Supraventrikulaaristen takyarytmioiden oireet ja diagnoosi

Kroonisen sinustakykardian oireisiin kuuluu sydämentykytysten tunne, joka voimistuu rasituksessa. Tämä rytmihäiriö on tyypillinen kouluikäisille lapsille ja sitä esiintyy usein murrosiässä. Jatkuvasti kohonneesta sykkeestä huolimatta (100–140 minuutissa) lapset kokevat sydämentykytysoireita emotionaalisen ja fyysisen stressin aikana. Muita oireita ovat nukahtamisvaikeudet, unissakävely ja -puhuminen, neuroottiset reaktiot, tic-oireet, änkytys sekä kämmenten ja jalkojen lisääntynyt hikoilu. Tytöt kärsivät tällaisesta rytmihäiriöstä kolme kertaa useammin kuin pojat. EKG:ssä havaitaan P- aallon kraniokaudaalinen (sinus) morfologia. Krooninen sinustakykardia tulisi erottaa heterotooppisesta takykardiasta oikean eteisen yläosassa, joka yleensä puuttuu sydämentykytysten tunteesta ja paljastaa rytmijäykkyyden.

Lisälyöntisten ja ei-kohtauksisten supraventrikulaaristen takykardioiden tapauksessa lapset valittavat harvoin, minkä seurauksena tällaiset rytmihäiriöt havaitaan vahingossa ennaltaehkäisevien tutkimusten, urheiluseurantaan liittyvien tutkimusten tai muiden sairauksien yhteydessä. Termi "ei-kohtauksinen takykardia" viittaa jatkuvasti nopeaan sydämen rytmiin. Tämä rytmihäiriö eroaa kohtaukseisesta takykardiasta jatkuvan rytmihäiriön sekä äkillisen kohtauksen alkamisen ja päättymisen puuttumisen suhteen. Nopea rytmi voi kestää pitkään, viikkoja, kuukausia, vuosia. On tapauksia, joissa takykardia on jatkunut vuosikymmeniä. Astenovegetatiivisen luonteen epäspesifiset vaivat heijastavat autonomisen hermoston parasympaattisen osan toimintahäiriöitä: nopea väsymys, unihäiriöt, päänsärky, äkilliset heikkouskohtaukset, huimaus, heikko liikkuvuuden sietokyky, sydänkipu. 70 %:lla lapsista on viivästynyt motorinen kehitys ja sukupuolikypsyminen. Ensimmäisen sukupolven perinnöllisyyttä rasittaa autonomisen hermoston toimintahäiriö, jossa parasympaattiset vaikutukset ovat vallitsevia sydän- ja verisuonijärjestelmässä: 85 %:lla perheistä toisella vanhemmista on valtimoiden hypotensio, bradykardia tai ensimmäisen asteen AV-katkos.

Ei-kohtauksisessa supraventrikulaarisessa toistuvassa takykardiassa rytmitaajuus takykardiakohtauksen aikana on 110–170 lyöntiä minuutissa. Ei-kohtauksisessa toistuvassa supraventrikulaarisessa takykardiassa kohtausten keskimääräinen kesto on noin 30 sekuntia ja se voi kestää useita minuutteja. Ei-kohtauksisessa vakiotyyppisessä supraventrikulaarisessa takykardiassa havaitaan säännöllinen (jäykkä) rytmi, jonka taajuus on vakio (130–180 lyöntiä minuutissa) ja kammiokompleksi on kapea. Sydämen supistusten rytmi ei-kohtauksisessa supraventrikulaarisessa takykardiassa on yleensä jäykkä, mutta "hitaammassa" takykardiassa RR- välien vaihteluväli kasvaa. Takykardiakohtauksen keston ja sen aikana esiintyvän sykkeen välillä havaittiin negatiivinen korrelaatio. Pitkäaikaisessa ei-kohtauksisessa supraventrikulaarisessa takykardiassa ilmenee rytmihäiriöitä aiheuttavaa sydänlihaksen toimintahäiriötä, joka johtaa rytmihäiriöihin johtavaan kardiomyopatiaan sydänonteloiden laajenemisen myötä. Sinusrytmin palautuessa sydämen onteloiden koot palautuvat ikänormaaleiksi muutamassa viikossa. Kliiniset ja elektrokardiografiset kriteerit rytmihäiriöitä aiheuttavan kardiomyopatian kehittymisriskille erilaisissa ei-paroksysmaalisissa supraventrikulaarisissa takykardioissa lapsilla, joilla ei ole orgaanista sydänsairautta, ovat seuraavat:

• vasemman kammion sydänlihaksen maladaptiivinen vaste takykardiaan sydämen kaikukuvaustietojen mukaan;
• heterotooppisen rytmin keskimääräinen taajuus on yli 140 minuutissa;
• sinusrytmin alhainen edustus sydämen syklien päivittäisessä tilavuudessa (alle 10% Holterin seurantatietojen mukaan);
• eteis-kammiosupistusten synkronoinnin häiriö, havaittu AV-dissosiaatiossa ja eteisvärinä-lepatuksessa.

Paroksysmaaliselle supraventrikulaariselle takykardialle on ominaista äkillinen ja äkillinen rytmihäiriö, jonka lapsi tuntee lähes aina sydämentykytyskohtauksena. 15 %:lla potilaista kohtauksen aikana kehittyy presynkopaalisia tai pyörtymisoireita. Yli 60 %:lla tapauksista paroksysmaalisen takykardian uusiutuminen tapahtuu tiettynä vuorokauden aikana (kohtausten vuorokausiluonne). Epäsuotuisin kulku, jossa uusiutumisia on usein ja takykardiakohtaukset pitenevät, on tyypillistä pääasiassa ilta- ja yökohtauksille, joissa supraventrikulaarinen takykardia esiintyy. Vanhempien lasten kliinisen kuvan piirteistä vallitsevat unihäiriöiden suuri esiintyvyys ja runsaasti vegetatiivisia vaivoja sekä meteorologinen herkkyys. Useimmiten takykardia alkaa 4–5 vuoden iässä, ja sille on ominaista lisääntynyt psykovegetatiivinen kiihtyvyys, sydämen rakenteiden kiihtynyt kasvu ja sydän- ja verisuonijärjestelmän vuorokausirytmin säätelyn uudelleenjärjestely.

Instrumentaaliset menetelmät

Elektrokardiografinen diagnostiikka mahdollistaa useimmissa tapauksissa supraventrikulaarisen takykardian erityyppisten oireiden erottamisen toisistaan. Tyypilliselle (hitaasti nopealle) AV-solmukkeen edestakaiselle takykardialle on ominaista kohtauksen alkaminen ekstrasystoleella, jolla on pidentynyt PR-aika, kohtauksen aikana rekisteröidään kapea QRS-kompleksi, P-aaltoa ei usein visualisoida tai se on retrogradinen (negatiivinen johdoissa II, III ja aVF) ja RP- aika on alle 100 ms. Tälle rytmihäiriölle on ominaista paroksysmaalinen muoto. Epätyypilliselle takykardialle on ominaista hitaampi retrogradinen johtuminen, sillä on usein ei-paroksysmaalinen kulku. Tämä rytmihäiriö johtaa usein diastolisen sydänlihaksen toimintahäiriön kehittymiseen ja sitä seuraavaan etenemiseen. Lisäksi on huomattava, että pitkän rytmihäiriöhistorian yhteydessä tällaisille potilaille kehittyy myös muita supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä, kuten eteisvärähtelyä, mikä pahentaa merkittävästi taudin ennustetta.

Ortodromiseen AV-reciprokaattiseen takykardiaan liittyy kapea QRS-kompleksi, sydämen sykkeen hidastuminen haarakatkoksen kehittyessä, ST- segmentin lasku ja T- aallon inversio. RP-väli on yleensä yli 100 ms. Joskus kammiokompleksin amplitudin vaihtelu on mahdollista. Antidromiseen takykardiaan liittyy leveä QRS-kompleksi. Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymän manifestissä (yleisin antidromisen takykardian variantti lapsilla) antegradinen johtuminen tapahtuu Kentin kimppua pitkin. On näyttöä oireyhtymän lisääntyneestä esiintyvyydestä potilailla, joilla on Ebsteinin anomalia, trikuspidaaliatresia tai hypertrofinen kardiomyopatia. EKG:ssä takykardiakohtauksen ulkopuolella oireyhtymän kriteerit ovat seuraavat:

• PR -ajan lyheneminen alle 120 millisekuntiin;
• delta-aallon esiintyminen ennen QRS-kompleksia;
• QRS -kompleksin laajeneminen yli 100 ms;
• toissijaiset muutokset ST-T-ajassa.

Delta-aallon polaarisuus ja QRS -kompleksin morfologia määräävät lisäjohtumisreitin oletetun lokalisaation. Lisäjohtumisreitin ennusteen kannalta epäedullisin elektrofysiologinen ominaisuus on kyky johtaa korkeataajuisia impulsseja kammioihin, mikä aiheuttaa suuren kammiovärinän kehittymisriskin.

Eteistakykardialle on ominaista P-aallon epänormaali morfologia, jota edeltää normaalin morfologian omaavan kammiokompleksin ilmaantuminen. Toiminnallinen AV-katkos kirjataan usein. Ektoopiset takykardiat voivat olla melko pitkittyneitä, eivätkä ne siedä lääkehoitoa, ja jäykkä eteisrytmi johtaa usein sydänlihaksen toimintahäiriön kehittymiseen. Multifokaalinen (kaoottinen) eteistakykardialle on ominaista epäsäännöllinen, yli 100 lyöntiä minuutissa oleva eteisrytmi, jolla on vaihteleva polymorfinen (vähintään kolme eri varianttia) P-aallon morfologia. P-aaltojen välillä on isoelektrinen viiva ja eri PP-, PR- ja RR-välejä kirjataan.

Eteislepatus on eteissykkeen paluutakykardia, jonka taajuus on 250–350 lyöntiä minuutissa. Tyypillisen eteislepatuksen aiheuttaa heräteaallon kierto tietyn anatomisen alueen – alaonttolaskimon aukon ja trikuspidaaliläpän sidekudosrenkaan välisen kannaksen – läpi. Tämän tyyppistä eteislepatusta esiintyy harvoin lapsuudessa. Sille on ominaista säännöllinen P-aalto, jonka taajuus on 250–480 lyöntiä minuutissa, isoviivan puuttuminen P-aaltojen välistä (sahaaaltokäyrä) ja AV-johtumisen vaihtelu (useimmiten 2:1–3:1). Eteisvärinässä rekisteröidään epäorganisoitunutta eteistoimintaa jopa 350 lyönnin minuutissa taajuudella (f-aallot), ja sitä havaitaan useimmiten johdoissa V1 ja V2. Kammiosupistukset ovat epäsäännöllisiä AV-johtumisen vaihtelun vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]