Syklodestruktiiviset leikkaukset glaukooman hoitoon

Kohonnut silmänpaine on merkittävä glaukooman riskitekijä, jota silmälääkärit voivat hallita.

Silmänsisäisen paineen tehokkaaseen alentamiseen nesteen tuotantoa vähentämällä tai sen ulosvirtausta lisäämällä käytetään lääkkeitä (silmätippoja tai tabletteja). Useimmat kirurgiset ja lasertoimenpiteet, trabekulotomia, suodatusleikkaukset, putkimaiset shuntit, goniotomia, iridektomia, lasertrabekuloplastia ja laseriridotomia, alentavat silmänpainetta lisäämällä ulosvirtausta. Syklodestruktiiviset leikkaukset pyrkivät tuhoamaan sädekehän haarakkeet ja vähentämään silmänsisäisen nesteen tuotantoa. Näiden leikkausten silmänpaineen alentamisen epävarmuuden ja niiden käyttöön liittyvien komplikaatioiden vuoksi syklodestruktiivisia leikkauksia käytetään viimeisenä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syklodestruktiivisuuden indikaatiot

Sädekehän syklodestruktio varataan yleensä potilaille, jotka eivät reagoi lääketieteelliseen tai kirurgiseen hoitoon. Poikkeuksia tähän sääntöön ovat potilaat, joille leikkaushoitoa ei voida tehdä lääketieteellisistä syistä, tai potilaat alikehittyneissä maissa. Näissä maissa, joissa lääketieteellinen hoito on kallista ja harvoin saatavilla, diodikontaktinen DPC, joka on kannettava ja suhteellisen helppo suorittaa, voi tulevaisuudessa olla glaukooman ensilinjan hoito. Tällaiset toimenpiteet ovat hyödyllisiä glaukooman liittyvän kivun ja näön menetyksen lievittämisessä, mikä voi auttaa potilasta välttämään enukleaatiota, kunnes ultraäänellä havaitaan pahanlaatuinen kasvain. Näitä tekniikoita on käytetty vaihtelevalla menestyksellä loppuvaiheen avokulmaglaukooman, neovaskulaarisen glaukooman, sokean kivuliaan silmän, penetroivan keratoplastian jälkeisen glaukooman, progressiivisen kulman ahtautumisen, sekä primaarisen että sekundaarisen glaukooman, traumaattisen glaukooman, pahanlaatuisen glaukooman, silikoniöljyn aiheuttaman glaukooman, synnynnäisen glaukooman, pseudofaakisen ja afaakisen avokulmaglaukooman sekä sekundaarisen avokulmaglaukooman hoitoon. Vaihtoehtoisia hoitoja, joita voidaan käyttää näissä potilasryhmissä, ovat fistuloivat toimenpiteet antimetaboliiteilla tai putkishunteilla.

Vasta-aiheet syklodestruktiiville

Näille leikkauksille on vain vähän vasta-aiheita. Suora vasta-aihe on mykiön olemassaolo ja hyvä näkö. Näissä tapauksissa tulee ensin käyttää vaihtoehtoisia hoitoja. Vaikea uveiitti on suhteellinen vasta-aihe, koska toimenpiteen jälkeen ilmenee vaikea tulehdus: toimenpidettä edeltää huolellinen hoito. Uveiittiglaukooma on kuitenkin yksi sekundaarisista glaukoomista, jota hoidetaan onnistuneesti kuvatulla menetelmällä. Kaikissa edellä mainituissa menetelmissä, lukuun ottamatta endoskooppista syklofotokoagulaatiota, potilaan yhteistyö on välttämätöntä, ja sen puuttuminen voi olla vasta-aihe.

Syklodestruktiivin menetelmät

Syklodestruktiivihoitoon käytetään useita menetelmiä: kontaktiton transskleraalinen syklofotokoagulaatio (CPC), syklokryoterapia, kontaktillinen transskleraalinen CPC, transpupillaarinen CPC ja endoskooppinen syklofotokoagulaatio. Jos haluttua painetasoa ei ole saavutettu, näitä toimenpiteitä voidaan toistaa niin monta kertaa kuin on tarpeen, yleensä kuukauden välein.

Kosketukseton transskleraalinen syklofotokoagulaatio

Toimenpiteeseen käytetään neodyymi-YAG-laseria. Aiemmin käytettiin puolijohdediodilaseria. Käytettiin myös mikrolaseria. Silmän retrobulbaaripuudutus annetaan. Jos piilolinssejä ei käytetä, silmäluomien tähystin asetetaan. Joskus käytetään Bruce Shieldsin kehittämää piilolinssiä. Tällaisen linssin etuja ovat: 1 mm:n välein tehtävät merkinnät etäisyyden tarkemmaksi määrittämiseksi limbukseen, lasersäteiden estäminen pääsemästä pupilliin ja tulehtuneen sidekalvon anemian vähentäminen pinnallisen palovamman vähentämiseksi. 1–3 mm:n etäisyydellä limbuksesta (optimaalisesti 1,5 mm) tehdään 8–10 palovammaa 180–360°:n kulmassa välttäen meridiaaneja kello 3 ja 9 kohdalla, jotta pitkät takimmaiset sädekehän valtimot eivät hyytyisi ja siten etusegmenttien nekroosi ei aiheuttaisi. Ne käyttävät 4–8 joulen energiaa. Lasersäde kohdistetaan sidekalvoon, mutta laser hajaantuu siten, että sen vaikutus osuu täsmälleen 3,6 mm sidekalvon pinnan alapuolelle, ja suurin osa energiasta absorboituu sädelihakseen. Yleisesti ottaen, mitä suurempia energiatasoja käytetään, sitä suurempi on tulehdus.

Kontaktitransskleraalinen syklofotokoagulaatio

Tämä tekniikka on tällä hetkellä suosituin syklodestruktiivisen kirurgian menetelmä. Toimenpiteessä käytetään suhteellisen pientä kontaktilaserpuolijohdeluotainta (G-koetin; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG- ja kryptonlasereita käytetään myös kontaktitransskleraalisessa CPC:ssä.

Menetelmä: Potilas saa retrobulbaarisen anestesian ja asettaa silmäluomen tähystimen. Potilas on selinmakuulla. Anturin etupää asetetaan limbukselle.

G-anturin rakenteen vuoksi energia osuu pisteeseen, joka on 1,2 mm:n päässä reunasta. Suorita 30–40 antokertaa 1,5–2 W:n energialla 1,5–2 sekunnin ajan 360 asteen kulmassa välttäen kello 3 ja 9 asentoja. Jos kuuluu poksahdusääni, vähennä energiaa 0,25 V estääksesi vakavamman tulehduksen ja hypheeman muodostumisen.

Syklokryoterapia

Tässä tekniikassa 2,5 mm:n anturi jäähdytetään nestemäisessä typessä -80 °C:een. Se asetetaan sitten noin 1 mm limbuksen taakse 60 sekunniksi. Hoito suoritetaan 2–3 neljänneksessä, neljä kryoterapiaistuntoa neljännestä kohden, lukuun ottamatta kello 3 ja 9 asemia.

Transpupillaarinen syklofotokoagulaatio

Jatkuvaa argonlaser-aaltoa ohjataan biomikroskoopilla. Menetelmä perustuu laserenergian suoraan vaikutukseen sädekehän haarakkeisiin sen sijaan, että se pakotettaisiin vaikuttamaan muihin rakenteisiin, kuten sidekalvoon ja kovakalvoon. Sädekehän haarakkeiden visualisoimiseksi tarvitaan Goldmannin gonioprisma, kovakalvon painauma ja laaja sektoriaalinen iridektomia. Laservaikutuspisteet ovat kooltaan 50–100 μm, energia 700–1000 mW, ja kunkin vaikutuksen kesto on 0,1 s. Käytetty energiamäärä valitaan siten, että se aiheuttaa kudoksen vaalenemisen. Jokainen näkyvä haara käsitellään tällä tavalla. Menetelmän suurin haittapuoli on visualisoinnin vaikeus.

Endoskooppinen syklofotokoagulaatio

Tämä tekniikka suoritetaan leikkaussalissa paikallisessa retrobulbaaripuudutuksessa. Lähestymistapoja on kaksi: limbaalinen ja pars planan kautta. Limbaalisessa lähestymistavassa pupilli laajennetaan maksimaalisesti, tehdään noin 2,5 mm:n viilto keratomilla ja viskoelastinen side asetetaan linssin ja iiriksen väliin, kunnes sädelihakset saavutetaan. Yhden viillon kautta haarakkeita voidaan hoitaa 180°:n kaaressa. Jäljelle jäävän 180°:n kulman hoitamiseksi on tehtävä toinen viilto ensimmäisen vastakkaiselle puolelle. Kun haarakkeiden hoito on valmis, viskoelastinen side huuhdellaan pois ja haava ommellaan 10-0 nailonilla. Myös kaihileikkaus voidaan suorittaa tämän toimenpiteen yhteydessä.

Endoskooppinen syklofotokoagulaatio pars planan kautta tehdään vain afakia- tai pseudofakiapotilailla. Tyypillinen pars plana -viillon tekeminen tapahtuu 3,5–4,0 mm:n päähän limbuksesta, suoritetaan anteriorinen vitrektomia ja asetetaan laserendoskooppi. Jos yli 180 uloketta on hoidettava, tehdään kaksi viiltoa. Kovakalvon viillot ommellaan 7-0 vicryl-langalla. Laserendoskooppi sisältää videojohtimen, valojohtimen ja laserjohtimen 18- tai 20-kaliiperisessa endokoettimessa.

20-kaliiperisen luotaimen näkökenttä on 70 astetta ja polttoväli 0,5–15 mm. 18-kaliiperisen luotaimen näkökenttä on 110° ja polttoväli 1–30 mm. Luotain on kytketty videokameraan, valonlähteeseen, videomonitoriin ja videonauhuriin. Laserjohtimeen on kytketty puolijohdediodilaser, jonka aallonpituus on 810 nm. 500–900 mW:n lasersäteilyä 0,5–2 sekunnin ajan käytetään kunkin sädelihaksen lopullisen valkaisun ja rypistymisen aikaansaamiseksi. Jos kuuluu poksahdusääni tai kuplien puhkeamisen ääni, valotuksen kestoa ja/tai tehoa on lyhennettävä. Kirurgi suorittaa leikkauksen ja tarkkailee toimintaansa videomonitorin kautta.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Kaikissa näissä hoidoissa käytetään paikallisesti ja Tenonin kapselin alle glukokortikoideja tulehduksen lievittämiseksi, jota esiintyy kaikilla potilailla. Joskus määrätään atropiinitippoja. Kipuun käytetään kipulääkkeitä ja jäätä.

Syklodestruktiivin komplikaatiot

Näistä komplikaatioista vaarallisin on krooninen hypotensio, joka johtaa ftiisiin, jota esiintyy 8–10 %:lla potilaista, ja sympaattiseen oftalmiaan, jota havaitaan harvemmin. Voimakasta kipua esiintyy noin 50 %:lla potilaista, se voi kestää useista tunneista useisiin viikkoihin, yleensä kipu häviää 2–3 päivässä toimenpiteen jälkeen. Kipua lievitetään kipulääkkeillä ja jään laittamisella.