Suljetun kulman glaukooma

Primaarinen ahdaskulmaglaukooma on 2–3 kertaa harvinaisempi kuin primaarinen avokulmaglaukooma. Naiset sairastuvat todennäköisemmin kuin miehet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Synnyssä

Primaarisen ahdaskulmaglaukooman patogeneesissä on tietty rooli geneettisillä, hermostollisilla, hormonaalisilla ja verisuonitekijöillä. Primaarisella ahdaskulmaglaukoomalla on samat pääoireet kuin avokulmaglaukoomalla: kohonnut silmänpaine, näkökentän kaventuminen nenän puolella, näköhermon glaukooman aiheuttama surkastuminen ja sen kiekon tyypillisen kuopan muodostuminen silmänpohjaan.

Perinnöllisyys määrää silmän rakenteelliset piirteet, jotka altistavat taudin kehittymiselle. Nämä piirteet löytyvät silmän anatomisesta rakenteesta (kapea etukammion kulma, pieni silmämunan koko, pieni etukammio, suuri linssi, lyhyt anteroposteriorinen akseli, useammin silmän hypermetrooppinen kliininen taittuminen, lasiaisen lisääntynyt tilavuus). Toiminnallisia tekijöitä ovat pupillin laajeneminen silmässä, jossa etukammion kulma on kapea, lisääntynyt silmän kosteus, lisääntynyt silmänsisäisten verisuonten täyttyminen verellä.

Primaarisen kulman sulkeutumisen glaukooman kehittymiselle on kaksi mekanismia: pupillin tukkeutuminen ja anatomisesti litteän iiriksen muodostama poimu.

Pupillin tukkoisuus tapahtuu, kun pupilli on liian tiukasti kiinni linssissä, jolloin sisäinen neste kerääntyy silmän takakammioon ja iiriksen tyvi pullistuu etukammiota kohti tukkien sen kulman.

Kun pupilli laajenee, iiriksen tyvitaitos sulkee etukammion kapean kulman suodatusvyöhykkeen ilman pupillitukkoa.

Nesteen kertymisen seurauksena takakammioon lasiainen siirtyy eteenpäin, mikä voi johtaa lasiaisen ja linssin tukkeutumiseen. Tässä tapauksessa linssi painaa iiriksen tyveä etukammion kulman etuseinää vasten. Lisäksi muodostuu goniosynekioita (adheesioita), ja iiriksen tyvi taistelee etukammion kulman etuseinää vastaan ja peittää sen. Useimmiten potilailla on primaarista ahdaskulmaglaukoomaa, jolla on pupillitukko (80 %).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet suljetun kulman glaukooma

[ 12 ], [ 13 ]

Akuutti glaukoomakohtaus

Iiriksen pupilli kapenee iiriksen sulkijalihaksen ansiosta, jota hermottaa autonomisen hermoston parasympaattinen osa. Pupilli laajenee iiriksen laajennuslihaksen ansiosta, jota hermottaa autonomisen hermoston sympaattinen osa. On tilanteita, joissa molemmat iiriksen lihakset ovat aktiivisia samanaikaisesti eli ne toimivat vastakkaisiin suuntiin, mikä lisää iiriksen painetta linssiin. Tätä havaitaan emotionaalisen stressin tai shokin aikana. Samanlainen tilanne on mahdollinen myös unen aikana. Taudin kulku on aaltoileva, ja siihen liittyy levottomia silmän sisäisiä kohtauksia. Primaarisessa sulkukulmaglaukoomassa erotetaan akuutit ja subakuutit kohtaukset, joiden aikana silmänpaine nousee.

Kohtauksen aikana näköhermon surkastuminen kehittyy niin nopeasti, että apua on annettava välittömästi.

Glaukooman akuutin kohtauksen voivat laukaista stressaavat tilanteet, pimeässä pysyminen, pitkittynyt työskentely kumarassa asennossa, mydriaattien tiputtaminen silmään ja joidenkin yleisesti käytettyjen lääkkeiden sivuvaikutukset.

Silmään ilmaantuu voimakasta kipua, joka säteilee vastaavaan otsaan tai puoliskoon päätä. Silmä on punainen, sidekalvon ja kovakalvon verisuonisto on jyrkästi voimistunut. Sarveiskalvo näyttää karhealta, himmeältä ja samealta verrattuna läpinäkyvään, kiiltävään terveeseen sarveiskalvoon; samean sarveiskalvon läpi näkyy leveä soikea pupilli, joka ei reagoi valoon. Iiris muuttaa kerrosväriään (yleensä siitä tulee vihertävän ruosteinen), sen kuvio on tasoittunut ja epäselvä. Etukammio on joko hyvin pieni tai puuttuu kokonaan, mikä näkyy fokaalisella (sivuttaisella) valaistuksella. Tällaisen silmän tunnustelu on kivulias. Lisäksi silmämunassa tuntuu kivinen tiheys. Näkökyky heikkenee jyrkästi, potilaalle näyttää siltä, että silmän edessä on paksu sumu, valonlähteiden ympärillä näkyy sateenkaaren ympyröitä. Silmänpaine nousee 40–60 mmHg:iin. Joidenkin verisuonten kaventuman seurauksena iiriksen stroomaan kehittyy fokaalinen tai sektorinen nekroosi, jota seuraa aseptinen tulehdus. Takasynekioiden muodostuminen pupillin reunaan, goniosynekia, pupillin muodonmuutos ja siirtymä. Usein herkkien hermokuitujen puristumisesta johtuvan voimakkaan silmäkivun vuoksi valtimopaine nousee merkittävästi, esiintyy pahoinvointia ja oksentelua. Tästä syystä tätä kliinistä tilaa arvioidaan virheellisesti hypertensiiviseksi kriisiksi, dynaamiseksi aivoverisuonitapahtumaksi tai ruokamyrkytykseksi. Tällaiset virheet johtavat siihen, että potilaan silmänpaine laskee liian myöhään, kun näköhermon häiriöt muuttuvat peruuttamattomiksi ja johtavat kroonisen sulkukulmaglaukooman kehittymiseen, johon liittyy jatkuvasti kohonnut silmänpaine.

Primaarisen kulman ahdasglaukooman subakuutti kohtaus esiintyy lievemmässä muodossa, jos etukammion kulma ei sulkeudu kokonaan tai ei tarpeeksi tiiviisti. Subakuuteissa kohtauksissa ei esiinny verisuonten tukkeutumista eikä iiriksen nekroottisia tai tulehduksellisia prosesseja. Potilaat valittavat yleensä näön hämärtymistä ja sateenkaaren ympyröiden ilmestymistä valoon katsottaessa. Silmämunan kipu on lievää. Tutkimuksessa havaitaan lievää sarveiskalvon turvotusta, kohtalaista pupillin laajentumista ja episkleraalisten verisuonten hyperemiaa. Subakuutin kohtauksen jälkeen ei ole pupillin epämuodostumaa, iiriksen segmentaalista surkastumista eikä takasynekioiden ja goniosynekioiden muodostumista.

Primaarisen kulman sulkeutumisen glaukooman kulku pupillikatkoksella

Glaukooma havaitaan yleensä akuutin tai subakuutin kohtauksen aikana. Taudin alkuvaiheessa silmänpaine nousee vain kohtausten aikana ja on normaali kohtausten välillä. Toistuvien kohtausten jälkeen kehittyy krooninen glaukooma, jonka kululla on paljon yhteistä primaarisen avokulmaglaukooman kulun kanssa: silmänpaine nousee jatkuvasti ja näkökentässä ja näköhermonpäässä kehittyy glaukoomalle tyypillisiä muutoksia.

[ 14 ]

Subakuutti glaukoomakohtaus

Tämä muoto on hyvin harvinainen ja esiintyy, jos silmissä on anatomisia taipumuksia (pienentynyt silmämunan koko, suuri linssi, massiivinen sädekehä). Nestettä kertyy silmän takaosaan. Iiris-linssi-kalvo liikkuu eteenpäin ja tukkii etukammion kulman. Tässä tapauksessa linssi voi puristua sädekehän renkaan väliin.

Kliininen kuva akuutista glaukoomakohtauksesta. Tutkimuksessa havaitaan iiriksen koko pinta-alan tiivis asettuminen linssiin nähden sekä hyvin pieni, rakomainen etukammio. Tämän primaarisen suljetun kulman glaukooman tavanomainen hoito on tehotonta, joten sitä kutsutaan "pahanlaatuiseksi glaukoomaksi".

Anatomisesti litteä iiris

Anatomisesti litteä iiris on yksi tekijöistä, jotka voivat aiheuttaa silmänpaineen nousua. Toisin kuin pupillitukko, litteässä iiriksessä etukammion kulman sulkeutuminen tapahtuu anatomisen rakenteen vuoksi, jossa äärimmäisessä etummaisessa asennossa oleva iiris tukkii etukammion kulman. Kun pupilli laajenee, iiriksen reuna paksuuntuu ja muodostuu poimuja. Iridokorneaalinen kulma voi sulkeutua kokonaan. Kammionesteen ulosvirtaus häiriintyy ja silmänpaine nousee. Iän myötä tällaisen tilan todennäköisyys kasvaa. Jotta etukammion kulman sulkeutumiskohtaus tapahtuisi, pupillin on oltava huomattavasti laajentunut. Pupillitukkoon verrattuna kulman sulkeutuminen litteässä iiriksessä on paljon harvinaisempaa, mutta molempien vaihtoehtojen yhdistelmää havaitaan, ja joskus niitä on vaikea erottaa toisistaan. Akuutti tai subakuutti kohtaus tapahtuu, kun iiriksen reuna-aiheinen poimu tukkii etukammion kapean kulman pupillin laajentumisen aikana mydriaattien, emotionaalisen kiihottumisen tai pimeässä olon vaikutuksesta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito suljetun kulman glaukooma

Korkean silmänpaineen ja vaikean oireyhtymän vuoksi tarvitaan kiireellistä hoitoa. Päätavoitteena on poistaa iiris trabekulaarisesta verkosta ja siten helpottaa kammionesteen ulosvirtausta. Ensinnäkin on tarpeen tasata paine silmän etu- ja takakammioissa. Tätä varten iiriksen reunalle tehdään keinotekoinen aukko lasersäteellä tai kirurgisella menetelmällä. Tällä tavoin kammioneste saa uuden ulosvirtausreitin ja tunkeutuu etukammioon pupillista riippumatta. Ensimmäistä toimenpidettä kutsutaan laseriridotomiaksi ja toista kirurgiseksi iridektomiaksi. Molempia toimenpiteitä on kuitenkin vaikea suorittaa, kun silmänpaine on liian korkea. Laseriridotomia on vaikea suorittaa sarveiskalvon turvotuksen ja silmän sisäisten rakenteiden ongelmallisen tutkimisen vuoksi, joten on olemassa riski laservaurioille muille silmän kudoksille. Myös leikkaus silmässä, jossa on korkea paine, on riskialtista: korkean silmänpaineen vaikutuksesta eteenpäin siirtynyt silmäkudos voi puristua viillossa.

Näistä syistä on ensin tarpeen alentaa silmänpainetta lääkkeillä, ainakin akuutin glaukoomakohtauksen ensimmäisten tuntien aikana. Silmätipat, joita yleensä käytetään kroonisen glaukooman hoitoon, ovat hyödyttömiä suljetun kulman glaukoomassa. Lääkkeet eivät käytännössä imeydy silmän kudoksiin, koska lääkkeen diffuusio on erittäin vaikeaa. Tässä yhteydessä on tarpeen määrätä tehokkaita systeemisiä lääkkeitä. Tällaisia lääkkeitä ei käytetä paikallisesti (tippojen tai voiteiden muodossa), vaan ne annetaan tabletteina tai suonensisäisinä injektioina, ja ne pääsevät vaikutusalueelle yleisen verenkierron kautta. Nämä aineet, kuten asetatsolamidi, vähentävät kammionesteen tuotantoa, ja mannitoli, kuten proteiinit, ohjaa nestettä silmästä verenkiertoon ja alentaa siten silmänpainetta. Kun silmänpaine on laskenut riittävästi, määrätään silmätippoja silmänpaineen alentamiseksi, ja suoritetaan laserhoito tai leikkaus.

Silmänpaineen jyrkän nousun estämiseksi on välttämätöntä saavuttaa jatkuva kohtalainen mioosi (pupillin kaventuminen). Joskus riittää, että määrätään keskikokoinen annos mioottista lääkettä yöksi.

Ennaltaehkäisy

Tärkeintä on estää voimakas pupillin laajeneminen. Vaikeissa tapauksissa, erityisesti jos kohtauksia on jo tapahtunut, on tarpeen tehdä kevyttä lääketieteellistä mioosia, erityisesti yöllä. Jos kohtauksen kehittymiselle on kaksi mahdollista mekanismia (kulman sulkeutuminen litteän iiriksen ja pupillin tukkeutumisen avulla), perifeerinen iridotomia on aiheellista ennaltaehkäisevästi.

On toivottavaa estää akuutin glaukoomakohtauksen kehittyminen. Tätä varten käytetään sekä iridotomiaa että iridektomiaa. Tällaiset toimenpiteet ovat tarpeen, jos silmälääkäri tutkimuksen aikana toteaa akuutin kohtauksen tai jos akuutti ahdaskulmaglaukoomakohtaus on jo ilmennyt toisessa silmässä.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]