Guillain-Barrén oireyhtymä

Guillain-Barrén oireyhtymä (akuutti idiopaattinen polyneuriitti; Landryn halvaus; akuutti tulehduksellinen demyelinoiva polyradikuloneuropatia) on akuutti, yleensä nopeasti etenevä tulehduksellinen polyneuropatia, jolle on ominaista lihasheikkous ja kohtalainen distaalisen tuntoherkkyyden menetys. Autoimmuunisairaus. Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin. Guillain-Barrén oireyhtymän hoito: plasmafereesi, γ-globuliini, tekohengitys tarvittaessa. Oireiden ennuste paranee merkittävästi riittävällä tukihoidolla tehohoitoyksikössä ja nykyaikaisten immunomodulatoristen hoitomenetelmien käytöllä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Ilmaantuvuus on 0,4–4 tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Guillain-Barrén oireyhtymää esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta se on yleisempi 30–50-vuotiailla, ja sitä esiintyy yhtä usein miehillä ja naisilla. Rotuun, maantieteellisesti ja vuodenaikoihin liittyvät erot Guillain-Barrén oireyhtymän ilmaantuvuudessa eivät yleensä ole tyypillisiä, lukuun ottamatta mahdollisesti akuutin motorisen aksonaalisen neuropatian tapauksia, jotka ovat yleisimpiä Kiinassa ja liittyvät yleensä Campylobacter jejuni -bakteerin aiheuttamaan suolistoinfektioon, ja siksi niitä esiintyy jonkin verran useammin kesällä.

Esiintyvyys lisääntyy merkittävästi 40 vuoden iän jälkeen. Yhdysvalloissa Guillain-Barrén oireyhtymään kuolee keskimäärin 600 ihmistä vuosittain. Siksi Guillain-Barrén oireyhtymä on erittäin merkittävä kansanterveysongelma, erityisesti ikääntyneiden kohdalla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt Guillain-Barrén oireyhtymä

Hankituista tulehduksellisista neuropatioista yleisin. Autoimmuunimekanismia ei täysin ymmärretä. Tunnetaan useita variantteja: joissakin demyelinaatio on vallitsevaa, toisissa aksoni kärsii.

Noin kahdessa kolmasosassa tapauksista oireyhtymä ilmenee 5 päivästä 3 viikkoon tartuntataudin, leikkauksen tai rokotuksen jälkeen. 50 prosentissa tapauksista tauti liittyy Campylobacter jejuni -bakteerin, enterovirusten ja herpesvirusten (mukaan lukien sytomegalovirus ja mononukleoosia aiheuttavat virukset) sekä Mycoplasma spp.:n aiheuttamiin infektioihin. Vuonna 1975 sikainfluenssarokotusohjelmaan liittyi taudinpurkaus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Synnyssä

Selkäydinhermojen juurien ja proksimaalisten hermojen myeliinin vaurioituminen ja tulehduksellinen infiltraatio voivat selittää Guillain-Barrén oireyhtymän kliinisiä oireita. Uskotaan, että sekä humoraalinen että soluimmuniteetti osallistuvat taudin patogeneesiin. Lymfosyyttien ja makrofagien läsnäolo perivenoosivyöhykkeillä ja niiden vuorovaikutus myelinoituneiden aksonien kanssa viittaavat ensinnäkin autoimmuunireaktioiden mahdolliseen rooliin myeliinin vaurioitumisprosessissa. Tätä kantaa vahvistavat aikaisemmat havainnot, joiden mukaan laboratorioeläinten immunisointi perifeerisellä myeliinillä adjuvantin kanssa aiheuttaa kokeellisen allergisen neuriitin. Vaikka myöhemmin osoitettiin, että puhdistetut myeliiniproteiinit - esimerkiksi myeliinin emäksinen proteiini P2 tai P2:n ja proteiinin PO peptidifragmentit - pystyvät aiheuttamaan kokeellista neuropatiaa, näiden yhdisteiden vasta-aineita havaitaan harvoin Guillain-Barrén oireyhtymässä. P2-synteettisellä peptidillä 53-78 immunisoitujen rottien pernasta ja imusolmukkeista eristetyt T-solut voivat kokeellisesti toistaa vakavan kokeellisen allergisen neuriitin syngeenisillä hiirillä. Siten solu- ja mahdollisesti humoraaliset immuunimekanismit voivat välittää perifeeristen hermojen tulehduksellisen vaurion kokeellisen mallin luomista.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat keskittyneet myeliinitupen, Schwannin solukalvon tai aksonikalvon glukokonjugaattien ja lipopolysakkaridien rooliin tärkeimpinä antigeeneinä, jotka käynnistävät tulehduksellisen/immuunivasteen Guillain-Barrén oireyhtymässä. Japanissa tehdyssä yksityiskohtaisessa tutkimuksessa potilailla tunnistettiin Campylobacter jejuni -antigeenejä. Tässä tutkimuksessa Penner-menetelmää käytettiin lämpöstabiilien lipopolysakkaridien havaitsemiseen ja Lior-menetelmää lämpölabiilien proteiiniantigeenien havaitsemiseen. C. jejunin PEN 19- ja LIO 7 -antigeenejä eristettiin useammin Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavilla potilailla (52 ja 45 % tapauksista) kuin potilailla, joilla oli C. jejunin aiheuttama sporaadinen enteriitti (5 ja 3 %), ja ne liittyivät GM1-vasta-ainetiitterin nousuun (mahdollisesti GM1:n kaltaisen lipopolysakkaridiantigeenin läsnäolon vuoksi). Muiden maiden raporttien mukaan C. jejuni -infektio edeltää GBS:n kehittymistä paljon harvemmin. Lisäksi gangliosidivasta-aineita omaavien potilaiden prosenttiosuus vaihteli paljon enemmän ja vaihteli 5 prosentista 60 prosenttiin. GM1-vasta-aineiden läsnäolon ja taudin kliinisten ja elektrofysiologisten ilmentymien välillä ei havaittu korrelaatiota.

GQlb-vasta-aineita havaitaan usein Miller Fisherin oireyhtymässä. Immunohistokemiallisilla menetelmillä GQlb:tä on havaittu ihmisen silmiä hermottavien aivohermojen paranodaalisella alueella. On osoitettu, että GQlb-vasta-aineet voivat estää signaalin siirtymisen hiirten hermo-lihasjärjestelmässä.

Guillain-Barrén oireyhtymän aksonaalisessa motorisessa variantissa tautia edelsi usein C. jejuni -infektio, ja gangliosidi GM1:n ja komplementin aktivaatiotuotteen C3d vasta-aineet liittyivät motoristen kuitujen aksolemmaan.

GMI-vasta-aineet voivat myös sitoutua Ranvierin imusolmukkeisiin ja häiritä siten impulssien johtumista. Lisäksi nämä vasta-aineet voivat aiheuttaa motoristen kuitujen päätteiden ja lihaksensisäisten aksonien rappeutumista, kuten äskettäin on osoitettu akuuttia motorista aksonaalista polyneuropatiaa sairastavilla potilailla. C. jejunin aiheuttama enteriitti voi laukaista Guillain-Barrén oireyhtymän lisäämällä gamma-delta-T-solujen tuotantoa, jotka voivat aktiivisesti osallistua tulehdus-/immuuniprosesseihin. Tuumorinekroositekijä-alfan (TNF-a) korkeat seerumipitoisuudet, mutta eivät interleukiini-1b:n tai liukoisen interleukiini-2-reseptorin pitoisuudet, korreloivat Guillain-Barrén oireyhtymän elektrofysiologisten muutosten kanssa. Ruumiinavausnäytteiden tutkiminen viittaa siihen, että komplementti on osallisena ainakin joissakin Guillain-Barrén oireyhtymän klassisen akuutin tulehduksellisen demyelinisoivan muodon tapauksissa, kuten Schwannin solujen ulkopinnalla olevan kalvohyökkäyskompleksin C3d- ja C5d-9-komponenttien havaitseminen osoittaa.

Näin ollen useimmat immuunivälitteisten sairauksien patogeneesiin yleisesti liittyvät komponentit ovat läsnä myös Guillain-Barrén oireyhtymässä. Vaikka glukokonjugaattivasta-aineet ovat todennäköisesti osallisina useiden eri Guillain-Barrén oireyhtymän kliinisten muotojen patogeneesissä, niiden tarkkaa roolia ei tiedetä. Vaikka GM1-vasta-aineita olisi läsnä, ne voivat sitoutua paitsi GM1:een myös muihin glykolipideihin tai glykoproteiineihin, joilla on samanlaisia hiilihydraattiosia. Siksi spesifiset Schwannin solujen tai aksonikalvon antigeenit, joita vastaan tulehdus-/immuunivaste kohdistuu, sekä immunoglobuliinien mahdollinen rooli vaativat selvitystä. Lisäksi monissa Guillain-Barrén oireyhtymätapauksissa ei ole näyttöä aiemmasta tai samanaikaisesta C. jejuni -infektiosta, GM1-vasta-aineista tai toisesta organismista, jonka antigeenit saattaisivat käynnistää immuunivasteen (esim. molekyylimimikrian avulla).

Hermobiopsiat ja ruumiinavaukset viittaavat siihen, että myös soluvälitteiset immuunimekanismit vaikuttavat Guillain-Barrén oireyhtymän kehittymiseen. Vaikeissa Guillain-Barrén oireyhtymätapauksissa lymfosyyttejä ja makrofageja on läsnä koko motoristen hermosyiden pituudelta juurista päihin, ja aktivoituneet makrofagit ovat läheisessä kosketuksessa myeliinin kanssa tai fagosoivat myeliiniä. Vaikka tulehduksellisen neuropatian kokeellisissa malleissa on osoitettu T-lymfosyyttien osallisuutta hermovaurioihin, ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että näin tapahtuisi Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavilla potilailla. Tähän mennessä kertyneet tiedot tukevat aktivoituneiden T-lymfosyyttien osallisuutta veri-aivoesteen läpi ja demyeliinin käynnistymiseen yhdessä spesifisten hermosyiden antigeenien vasta-aineiden, sytokiinien (kuten TNF-α ja interferoni-γ), komplementtikomponenttien, mahdollisesti mukaan lukien kalvohyökkäyskompleksi, ja aktivoituneiden makrofagien kanssa. Lisätutkimuksia tarvitaan selvittämään kunkin näistä elementeistä rooli sekä järjestys, jossa ne osallistuvat Guillain-Barrén oireyhtymän patogeneesiin.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oireet Guillain-Barrén oireyhtymä

Guillain-Barrén oireyhtymän oireisiin kuuluu velton pareesin vallitsevuus (mitä proksimaalisempi, sitä syvempi), aistihäiriöt ovat vähemmän ilmeisiä. Tyypillisesti lähes symmetrinen heikkous paresteioineen alkaa jaloista, harvemmin käsistä tai päästä. 90 %:ssa tapauksista heikkous saavuttaa maksiminsa taudin kolmannella viikolla. Syvät jännerefleksit menetetään. Sulkijalihaksen toiminta säilyy. Vaikeissa tapauksissa kasvojen ja nielun lihasten heikkous on ilmeinen puolessa tapauksista. Intubaatio ja tekohengitys ovat tarpeen 5–10 %:ssa tapauksista hengityslihasten halvaantumisen vuoksi.

Joskus (ilmeisesti varianttimuodossa) kehittyy vakava autonomisen hermoston toimintahäiriö, johon liittyy verenpaineen vaihteluita, antidiureettisen hormonin erityksen poikkeavuutta, rytmihäiriöitä, suoliston pysähtymistä, virtsaumpea ja heikentynyt pupillin valoherkkyys. Fisherin oireyhtymä on harvinainen Guillain-Barrén oireyhtymän variantti, johon liittyy oftalmoplegiaa, ataksiaa ja arefleksiaa.

Ensimmäiset oireet, niiden ilmaantumisjärjestys ja dynamiikka

Tyypillisissä tapauksissa Guillain-Barrén oireyhtymä alkaa alaraajojen lihasheikkoudella ja/tai aistihäiriöillä (puutuminen, parestesia), jotka muutaman tunnin tai päivän kuluttua leviävät yläraajoihin.

Guillain-Barrén oireyhtymän ensimmäiset oireet ovat aistihäiriöt, kuten jalkojen parestesia. Vaikka objektiivisia aistihäiriöiden merkkejä havaitaan melko usein, ne ovat yleensä lieviä. Taudin varhaisia ja erittäin epämiellyttäviä ilmenemismuotoja potilaille voivat olla syvä, särkevä selkäkipu ja kivulias tuntohäiriö raajoissa. Halvaantuminen voi aluksi vaikuttaa alaraajoihin ja sitten nopeasti, muutamassa tunnissa tai päivässä, levitä nousevaan suuntaan yläraajoihin, kasvojen, kaulan ja hengityslihaksiin. Toinenkin kehitys on kuitenkin mahdollinen, jolloin tauti alkaa kasvolihasten ja yläraajojen heikkoudella ja leviää sitten alaraajoihin. Alusta alkaen oireet ovat yleensä symmetrisiä, ja halvaantumiseen liittyy jänne- ja luukalvorefleksien menetys tai heikkeneminen. Guillain-Barrén oireyhtymässä vegetatiiviset säikeet ovat usein osallisina. Vegetatiivisia oireita havaitaan noin 50 %:ssa tapauksista, mutta sulkijalihasten toiminta ei yleensä muutu. Taudilla on yksivaiheinen kulku: useita päiviä tai viikkoja kestävää oireiden voimistumisjaksoa seuraa useista päivistä useisiin kuukausiin kestävä tasannevaihe, jonka jälkeen toipuminen tapahtuu useiden kuukausien aikana. Vuosina 1976–1977 sikainfluenssarokotteeseen liittyvän Guillain-Barrén oireyhtymän ilmaantuvuus lisääntyi hieman, mutta vastaavaa ilmiötä ei havaittu vuosina 1980–1988, kun rokotettiin toisella influenssarokotteen versiolla.

Klassisissa tapauksissa, joissa esiintyy demyelinoivaan polyradikuloneuropatiaan perustuvien motoristen, sensoristen ja autonomisen hermoston oireiden yhdistelmää, Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosi on harvoin vaikea. Guillain-Barrén oireyhtymästä on kuitenkin myös aksonaalisia variantteja, joille on ominaista pääasiassa motoriset häiriöt ja akuutti motoris-sensorinen aksonaalinen neuropatia. Akuutti aksonaalinen muoto ilmenee yleensä vakavampana toiminnallisena vikana ja sillä on epäsuotuisampi ennuste. Oftalmoplegian, ataksian ja arefleksian yhdistelmä on tyypillinen toiselle Guillain-Barrén oireyhtymän variantille, joka tunnetaan nimellä Miller Fisherin oireyhtymä. Diagnostisesta näkökulmasta, jos aivohermovaurion oireita ei ole, jopa ehjän sulkijalihaksen toiminnan ollessa ehjä, on tarpeen sulkea pois selkäytimen puristus neurokuvantamisen avulla. Erotusdiagnoosissa on myös tärkeää ottaa huomioon akuutti ajoittainen porfyria, metallimyrkytys, joka voi aiheuttaa akuuttia polyneuropatiaa, ja systeemiset sairaudet, kuten tarttuva mononukleoosi, paraneplastiset oireyhtymät tai erilaiset aineenvaihduntahäiriöt. HIV-tartunnan saaneet potilaat ovat alttiita polyneuropatian tai polyradikuloneuropatian kehittymiselle, joka voi liittyä Guillain-Barrén oireyhtymään, sytomegaloviruksen aiheuttamaan polyradikuloneuropatiaan tai lymfoomaan. Näitä tiloja on vaikea erottaa toisistaan pelkästään kliinisten oireiden perusteella, mutta HIV-tartuntaan liittyvässä polyradikuloneuropatiassa aivo-selkäydinnestetutkimuksessa havaitaan tyypillisesti neutrofiilinen pleosytoosi ja merkkejä viruksen replikaatiosta.

Autonomisen hermoston toimintahäiriöt (mukaan lukien akkommodaatiohäiriöt, vatsa- ja rintakipu, valtimoiden hypotensio, takykardia) voivat pahentaa potilaan tilaa merkittävästi ja ovat epäsuotuisa ennuste. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin autonomisen hermoston toimintakokeilla havaittuja subkliinisiä merkkejä sekä sympaattisen että parasympaattisen hermoston osallisuudesta valtaosalla potilaista.

Pohjois-Amerikan motoristen alijäämien vakavuusasteikko

Tutkinto	Kyltit
0	Normi
Minä	Minimaaliset liikuntahäiriöt
II	Kyky kävellä 5 metriä ilman tukea
III	Kyky kävellä 5 m tuen kanssa
IV	Kyvyttömyys kävellä 5 metriä tuen tai avustuksen kanssa (vuodepotilaana tai pyörätuolissa)
V	Keinotekoisen ventilaation tarve

• Kolmasosalla potilaista kehittyy hengitysvajaus.
• Useimmissa tapauksissa esiintyy pinnallisen herkkyyden häiriöitä, jotka ilmenevät lievänä tai kohtalaisena polyneuriittisen tyyppisenä hypo- tai hyperestesiana ("sukat ja hanskat" -tyyppisenä). Usein havaitaan kipua lonkissa, lannerangassa ja pakaralihaksissa. Ne voivat olla sekä nosiseptiivisiä (lihaksellisia) että neuropaattisia (johtuvat tuntohermojen vaurioista). Syvän herkkyyden häiriöitä (erityisesti tärinä- ja lihas-nivelaistin), jotka voivat olla hyvin vakavia (jopa täydelliseen menetykseen), havaitaan noin puolella potilaista.
• Useimmilla potilailla havaitaan aivohermovaurioita. Mikä tahansa aivohermo voi olla vaurioitunut (paitsi ensimmäinen ja toinen pari), mutta useimmiten havaitaan seitsemännen, yhdeksännen ja kymmenennen parin vaurioita, jotka ilmenevät kasvolihasten halvauksena ja bulbaarisena häiriöinä.
• Vegetatiivisia häiriöitä havaitaan yli puolella potilaista, ja niitä voivat edustaa seuraavat häiriöt.
  • Ohimenevä tai pitkittynyt valtimoverenpainetauti tai harvemmin valtimohypotensio.
  • Sydämen rytmihäiriöt, useimmiten sinustakykardia.
  • Hikoiluhäiriö [paikallinen (kämmenet, jalat, kasvot) tai yleinen hyperhidroosi].
  • Ruoansulatuskanavan häiriöt (ummetus, ripuli, harvinaisissa tapauksissa suolitukos).
  • Lantionpohjan elinten toimintahäiriöt (yleensä virtsaumpi) ovat harvinaisia ja yleensä lieviä ja ohimeneviä.
• Miller-Fisherin oireyhtymässä kliinistä kuvaa hallitsee ataksia, jolla on yleensä pikkuaivojen piirteitä, harvinaisissa tapauksissa sekamuotoinen (pikkuaivo-sensorinen) ja osittainen tai täydellinen oftalmoplegia, myös muiden aivohermojen (VII, IX, X) vaurio on mahdollinen. Pareesi on yleensä lievä, neljänneksessä tapauksista esiintyy tuntohäiriöitä.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Guillain-Barrén oireyhtymän diagnostiset kriteerit

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosin tekemiseen tarvittavat merkit

• A. Progressiivinen lihasheikkous useammassa kuin yhdessä raajassa
• B. Arefleksia (jännerefleksien puuttuminen)

Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosia tukevat merkit

• A. Kliiniset oireet (tärkeysjärjestyksessä)
  • Eteneminen: Lihasheikkous kehittyy nopeasti, mutta eteneminen pysähtyy neljän viikon kuluessa alkamisesta.
  • Suhteellinen symmetria: symmetria on harvoin absoluuttista, mutta jos toinen raaja on sairauden vaikutusalueella, myös vastakkainen raaja on sairauden vaikutusalueella (kommentti: potilaat raportoivat usein oireiden epäsymmetrisyydestä taudin alussa, mutta objektiivisen tutkimuksen aikaan leesiot ovat yleensä symmetrisiä).
  • Aistihäiriöiden subjektiiviset ja objektiiviset oireet.
  • Aivohermovaurio: kasvolihasten halvaus.
  • Toipuminen: Yleensä alkaa 2–4 viikkoa taudin etenemisen pysähtymisen jälkeen, mutta joskus se voi viivästyä useita kuukausia. Useimmat potilaat kokevat täydellisen toimintakyvyn palautumisen.
  • Vegetatiiviset häiriöt: takykardia ja muut rytmihäiriöt, posturaalinen valtimohypotensio, valtimoverenpainetauti, vasomotoriset häiriöt.
  • Kuumeen puuttuminen taudin alkaessa (joissakin tapauksissa kuume taudin alkaessa on mahdollista muiden sairauksien tai muiden syiden vuoksi; kuumeen esiintyminen ei sulje pois Guillain-Barrén oireyhtymää, mutta lisää toisen sairauden, erityisesti polion, todennäköisyyttä).
• B. Vaihtoehdot
  • Vaikeita aistihäiriöitä, joihin liittyy kipua.
  • Eteneminen neljän viikon aikana. Joskus tauti voi edetä useiden viikkojen aikana tai siinä voi olla lieviä uusiutumisia.
  • Etenemisen pysähtyminen ilman myöhempää toipumista tai vakavien, pysyvien jäännösoireiden jatkuminen.
  • Sulkijalihasten toiminta: yleensä sulkijalihakset eivät vaikuta, mutta joissakin tapauksissa virtsaamishäiriöt ovat mahdollisia.
  • Keskushermostoon liittyvät oireet: Guillain-Barrén oireyhtymä vaikuttaa ääreishermostoon, eikä sen mahdollisuudesta keskushermostoon ole luotettavaa näyttöä. Joillakin potilailla on vaikea pikkuaivoataksia, patologisia ojentajajalkojen oireita, dysartriaa tai epäselvä aistihäiriöiden taso (viittaa konduktiiviseen häiriöön). Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosia ei kuitenkaan voida sulkea pois, jos muita tyypillisiä oireita esiintyy.
• C. Diagnoosia vahvistavat aivo-selkäydinnesteen muutokset
  • Proteiini: Viikon kuluttua taudin puhkeamisesta aivo-selkäydinnesteen proteiinipitoisuus nousee (ensimmäisen viikon aikana se voi olla normaali).
  • Sytoosi: mononukleaaristen leukosyyttien pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä on jopa 10/1 μl (jos leukosyyttien pitoisuus on 20/1 μl tai enemmän, perusteellinen tutkimus on tarpeen. Jos niiden pitoisuus on yli 50/1 μl, Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosi hylätään; poikkeus ovat HIV-infektiota ja Lyme-borrelioosia sairastavat potilaat).

Guillain-Barrén oireyhtymän merkit, jotka herättävät epäilyksiä diagnoosista

1. Ilmeinen pysyvä pareesin epäsymmetria.
2. Pysyvät lantion häiriöt.
3. Lantion alueen häiriöiden esiintyminen taudin alkaessa.
4. Mononukleaaristen leukosyyttien pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä on yli 50 μl:ssa.
5. Polymorfonukleaaristen leukosyyttien esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä.
6. Selkeä herkkyyshäiriöiden taso

Guillain-Barrén oireyhtymän merkit, jotka sulkevat pois diagnoosin

1. Haihtuvien orgaanisten liuottimien nykyinen väärinkäyttö (päihteiden väärinkäyttö).
2. Porfyriinin aineenvaihdunnan häiriöt, jotka viittaavat akuutin ajoittaisen porfyrian diagnoosiin (porfobilinogeenin tai aminolevuliinihapon lisääntynyt erittyminen virtsaan).
3. Äskettäin sairasti kurkkumätää.
4. Lyijymyrkytyksen aiheuttaman neuropatian oireiden esiintyminen (ylärajaiden lihasten pareesi, joskus epäsymmetrinen, käden ojennuslihasten vaikea heikkous) tai todisteet lyijymyrkytyksestä.
5. Yksinomaan aistivammojen esiintyminen.
6. Luotettava diagnoosi toisesta sairaudesta, jonka oireet muistuttavat Guillain-Barrén oireyhtymää (polio, botulismi, toksinen polyneuropatia).

Viime aikoina jotkut kirjoittajat ovat pitäneet akuuttia sensorista neuropatiaa, joka ilmenee yksinomaan aistihäiriöinä, kazuistisesti harvinaisena epätyypillisenä Guillain-Barrén oireyhtymän muotona.

Lomakkeet

Tällä hetkellä Guillain-Barrén oireyhtymän sisällä erotetaan neljä pääasiallista kliinistä varianttia.

• Akuutti tulehduksellinen demyelinoiva polyradikuloneuropatia on yleisin (85–90 %) Guillain-Barrén oireyhtymän klassinen muoto.
• Guillain-Barrén oireyhtymän aksonaalisia muotoja havaitaan paljon harvemmin (10–15 %). Akuutille motoriselle aksonaaliselle neuropatialle on ominaista motoristen kuitujen erillinen vaurio, ja se on yleisintä Aasian maissa (Kiina) ja Etelä-Amerikassa. Akuutissa motoris-sensorisessa aksonaalisessa neuropatiassa sekä motoriset että sensoriset kuidut vaurioituvat, ja tähän muotoon liittyy pitkittynyt kulku ja epäsuotuisa ennuste.
• Miller-Fisherin oireyhtymälle (enintään 3 % tapauksista) on ominaista oftalmoplegia, pikkuaivoataksia ja arefleksia, johon liittyy yleensä lievä pareesi.

Päämuotojen lisäksi on viime aikoina tunnistettu useita muita epätyypillisiä taudin muotoja - akuutti pandysautonomia, akuutti sensorinen neuropatia ja akuutti kallon polyneuropatia, joita havaitaan hyvin harvoin.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostiikka Guillain-Barrén oireyhtymä

Anamneesia kerättäessä on tarpeen selventää seuraavat näkökohdat.

• Provosoivien tekijöiden läsnäolo. Noin 80 prosentissa tapauksista Guillain-Barrén oireyhtymän kehittymistä edeltää yksi tai toinen sairaus tai tila 1-3 viikkoa aiemmin.
• - Ruoansulatuskanavan, ylähengitysteiden tai muun sijainnin infektiot. Yhteys Campylobacter jejuni -bakteerin aiheuttamaan suolistoinfektioon on johdonmukaisin. Kampylobakterioosia sairastaneilla henkilöillä Guillain-Barrén oireyhtymän kehittymisen riski kahden kuukauden kuluessa sairaudesta on noin 100 kertaa suurempi kuin väestössä yleensä. Guillain-Barrén oireyhtymä voi kehittyä myös herpesvirusten (sytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella-zoster-virus), Haemophilus influenzaen, mykoplasman, tuhkarokon, sikotaudin, Lymen borrelioosin jne. aiheuttamien infektioiden jälkeen. Lisäksi Guillain-Barrén oireyhtymä voi kehittyä HIV-infektion yhteydessä.
• Rokotukset (rabies, tetanus, influenssa jne.).
• Kirurgiset toimenpiteet tai minkä tahansa lokalisoinnin vammat.
• Tiettyjen lääkkeiden (trombolyyttisten lääkkeiden, isotretinoiinin jne.) ottaminen tai kosketus myrkyllisten aineiden kanssa.
• Joskus Guillain-Barrén oireyhtymä kehittyy autoimmuunisairauksien (systeeminen lupus erythematosus) ja kasvainten (lymfogranulomatoosi ja muut lymfoomat) taustalla.

Laboratorio- ja instrumentaalitutkimukset

• Yleiset kliiniset tutkimukset (täydellinen verenkuva, täydellinen virtsaanalyysi).
• Veren biokemia: seerumin elektrolyyttipitoisuus, valtimoveren kaasukoostumus. Suunniteltaessa spesifistä hoitoa G-luokan immunoglobuliineilla on tarpeen määrittää veren Ig-fraktiot. Alhainen IgA-pitoisuus liittyy yleensä sen perinnölliseen puutteeseen, ja tällaisissa tapauksissa on suuri anafylaktisen shokin riski (immunoglobuliinihoito on vasta-aiheista).
• Aivo-selkäydinnestetutkimukset (sytoosi, proteiinipitoisuus).
• Serologiset tutkimukset, jos epäillään tiettyjen infektioiden (HIV:n, sytomegaloviruksen, Epstein-Barr-viruksen, Borrelia burgdorferin, Campylobacter jejunin jne. merkkiaineet) etiologista roolia. Jos epäillään polioa, tarvitaan virologisia ja serologisia (vasta-ainetiitteri parilliseerumeissa) tutkimuksia.
• EMG, jonka tulokset ovat perustavanlaatuisen tärkeitä diagnoosin vahvistamiseksi ja Guillain-Barrén oireyhtymän muodon määrittämiseksi. On otettava huomioon, että EMG-tulokset voivat olla normaaleja taudin ensimmäisen viikon aikana.
• Neurokuvantamismenetelmät (MRI) eivät mahdollista Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosin vahvistamista, mutta ne voivat olla tarpeen erotusdiagnoosissa keskushermoston patologioiden (akuutti aivoverisuonitapahtuma, enkefaliitti, myeliitti) kanssa.
• EKG.
• Ulkoisen hengitystoiminnan seuranta [keuhkojen elintärkeän kapasiteetin (VC) määritys potilaan mekaaniseen ventilaatioon siirtämisen indikaatioiden oikea-aikaiseksi tunnistamiseksi].
• Vaikeissa tapauksissa (erityisesti taudin nopean etenemisen, bulbaaristen häiriöiden, vakavien autonomisen hermoston häiriöiden yhteydessä) sekä mekaanisen ventilaation aikana on tarpeen seurata tärkeimpiä elintoimintoja (tehohoitoyksikössä): verenpainetta, EKG:tä, pulssioksimetriaa, hengitystoimintoa ja muita (riippuen kliinisestä tilanteesta ja annettavasta hoidosta).

[ 34 ], [ 35 ]

Guillain-Barrén oireyhtymän neurofysiologiset kriteerit luokitteluun

Normaali (kaikkien alla olevien oireiden tulisi olla läsnä kaikissa tutkituissa hermoissa)

1. Distaalinen motorinen latenssi <100 % normaalin ylärajasta.
2. F-aallon säilyminen ja sen latenssi <100 % normaalin ylärajasta.
3. SRV >100 % normaalin alarajasta.
4. M-vasteen amplitudi stimulaation aikana distaalipisteessä on >100 % normaalin alarajasta.
5. M-vasteen amplitudi proksimaalipisteen stimulaation aikana on >100 % normaalin alarajasta.
6. Suhde "M-vasteen amplitudi proksimaalipisteen stimulaation aikana / M-vasteen amplitudi distaalipisteen stimulaation aikana" >0,5

Primaarinen demyelinoiva leesio (vähintään yhden löydöksistä on oltava läsnä vähintään kahdessa tutkitussa hermossa tai kahden löydöksen on oltava läsnä yhdessä hermossa, jos kaikki muut hermot eivät ole virittyviä ja M-vasteen amplitudi stimulaation aikana distaalisessa pisteessä on >10 % normaalin alarajasta).

1. SRV <90 % normaalin alarajasta (<85 %, jos M-vasteen amplitudi stimulaation aikana distaalisessa pisteessä on <50 % normaalin alarajasta).
2. Distaalinen motorinen latenssi >110 % normaalin ylärajasta (>120 %, jos M-vasteen amplitudi stimulaation aikana distaalisessa pisteessä on <100 % normaalin alarajasta).
3. Suhde ”M-vasteen amplitudi proksimaalipisteen stimulaation aikana / M-vasteen amplitudi distaalipisteen stimulaation aikana” on <0,5 ja M-vasteen amplitudi distaalipisteen stimulaation aikana on >20 % normaalin alarajasta.
4. F-aallon latenssi >120 % normaalin ylärajasta

Primaarinen aksonaalinen leesio

• Kaikkien edellä mainittujen demyelinaatiooireiden puuttuminen kaikissa tutkituissa hermoissa (yhden oireen esiintyminen yhdessä hermossa on hyväksyttävä, jos M-vasteen amplitudi stimulaation aikana distaalisessa pisteessä on <10 % normaalin alarajasta) ja M-vasteen amplitudi stimulaation aikana distaalisessa pisteessä on <80 % normaalin alarajasta vähintään kahdessa hermossa

Hermoherkkyys

• Distaalisessa pisteessä stimulaation aikana M-vastetta ei voida herättää missään hermoissa (tai se voidaan herättää vain yhdessä hermossa, jonka amplitudi on <10 % normaalin alarajasta)

Epävarma tappio

Ei täytä minkään yllä mainitun lomakkeen kriteerejä

Tähän muotoon voi sisältyä primaarista vaikeaa aksonopatiaa, vaikeaa distaalista myeliinin vaurioitumista johtumiskatkoksen kanssa ja sekundaarista Wallerin rappeumaa myeliinin vaurioitumisen jälkeen; niitä ei voida erottaa neurofysiologisesti.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Vaikea-asteisen Guillain-Barrén oireyhtymän hoito suoritetaan yhteistyössä tehohoitoyksikön lääkärin kanssa.
• Vakavissa sydän- ja verisuonisairauksissa (pitkäaikainen vaikea valtimoverenpainetauti, rytmihäiriöt) voi olla tarpeen konsultoida kardiologia.

Lisätutkimusmenetelmistä saatua dataa

Guillain-Barrén oireyhtymässä elektromyografialla (EMG), hermojen johtumisnopeustutkimuksilla ja aivo-selkäydinnesteen tutkimuksella on suuri diagnostinen arvo. Alkaen 3.–7. päivästä ensimmäisten oireiden alkamisen jälkeen, elektrofysiologiset tutkimukset paljastavat johtumisen hidastumista motorisissa ja (vähemmässä määrin) sensorisissa hermosäikeissä, F-aallon distaalisen latenssin ja latenttijakson pidentymistä, lihasjännityksen kokonaispotentiaalin (M-vasteen) amplitudin pienenemistä ja joskus sensorisia aktiopotentiaaleja sekä fokaalisia ja epäsymmetrisiä johtumiskatkoksia, jotka viittaavat segmentaaliseen demyelinoivaan polyneuropatiaan. Toisaalta akuutissa motorisessa aksonaalisessa polyneuropatiassa sensoristen aktiopotentiaalien amplitudi ja johtumisnopeus sensorisissa hermosäikeissä voivat olla normaalit, mutta lihasjännityksen kokonaispotentiaalin amplitudi pienenee ja johtuminen motorisissa hermosäikeissä hidastuu vain hieman. Kun sekä motoriset että sensoriset hermosäikeet ovat vaurioituneet, sekä lihasjännityksen kokonaispotentiaalit että sensoriset aktiopotentiaalit voivat muuttua huomattavasti, ja distaalisten ja johtumisnopeuksien mittaaminen voi olla vaikeaa, mikä viittaa vakavaan motoris-sensoriseen aksonopatiaan. Miller Fisherin oireyhtymässä, johon liittyy ataksiaa, oftalmoplegiaa ja arefleksiaa, lihasvoima säilyy ja raajojen EMG- ja hermojen johtumisnopeudet voivat olla normaalit.

Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavien potilaiden aivo-selkäydinnestettä tutkittaessa havaitaan proteiinipitoisuuden nousu yli 60 mg/dl:n tasolle, ja sytoosi on normaali (enintään 5 solua 1 μl:ssa). Taudin ensimmäisinä päivinä aivo-selkäydinnesteen proteiinipitoisuus voi kuitenkin olla normaali, kun taas sytoosipitoisuuden nousu 30 soluun 1 μl:ssa ei sulje pois Guillain-Barrén oireyhtymän diagnoosia.

Koska päähermon biopsia ei yleensä paljasta tulehduksen tai myeliinin vaurioitumisen merkkejä, tätä menetelmää ei sisällytetä useimpien Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavien potilaiden vakiotutkimuksiin, mutta sillä voi olla merkitystä tieteellisessä tutkimuksessa. Patomorfologiset tutkimukset osoittavat, että Guillain-Barrén oireyhtymä vaikuttaa pääasiassa hermojen proksimaalisiin osiin ja selkäydinhermojen juuriin: juuri niissä havaitaan turvotusta, segmentaalista myeliinin vaurioitumista ja mononukleaaristen solujen, mukaan lukien makrofagien, infiltraatiota endonerviumiin. Mononukleaariset solut ovat vuorovaikutuksessa sekä Schwannin solujen että myeliinitupen kanssa. Vaikka Guillain-Barrén oireyhtymä on polyradikuloneuropatia, patologisia muutoksia voidaan havaita myös keskushermostossa (CNS). Useimmissa 13 ruumiinavaustapauksessa mononukleaarista infiltraatiota lymfosyyteillä ja aktivoituneilla makrofageilla havaittiin selkäytimessä, medulla oblongatassa ja ponsissa. Primaarista demyeliinin vaurioitumista ei kuitenkaan havaittu keskushermostossa. Pitkäaikaiskulussa aktivoituneet makrofagit olivat vallitsevia tulehdussolutyyppejä keskushermostossa ja ääreishermostossa, ja lisäksi niissä havaittiin CD4 ⁺ ja CD8 ^{+ T-lymfosyyttejä.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Guillain-Barrén oireyhtymä on erotettava muista akuuttina perifeerisenä halvauksena ilmenevistä sairauksista, ensisijaisesti poliomyeliitistä (erityisesti pienillä lapsilla) ja muista polyneuropatioista (kurkkumätä, porfyria). Lisäksi selkäytimen ja aivorungon vaurioilla (poikittainen myeliitti, vertebrobasilaarijärjestelmän aivohalvaus) ja sairauksilla, joihin liittyy hermo-lihasliitoksen signaalinsiirron heikkeneminen (myasthenia, botulismi), voi olla samanlainen kliininen kuva.

• Poliomyeliitin erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon epidemiologinen anamneesi, kuumeen esiintyminen taudin alussa, ruoansulatuskanavan oireet, leesion epäsymmetria, objektiivisten herkkyyshäiriöiden puuttuminen ja korkea sytoosi aivo-selkäydinnesteessä. Poliomyeliitin diagnoosi vahvistetaan virologisilla tai serologisilla tutkimuksilla.
• Akuutissa ajoittaisessa porfyriassa esiintyvä polyneuropatia voi muistuttaa Guillain-Barrén oireyhtymää, mutta siihen liittyy yleensä erilaisia psykopatologisia oireita (harhaluuloja, hallusinaatioita jne.) ja voimakasta vatsakipua. Diagnoosi vahvistetaan havaitsemalla lisääntynyt porfobilinogeenipitoisuus virtsassa.
• Poikittaiselle myeliitille on ominaista lantion elinten varhainen ja pysyvä toimintahäiriö, aistihäiriöiden esiintyminen ja aivohermojen vaurioiden puuttuminen.
• Guillain-Barrén oireyhtymää muistuttavat oireet ovat mahdollisia laajoissa aivorungon infarkteissa, joihin liittyy tetrapareesin kehittyminen, jolla akuutissa vaiheessa on perifeerisen pareesin piirteitä. Näille tapauksille on kuitenkin ominaista akuutti kehitys (yleensä muutamassa minuutissa) ja useimmissa tapauksissa tajunnan heikkeneminen (kooma), jota ei havaita Guillain-Barrén oireyhtymässä. Diagnoosi vahvistetaan lopullisesti magneettikuvauksella.
• Myasthenia eroaa Guillain-Barrén oireyhtymästä oireiden vaihtelevuuden, aistihäiriöiden puuttumisen ja jännerefleksien tyypillisten muutosten osalta. Diagnoosi vahvistetaan EMG:llä (vähennysilmiön havaitseminen) ja farmakologisilla testeillä.
• Vastaavien epidemiologisten tietojen lisäksi botulismille on ominaista laskeva pareesin leviäminen, jännerefleksien säilyminen joissakin tapauksissa, aistihäiriöiden puuttuminen ja muutokset aivo-selkäydinnesteessä.

Hoito Guillain-Barrén oireyhtymä

Guillain-Barrén oireyhtymän hoidon tavoitteena on ylläpitää elintärkeitä toimintoja, pysäyttää autoimmuuniprosessi spesifisen hoidon avulla ja ehkäistä komplikaatioita.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kaikki Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavat potilaat sairaalahoidossa elvytys- ja tehohoitoyksikössä.

Guillain-Barrén oireyhtymän lääkkeettömät hoidot

Noin 30 prosentissa Guillain-Barrén oireyhtymän tapauksista kehittyy vaikea hengitysvajaus (pallean ja hengityslihasten halvauksen vuoksi), joka vaatii tekohengitystä. Intubaation ja sitä seuraavan tekohengityksen indikaatioita ovat ventilaation lasku kammiovirtauksessa (VC) 15–20 ml/kg:iin, PaO2 < _60mmHg tai _SaO2 < 95 % lisähapen hengittämisellä, PaCO2 _> 50 mmHg. Keinotekoisen ventilaation kesto (useista päivistä kuukausiin) _{määritetään yksilöllisesti keskittyen kammiovirtaukseen (VC), nielemis- ja yskänrefleksin palautumiseensekä} taudin yleiseen dynamiikkaan. Potilas irrotetaan ventilaattorista vähitellen jaksottaisen tekohengityksen kautta.

Vaikeissa tapauksissa, joissa on voimakas pareesi, asianmukainen hoito on olennaisen tärkeää potilaan pitkittyneeseen liikkumattomuuteen liittyvien komplikaatioiden (makuuhaavat, infektiot, tromboemboliset komplikaatiot jne.) ehkäisemiseksi: potilaan asennon säännöllinen muutos (kahden tunnin välein tai useammin), ihonhoito, aspiraation ehkäisy [suuontelon ja nenän desinfiointi, ruokinta nenä-mahaletkun kautta, henkitorven ja keuhkoputkien desinfiointi (keinotekoisen ventilaation aikana)], virtsarakon ja suoliston toiminnan seuranta, passiivinen voimistelu ja raajojen hieronta jne.

Jatkuvan bradyarytmian yhteydessä, johon liittyy asystolian kehittymisen riski, voi olla tarpeen asentaa väliaikainen sydämentahdistin.

Lääkehoito ja plasmafereesi

Guillain-Barrén oireyhtymän spesifisenä hoitona, jolla pyritään pysäyttämään autoimmuuniprosessi, käytetään tällä hetkellä pulssihoitoa G-luokan immunoglobuliineilla ja plasmafereesiä. Spesifiset hoitomenetelmät on tarkoitettu vaikeaan (pisteet Pohjois-Amerikan motoristen puutteiden vaikeusasteella 4 ja 5 pistettä) ja kohtalaiseen (2-3 pistettä) tautimuotoon. Molempien menetelmien tehokkuus on suunnilleen sama, niiden samanaikainen käyttö ei ole tarkoituksenmukaista. Hoitomenetelmä valitaan yksilöllisesti ottaen huomioon saatavuus, mahdolliset vasta-aiheet jne.

• Plasmafereesi on tehokas menetelmä Guillain-Barrén oireyhtymän hoitoon, sillä se vähentää merkittävästi halvauksen vaikeusastetta, lyhentää mekaanisen ventilaation kestoa ja parantaa toiminnallista tulosta. Yleensä suoritetaan 4-6 leikkausta yhden päivän välein; yhden leikkauksen aikana korvattavan plasman tilavuuden tulisi olla vähintään 40 ml/kg. Korvaavina väliaineina käytetään 0,9% natriumkloridiliuosta, reopoliglusiinia tai albumiiniliuosta. Plasmafereesi on suhteellisen vasta-aiheinen maksan vajaatoiminnassa, vaikeassa sydän- ja verisuonitaudissa, veren hyytymishäiriöissä ja infektioissa. Mahdollisia komplikaatioita ovat hemodynamiikan häiriöt (verenpaineen lasku), allergiset reaktiot, elektrolyyttihäiriöt, verenvuotohäiriöt ja hemolyysin kehittyminen. Kaikkia näitä havaitaan melko harvoin.
• G-luokan immunoglobuliinia annetaan laskimoon annoksella 0,4 g/kg kerran päivässä viiden päivän ajan. Immunoglobuliinihoito, kuten plasmafereesi, lyhentää mekaanisessa ventilaatiossaoloaikaa ja parantaa toimintakykyä. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat päänsärky, lihaskipu, kuume ja pahoinvointi; niiden vaikeusastetta voidaan vähentää hidastamalla infuusionopeutta. Vakavat sivuvaikutukset, kuten tromboembolia, aseptinen meningiitti, hemolyysi, akuutti munuaisten vajaatoiminta jne., ovat erittäin harvinaisia. Ihmisen normaali immunoglobuliini on vasta-aiheinen synnynnäisen IgA-puutoksen ja aiempien immunoglobuliinivalmisteiden aiheuttamien anafylaktisten reaktioiden yhteydessä.

Guillain-Barrén oireyhtymän oireenmukainen hoito

• Infuusiohoito happo-emästasapainon, vesi-elektrolyyttitasapainon häiriöiden ja vaikean valtimohypotension korjaamiseksi.
• Jatkuvassa vaikeassa valtimoverenpainetaudissa määrätään verenpainelääkkeitä (beetasalpaajia tai kalsiumkanavasalpaajia).
• Vaikeassa takykardiassa määrätään beetasalpaajia (propranololi); bradykardiassa atropiinia.
• Interkurrenttien infektioiden kehittymisessä antibioottihoito on välttämätöntä (käytetään laajakirjoisia lääkkeitä, esimerkiksi fluorokinoloneja).
• Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisemiseksi pienimolekyylipainoista hepariinia määrätään profylaktisina annoksina kahdesti päivässä).
• Nosiseptiiviseen kipuun (lihas-, mekaaninen) suositellaan parasetamolia tai tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeitä); neuropatiaan ensisijaisia lääkkeitä ovat gabapentiini, karbamatsepiini ja pregabaliini.

Guillain-Barrén oireyhtymän kirurginen hoito

Jos tarvitaan pitkäaikaista (yli 7–10 päivää) tekohengitystä, on suositeltavaa käyttää trakeostomiaa. Vaikeissa ja pitkäaikaisissa bulbaarihäiriöissä voi olla tarpeen käyttää gastrostomiaa.

Guillain-Barrén oireyhtymän yleiset hoitoperiaatteet

Guillain-Barrén oireyhtymän akuuttien ja nopeasti pahenevien ilmentymien hoito vaatii tehohoitoa teho-osastolla sekä vaikutusta taudin kehittymisen immuunimekanismeihin. Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavat potilaat tulee ottaa sairaalaan hengitys- ja autonomisen hermoston toimintojen huolelliseen seurantaan. Mitä nopeammin halvaus pahenee, sitä todennäköisemmin tarvitaan tekohengitystä. Oireiden pahenemisen aikana tarvitaan säännöllisiä neurologisia tutkimuksia, keuhkojen elintärkeän kapasiteetin arviointia ja hengitysteiden avoimuuden ylläpitämistä säännöllisellä liman imemisellä. Taudin alkuvaiheessa jatkuva valppaus on välttämätöntä, koska jopa ilman ilmeisiä hengitys- ja bulbaartoimintojen häiriöitä pienikin aspiraatio voi merkittävästi lisätä autonomisen hermoston toimintahäiriöitä ja provosoida hengitysvajausta.

Guillain-Barrén oireyhtymän ennusteen paraneminen ja kuolleisuuden väheneminen viime vuosina johtuvat suurelta osin potilaiden varhaisesta ottamisesta tehohoitoyksiköihin. Indikaatioita potilaan siirtämiselle tehohoitoyksikköön ja intubaation harkitsemiselle voivat olla elintärkeän kapasiteetin lasku alle 20 ml/kg ja vaikeudet eritteiden poistamisessa hengitysteistä. Varhaisen siirron tavoitteena on välttää hätäintubaatio vaikean hengitysvajauksen yhteydessä, johon liittyy voimakkaita verenpaineen ja sykkeen vaihteluita, jotka voivat laukaista sydänlihaksen toimintahäiriön tai infarktin. Yksi tärkeimmistä tukihoidon tavoitteista on keuhko- ja virtsatieinfektioiden ehkäisy ja oikea-aikainen hoito sekä jalan syvän laskimotukoksen ja sitä seuraavan keuhkoembolian ehkäisy antamalla ihon alle hepariinia (5000 IU 2 kertaa päivässä). On myös tarpeen seurata ravitsemusta ja suoliston toimintaa. Koska autonomisen hermoston toimintahäiriöillä on merkittävä vaikutus kuolleisuuteen, sydämen toiminnan ja verenpaineen jatkuva seuranta on välttämätöntä.

Yksi tärkeimmistä Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavien tehohoitopotilaiden hoidon näkökohdista, jota ei kuitenkaan aina oteta huomioon, on vakavan ahdistuksen korjaaminen, jonka voi aiheuttaa potilaan täydellinen immobilisaatio säilyneen älykkyyden taustalla. Tässä suhteessa psykologinen tuki on erittäin tärkeää. Potilaille on selitettävä taudin luonne, sen kulun piirteet, mukaan lukien etenemisen mahdollisuus, ja heidän on perehdyttävä hoitomenetelmiin eri vaiheissa. On tärkeää selittää heille, että täydellisen toipumisen todennäköisyys on erittäin korkea, vaikka he olisivat jonkin aikaa keinotekoisessa ventilaatiossa. Yhteyden luominen silmänliikkeiden avulla vähentää potilaiden kokemaa eristäytyneisyyden tunnetta maailmasta. Kokemuksemme mukaan 0,5 mg loratsepaamin antaminen 4-6 tunnin välein on tehokas yöllisten hallusinaatioiden hoidossa. Voidaan myös määrätä 0,5 mg risperidonia tai 0,25 mg olantsapiinia.

Guillain-Barrén oireyhtymän hoito on muuttunut merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana. Esimerkiksi plasmafereesin on osoitettu olevan tehokas. Vaikka sen vaikutusmekanismi on edelleen tuntematon, sen uskotaan liittyvän vasta-aineiden, sytokiinien, komplementin ja muiden immuuni-inflammatorisen vasteen välittäjäaineiden vapautumiseen. Avoin, monikeskustutkimus pohjoisamerikkalaisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin plasmafereesin ja spesifisen hoidon tuloksia, osoitettiin, että viiden peräkkäisen päivän ajan annettu plasmafereesi lyhensi sairaalahoidon kestoa ja johti suurempaan paranemiseen kuin kontrolliryhmässä. Hoito oli tehokkaampaa, jos se aloitettiin sairauden ensimmäisellä viikolla. Samanlaisia tuloksia sai French Cooperative Group, joka teki satunnaistetun monikeskustutkimuksen ja osoitti, että neljä plasmafereesikertaa johti nopeampaan toipumiseen 220 tutkimukseen osallistuneella potilaalla (French Cooperative Group, 1987). Samojen potilaiden tutkimus vuotta myöhemmin osoitti, että lihasvoiman täydellinen palautuminen havaittiin 71 %:lla plasmafereesin läpikäyneistä potilaista ja vain 52 %:lla kontrolliryhmän potilaista (French Cooperative Group, 1992). Seuraavassa tutkimuksessa verrattiin eri plasmafereesikertojen tehokkuutta 556 Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavalla potilaalla, joilla oli eriasteisia oireita (French Cooperative Group, 1997). Lieväoireisilla potilailla, joille tehtiin kaksi plasmafereesikertaa, toipuminen oli merkittävämpää kuin potilailla, joiden hoito-ohjelmaan ei sisältynyt plasmafereesiä. Keskivaikeasti oireilla potilailla neljä plasmafereesikertaa oli tehokkaampaa kuin kaksi plasmafereesikertaa. Samaan aikaan kuusi plasmafereesikertaa ei ollut tehokkaampi kuin neljä kerta potilailla, joilla oli joko keskivaikeasti tai vaikeasti oireita. Tällä hetkellä useimmat Guillain-Barrén oireyhtymän hoitoon erikoistuneet keskukset käyttävät edelleen viittä tai kuutta kertahoitokertaa, jotka suoritetaan 8–10 päivän aikana, päivittäisiin toimenpiteisiin liittyvän stressin välttämiseksi. Vaihtoverensiirto suoritetaan Shealy-katetrin avulla. Plasmafereesi on tehokas myös Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavilla lapsilla, sillä se nopeuttaa itsenäisen liikkumiskyvyn palautumista. Vaikka plasmafereesi on suhteellisen turvallinen toimenpide, sen käyttö Guillain-Barrén oireyhtymässä vaatii erityistä varovaisuutta potilaiden autonomisen hermoston toimintahäiriöiden riskin ja infektioalttiuden vuoksi.

Myös suurten immunoglobuliiniannosten laskimonsisäinen anto tunnustetaan tehokkaaksi menetelmäksi Guillain-Barrén oireyhtymän hoidossa, sillä se voi merkittävästi lyhentää taudin kestoa ja vaikeusastetta. Kuten plasmafereesin tapauksessa, immunoglobuliinin terapeuttisen vaikutuksen mekanismi on edelleen epäselvä. Oletetaan, että se voi eliminoida anti-idiotyyppisten vasta-aineiden aiheuttamat patogeeniset vasta-aineet, estää vasta-aineiden Fc-komponentin toimintaa kohdesoluissa sekä estää komplementin kertymistä, liuottaa immuunikomplekseja, heikentää lymfosyyttien toimintaa, häiritä sytokiinien tuotantoa tai häiritä niiden toiminnan toteutumista. Immunoglobuliinia määrätään kokonaisannoksella 2 g/kg, jota annetaan 2-5 päivän ajan. Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin immunoglobuliinin ja plasmafereesin vaikutusta, osoitettiin, että plasmafereesillä paraneminen tapahtuu keskimäärin 41 päivän kuluttua ja immunoglobuliinin kanssa 27 päivän kuluttua. Lisäksi immunoglobuliinia saaneilla potilailla oli merkittävästi vähemmän komplikaatioita ja he tarvitsivat vähemmän mekaanista ventilaatiota. Tärkein epäsuotuisa ennustetekijä oli korkea ikä. Myöhempi satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa tutkittiin plasmafereesiä ja immunoglobuliinia 383 potilaalla, joille annettiin näitä menetelmiä kahden ensimmäisen viikon aikana oireiden alkamisesta, osoitti, että molemmilla menetelmillä oli vertailukelpoinen teho, mutta niiden yhdistelmällä ei ollut merkittäviä etuja kummankaan menetelmän käyttöön yksinään verrattuna.

Immunoglobuliinin anto annoksella 2 g/kg kahden päivän ajan osoittautui tehokkaaksi ja turvalliseksi hoitomenetelmäksi vaikeaa Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavilla lapsilla. Sivuvaikutukset olivat lieviä ja harvinaisia. Joillakin potilailla, erityisesti migreenistä kärsivillä, esiintyi päänsärkyä, johon joskus liittyi aseptista meningiittiä ja pleosytoosia aivo-selkäydinnesteessä. Joskus havaittiin myös vilunväristyksiä, kuumetta ja lihaskipuja sekä akuuttia munuaisten toimintahäiriötä, johon liittyi munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä. Immunoglobuliinin annon yhteydessä on mahdollista aiheuttaa anafylaktisia reaktioita, erityisesti henkilöillä, joilla on immunoglobuliini A:n puutos. Sekä immunoglobuliinin että plasmafereesin suurin haitta on niiden korkea hinta. Näiden hoitojen tehokkuus on kuitenkin selvästi suurempi, mikä on ilmeistä jopa nykyaikana, joka pakottaa meidät laskemaan rahaa.

Kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa, monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 242 Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavaa potilasta, osoitettiin, että suuret laskimonsisäiset kortikosteroidiannokset (metyyliprednisoloni, 500 mg päivässä 5 päivän ajan) eivät vaikuttaneet mihinkään Guillain-Barrén oireyhtymän lopputulosta tai sen uusiutumisen todennäköisyyttä arvioivista parametreista. Seuraavassa avoimessa tutkimuksessa, jossa 25 Guillain-Barrén oireyhtymää sairastavaa potilasta hoidettiin laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla (0,4 g/kg päivässä 5 päivän ajan) ja metyyliprednisolonilla (500 mg päivässä 5 päivän ajan), vaikutusta verrattiin aiemmin pelkällä immunoglobuliinilla saatuihin kontrollitietoihin. Immunoglobuliinin ja metyyliprednisolonin yhdistelmällä toipuminen oli parempaa, ja 76 %:lla potilaista havaittiin ainakin yksi toiminnallinen paraneminen viikon 4 loppuun mennessä verrattuna 53 %:iin kontrolliryhmän potilaista. Tämä voi viitata siihen, että kortikosteroideilla voi edelleen olla merkitystä Guillain-Barrén oireyhtymän hoidossa. Tarvitaan satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia tämän asian selventämiseksi ja sen määrittämiseksi, lisätäänkö laskimonsisäiset kortikosteroidit plasmafereesiin vai immunoglobuliiniin tulosten merkittäväksi parantamiseksi.

Lisähallinta

Akuutin vaiheen päätyttyä tarvitaan kattavia kuntoutustoimenpiteitä, joiden suunnitelma laaditaan yksilöllisesti jäännösoireiden vakavuudesta riippuen (liikuntaterapia, hieronta jne., kun taas lämpökäsittelyt ovat vasta-aiheisia!).

Potilaille, joilla on ollut Guillain-Barrén oireyhtymä, tulee kertoa tarpeesta noudattaa suojaavaa hoitoa vähintään 6–12 kuukauden ajan taudin päättymisen jälkeen. Fyysinen ylikuormitus, ylikuumeneminen, hypotermia, liiallinen auringonotto ja alkoholin käyttö ovat hyväksymättömiä. Myös rokotuksia tulisi välttää tänä aikana.

Ennuste

Guillain-Barrén oireyhtymän kuolleisuus on keskimäärin 5 %. Kuolemansyynä voi olla hengitysvajaus, mutta kuolema voi johtua myös aspiraatiokeuhkokuumeesta, sepsiksestä ja muista infektioista tai keuhkoemboliasta. Kuolleisuus kasvaa merkittävästi iän myötä: alle 15-vuotiailla lapsilla se ei ylitä 0,7 %:a, kun taas yli 65-vuotiailla se saavuttaa 8,6 %. Muita epäsuotuisia ennustetekijöitä täydelliselle toipumiselle ovat pitkittynyt mekaaninen ventilaatio (yli kuukausi) ja aiemmat keuhkosairaudet.

Useimmat potilaat (85 %) toipuvat täysin toiminnallisesti 6–12 kuukauden kuluessa. Pysyvät jäännösoireet jatkuvat noin 7–15 %:lla tapauksista. Huonon toiminnallisen tuloksen ennustavia tekijöitä ovat yli 60 vuoden ikä, nopeasti etenevä tauti ja M-vasteen matala amplitudi stimulaation aikana distaalisessa kohdassa (mikä viittaa vakavaan aksonaaliseen vaurioon). Guillain-Barrén oireyhtymän uusiutumisaste on noin 3–5 %.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]