän ulomman lihaksen halvauksessa fiksoiva silmä on oikea silmä; vasemman silmän sisäänpäin suuntautuva poikkeama johtuu sisäisen suoralihaksen sävystä antagonistin - vasemman silmän pareettisen ulomman suoralihaksen - toiminnan puuttuessa. Tätä silmämunan poikkeamakulmaa kutsutaan primaarikulmaksi. Pareettisen silmän fiksaation ylläpitämiseksi tarvitaan lisäinnervaatiota. Heringin lain mukaan kuitenkin saman voimakkuuden omaava impulssi kohdistuu oikean silmän sisäiseen suoralihakseen (parillinen lihas), mikä johtaa sen ylitoimintaan ja oikean silmän liialliseen adduktioon. Kahden silmän välistä poikkeamakulmaa kutsutaan sekundaarikulmaksi. Halvaantuneessa strabismuksessa sekundaarikulma ylittää primaarikulman.

Silmälihasten anatomia

Kiertoradan ulko- ja sisäseinät sijaitsevat 45 asteen kulmassa toisiinsa nähden. Siten silmäkuopan akselin ja silmäkuopan lateraalisen ja mediaalisen seinämän välinen kulma on 11,4 astetta, mutta yksinkertaisuuden vuoksi se on 23 astetta. Kun katsotaan suoraan horisontissa olevaan kiinnityspisteeseen ja pää on koholla (katseen ensisijainen asento), näköakseli muodostaa 23 asteen kulman silmäkuopan akselin kanssa. Silmän ulkopuolisten lihasten toiminta riippuu silmämunan asennosta lihaksen supistumishetkellä.

1. Lihaksen ensisijainen toiminta on sen pääasiallinen toiminta silmien ensisijaisessa asennossa.
2. Toissijainen vaikutus on lisävaikutus silmämunan asentoon.
3. Listaustaso on kuvitteellinen koronaalitaso, joka kulkee silmämunan pyörimiskeskipisteen kautta ja pyörii listaustason leikkaavan Fick-akselin ympäri.
   • Kierrä vasemmalle ja oikealle pystysuoran Z-akselin ympäri.
   • Liike ylös ja alas vaakasuoraan X-akseliin nähden.
   • Vääntöliikkeet Y-akseliin nähden, joka kulkee etu- ja takanavasta näköakselina.

Vaakasuuntaiset oculi-lihakset

Silmien ensisijaisessa asennossa vaakasuorat suoralihakset suorittavat liikettä vain vaakatasossa pystysuoraan Z-akseliin nähden, eli niitä rajoittaa niiden ensisijainen toiminta.

1. Sisäinen suorakulmainen lihas saa alkunsa Zinnin renkaasta silmäkuopan kärjessä ja kiinnittyy kovakalvoon nasaalisesti 5,5 mm limbuksen taakse. Sen ainoa tehtävä on adduktio.
2. Sivusuora lihas saa alkunsa Zinnin renkaasta ja kiinnittyy kovakalvoon temporaalisesti 6,9 mm:n päähän limbuksesta. Sen ainoa tehtävä on abduktio.

Vertikaalisen toiminnan suorat silmälihakset

Pystysuorat suorat lihakset kulkevat kiertoradan akselia pitkin ja kiinnittyvät silmämunaan päiväntasaajan etupuolella muodostaen 23° kulman näköakselin kanssa.

Ylempi suoralihas on peräisin Zinnin renkaan yläosasta ja kiinnittyy 7,7 mm ylemmän limbusin taakse.

• Ensisijainen tehtävä on silmämunan nostaminen. Toissijaiset toiminnot ovat lähentäminen ja kääntäminen.
• Kun silmämunaa loihditaan asennossa 23, näköakseli ja silmäkuopan akseli yhtyvät. Tässä asennossa lihaksella ei ole toissijaista toimintaa ja se toimii nostolaitteena, mikä tekee loihtimisasennosta optimaalisen ylemmän suoralihaksen toiminnan tutkimiseen.
• Jos silmämuna voitaisiin kaventaa 67 asteen kulmaan, näköakselin ja silmäkuopan akselin välinen kulma olisi 90 astetta, ja ylempi suora lihas toimisi vain sisäänpäin kääntyvänä lihasena.

Alempi suoralihas on peräisin Zinnin renkaan alaosasta ja kiinnittyy 6,5 mm alareunan taakse.

• Ensisijainen toiminto - silmämunan painautuminen. Toissijainen - silmämunan lähentäminen ja supistaminen.
• Kun silmämunaa siirretään asentoon 23, alempi suorasilmälihas toimii vain alaspäin suuntautuvana liikkeenä. Kuten ylemmän suorasilmälihaksen kohdalla, tämä on paras asento alemman suorasilmälihaksen toiminnan tutkimiseen.
• Jos silmämuna voitaisiin liittää kohtaan 67, alempi suoralihas toimisi vain kiristäjänä.

Tillaux-spiraali

Kuviteltu viiva, joka kulkee suoralihasten kiinnittymiskohtia pitkin, on tärkeä anatominen maamerkki strabismuskirurgiassa. Kiinnittymiskohdat liikkuvat poispäin reunasta, ja viiva muodostaa spiraalin. Sisäisen suoralihaksen kiinnittymiskohta on lähimpänä reunaa (5,5 mm), jota seuraavat alempi suoralihas (6,5 mm), ulompi suoralihas (6,9 mm) ja ylempi suoralihas (7,7 mm).

Silmän vinot lihakset

Vinot lihakset kiinnittyvät päiväntasaajan taakse; lihasten ja näköakselin välinen kulma on 51.

Ylempi vino lihas saa alkunsa näköaukon yläsisäisestä reunasta. Se ylittää trochlean silmäkuopan ylä- ja keskiseinämien välisessä kulmassa, kulkee sitten takaa ja sivusuunnassa ja kiinnittyy silmämunan takimmaiseen yläohimoneljännekseen.

• Ensisijainen toiminto on inversio. Toissijainen toiminto on laskeminen ja abduktio.
• Kun silmämuna on 51-adduktiotilassa, näköakseli on samassa linjassa lihasten toimintalinjan kanssa; lihas toimii vain painajana, mikä tekee tästä asennosta optimaalisen ylemmän vinon lihaksen toiminnan tutkimiseen.
• Kun silmämuna kaapataan 39 asteeseen, näköakseli ja ylempi vino lihas muodostavat 90 asteen kulman. Tässä asennossa ylemmällä vinolla lihasella on vain kiertymistoiminto.

Alempi vino lihas saa alkunsa pienestä kuopasta silmäkuopan halkeaman takaa kyynelpussin sivusuunnassa, kulkee takaa ja sivusuunnassa ja kiinnittyy silmämunan takaosaan, lähelle makulaa.

• Ensisijainen toiminto on ekstorsio, toissijainen toiminto on nosto ja abduktio.
• Kun silmämuna on adduktiotilassa 51, alempi vino lihas toimii vain kohottajana.
• Kun silmää adduktoidaan 39 jalkaan, pääasiallinen toiminto on ekstorsio.

Silmän lihasten hermotus

1. Ulkoiset suoralihakset hermottavat kuudes aivohermojen pari (abducens nerve - abducens muscle).
2. Ylemmät vinot lihakset hermottavat IV aivohermopari (trokleahermo - lihas kulkee troklean yli).
3. Muita lihaksia ja levator oculi superiorista hermottaa kolmas aivohermopari (silmän liikehermot).

[ 5 ], [ 6 ]