Tulehduksellisten postoperatiivisten komplikaatioiden ehkäisy gynekologiassa

Tulehduksellisten leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden antibakteerinen estohoito gynekologiassa

Kirurgisten (patogeneettinen preoperatiivinen valmistelu, rationaalinen kirurginen taktiikka, postoperatiivisen ajanjakson aktiivinen hoito, kudosten huolellinen käsittely leikkauksen aikana, tuhoutumiskohdan radikaali poisto, minimaalinen kirurginen trauma ja verenhukka) ja organisatoristen (henkilökunnan teoreettinen koulutus, kirurgisen tekniikan koulutus) näkökohtien ohella rationaalinen antibioottiprofylaksia on erittäin tärkeä kirurgisen toimenpiteen suotuisan lopputuloksen kannalta. Kirurgisen haavan mikrobikontaminaatio on väistämätöntä, ja 80–90 %:ssa tapauksista se leviää. Siksi postoperatiivisten tulehduskomplikaatioiden esiintymistiheys ei yleensä vähene ja vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 7–25 %:n välillä.

Tällä hetkellä monien käytännön terveydenhuollon laitosten gynekologisten ja synnytysosastojen lääkäreiden keskuudessa on kuitenkin muodostunut ja juurtunut näkemyksiä, jotka eivät vastaa nykyaikaista lähestymistapaa tähän ongelmaan: antibioottien roolin täydellisestä huomiotta jättämisestä (koska tämän näkökulman kannattajat uskovat, että leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat vain kirurgin työn puutteita) haluun määrätä "profylaktinen" antibioottikuuri, joka kestää 3–7 päivää minkä tahansa leikkauksen jälkeen.

Merkittävä tekijä, joka määrää antibioottiprofylaksin tehokkuuden, on lääkkeen antoajankohta. Vaikuttaa loogiselta, että antibakteerisen lääkkeen bakterisidinen pitoisuus kirurgisen haavan kudoksissa tulisi säilyttää koko leikkauksen ajan sen loppuun asti (ompeleiden kiinnittämiseen asti).

Antibioottien ennaltaehkäisevä anto kauan ennen leikkausta ei ole perusteltua, koska ne eivät tarjoa potilaan preoperatiivista sterilointia ja antibiooteille resistenttien mikro-organismien syntymisen riski kasvaa merkittävästi.

On tunnettua, että ensimmäiset 3 tuntia bakteerien pääsystä haavaan ovat kriittisiä leikkauksen jälkeisen infektion kehittymiselle.

On osoitettu, että antibioottien antaminen yli 2 tuntia ennen leikkausta tai 3 tuntia leikkauksen jälkeen liittyy suurempaan infektioriskiin (3,8 % ja 3,3 %) kuin niiden antaminen leikkauksen aikana (0,5 %), eli antibioottien käyttö leikkauksen jälkeen on useimmissa tapauksissa tarpeetonta eikä johda infektioprosentin vähenemiseen entisestään.

Valitettavasti melko yleinen väärinkäsitys on, että antibakteerisen estohoidon pidentäminen useiden päivien ajan leikkauksen jälkeen ei ainakaan aiheuta haittaa ja todennäköisesti vähentää infektiokomplikaatioiden riskiä.

Monikeskustutkimuksissa tehdyissä satunnaistetuissa tutkimuksissa saadut kokeelliset ja kliiniset tiedot ovat vakuuttavasti osoittaneet, että rationaalinen antibioottiprofylaksia kirurgisessa käytännössä vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyttä 40-20 prosentista 5-1,5 prosenttiin.

Yhdysvalloissa tehdyn kirjallisuustietoihin perustuvan meta-analyysin tulokset osoittavat, että rationaalinen antibioottiprofylaksia voi vähentää bakteeriperäisten komplikaatioiden ilmaantuvuutta abortin jälkeen 50 %.

Yleisesti ottaen antibioottiprofylaksian kysymys ratkaistiin maailmassa 1970-luvun loppuun mennessä, eikä tällä hetkellä kukaan kyseenalaista sen etuja. Nykyään kirjallisuudessa ei käsitellä kysymystä siitä, pitäisikö antibioottiprofylaksia määrätä, vaan käsitellään tiettyä lääkettä, jota tulisi käyttää sen kliinisen ja farmakoekonomisen tehokkuuden näkökulmasta. Antibakteeristen lääkkeiden käyttö profylaktisiin tarkoituksiin tulee perustella, ja antibioottien profylaktisen annon indikaatiot tulee eritellä ja punnita.

Nykyään antibioottiprofylaksella tarkoitetaan kerta- tai enintään kolme kertaa annettavaa antibioottia perioperatiivisesti, joka vaikuttaa haavan ja paikallisen infektion tärkeimpiin mahdollisiin taudinaiheuttajiin.

Antibioottihoito on täysi 5–7 päivän mittainen lääkekuuri voimakkaina annoksina, joka vaikuttaa märkivien leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden tärkeimpiin potentiaalisiin taudinaiheuttajiin.

Kirurgiassa on neljä erilaista kirurgista toimenpidettä: ”puhdas”, ”ehdollisesti puhdas”, ”saastunut” ja ”likainen” leikkaus, joiden mahdollinen tartuntakomplikaatioiden riski on 2–40 %.

Gynekologisten potilaiden leikkauksen jälkeisten infektioiden riskin standardoimiseksi tunnistimme myös neljä kirurgisten toimenpiteiden tyyppiä. Tämä luokittelu on työkaavio ja perustuu bakteeriperäisten komplikaatioiden kehittymisen riskiin ilman antibakteeristen lääkkeiden määräämistä.

Ennaltaehkäisy "puhtaan" toiminnan aikana suoritetaan vain riskitekijöiden läsnä ollessa, joihin kuuluvat:

• ekstragenitaaliset tekijät: yli 60 vuoden ikä, anemia, hypotrofia tai lihavuus, diabetes mellitus, immuunipuutostilat, krooninen munuaisten tai maksan vajaatoiminta, verenkiertohäiriö, muiden lokalisaatioiden infektiot (keuhkoputkien, virtsateiden jne.);
• sukupuolitekijät: kierukan käyttö, aiemmat kohdunsisäiset toimenpiteet; krooninen munasarjojen ja ooforiitti, hedelmättömyys tai krooniset toistuvat sukupuolitaudit (trikomoniaasi, klamydia, bakteerivaginoosi, sukupuolielinten herpes jne.);
• sairaalatekijät: antibioottihoito useita päiviä ennen leikkausta, pitkäaikainen (erityisesti yli 5 päivää ennen leikkausta) tai toistuva sairaalahoito;
• leikkauksen aikaiset tekijät: toimenpiteen kesto - 2,5 tuntia tai enemmän, verenhukka - yli 800-1000 ml, riittämätön hemostaasi (verenvuoto), hypotensio leikkauksen aikana; vieraiden materiaalien käyttö, kirurgin riittämätön pätevyys.

Ennaltaehkäisyyn käytettävän antibakteerisen lääkkeen tulisi vaikuttaa myös leikkauksen jälkeisten infektioiden pääasiallisiin taudinaiheuttajiin. Minkä tahansa leikkauksen jälkeen voi kehittyä kahdenlaisia infektiokomplikaatioita: ensinnäkin haavainfektio, joka liittyy pääasiassa ihon grampositiiviseen bakteeriflooraan (pääasiassa Staphylococcus aureus ja Staphylococcus epidermidis), jotka aiheuttavat ihonalaisen kudoksen tulehdusta 70–90 %:lla potilaista; toiseksi infektio kudoksissa, jotka ovat suoraan yhteydessä leikkauksen kohteeseen. Jälkimmäisessä tapauksessa taudinaiheuttajia on monia, joten antibakteerisen lääkkeen on oltava tehokas myös gramnegatiivisia bakteereja ja anaerobisia mikro-organismeja vastaan.

Profylaksian antibiootilla tulisi olla kapea vaikutuskirjo, joka kohdistuu leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden pääasiallisiin, mutta ei kaikkiin todennäköisiin taudinaiheuttajiin, kun taas profylaksin keston tulisi olla mahdollisimman lyhyt (vain yksi tai kolme injektiota). Bakteerien täydellinen tuhoaminen ei ole välttämätöntä eikä mahdotonta - niiden määrän väheneminen jo helpottaa immuunijärjestelmän työtä märkivän infektion ehkäisyssä.

Ennaltaehkäisevien antibioottien perusvaatimukset:

• lääkkeen on oltava aktiivinen leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita aiheuttavia pääasiallisia taudinaiheuttajia vastaan;
• lääkkeen on oltava bakterisidinen ja myrkyllinen mahdollisimman vähän;
• lääkkeen on tunkeuduttava hyvin kudoksiin;
• bakteriostaattista vaikutusta omaavia antibiootteja (tetrasykliinejä, kloramfenikolia, sulfonamideja) ei tule käyttää;
• lääkkeen ei pitäisi lisätä verenvuotoriskiä;
• hoitoon käytettäviä varantoantibiootteja (III-IV sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit, fluorokinolonit, ureidopenisilliinit) ei tule käyttää ennaltaehkäisyyn;
• Lääkkeen ei pitäisi olla vuorovaikutuksessa anestesia-aineiden kanssa.

Turvallisimman antibiootin valinta ennaltaehkäisevissä tarkoituksissa näyttää olevan paljon tärkeämpää kuin hoidossa, koska tässä tapauksessa lääke on määrätty lähes kaikille kirurgiseen hoitoon tarkoitetuille potilaille.

Tästä syystä aminoglykosidien käyttö on kohtuutonta, sillä niiden munuais- ja ototoksisilla vaikutuksilla voi olla vakavia seurauksia. Lisäksi aminoglykosidit voivat farmakodynaamisen yhteisvaikutuksensa vuoksi lihasrelaksanttien kanssa johtaa hermo-lihasliitoksen salpaukseen.

Kaikki tarvittavat vaatimukset valtavasta antibakteeristen lääkkeiden arsenaalista täyttyvät pääasiassa suojatuilla penisilliineillä - beetalaktamaasi-antibiooteilla, joilla on kiinteät beetalaktamaasin estäjät, esimerkiksi augmentiini (amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä).

Sen lisäksi, että tämän ryhmän lääkkeillä on bakterisidinen vaikutus grampositiiviseen ja gramnegatiiviseen flooraan, niiden etuna on myös se, että ne ovat aktiivisia anaerobeja ja enterokokkeja vastaan.

Kefalosporiinit ovat yleisimmin käytettyjä lääkkeitä antibakteeriseen estohoitoon. Riskin suuruuden perusteella on tärkeää määrittää ne tilanteet, joissa kefalosporiinien käyttö on suositeltavaa. Toisen sukupolven kefalosporiinien (bakteerisidinen vaikutus osaan grampositiivisia ja gramnegatiivisia bakteereja) käyttö monolääkkeenä estohoitoon riittää vain "puhtaissa" leikkausissa, kun pääasiassa estetään haavainfektio; muissa tapauksissa niiden yhdistäminen antianaerobisiin lääkkeisiin, kuten metronidatsoliin, on suositeltavaa.

Kolmannen sukupolven kefalosporiineja ei tulisi käyttää antibioottiprofylaksian "standardilääkkeinä"; niiden käytön tulisi pysyä varalla kehittyneiden bakteeriperäisten komplikaatioiden hoidossa.

Antibioottiprofylaksian tulisi olla yksilöllistä, sen valinnan tulisi riippua paitsi leikkauksen tyypistä, myös riskitekijöiden olemassaolosta, joiden läsnäolo ja luonne muuttavat ehkäisyn painopistettä ja joissakin tapauksissa siirtävät sen ehkäisystä hoitoon, jolla on kiistaton etu perinteiseen "myöhäiseen" hoitoon verrattuna tehokkaan perioperatiivisen suojan ansiosta.

Antibioottiprofylaksian laaja käyttö (78 % kaikista potilaista) ei lisännyt komplikaatioiden määrää ja mahdollisti antibioottien tarpeen merkittävän vähentämisen.

Teimme vertailevan tutkimuksen antibioottiprofylaksian ja perinteisen antibioottihoidon tehokkuudesta: 1–3 kertaa leikkauksen jälkeen annettavan antibioottihoidon kliininen teho ylitti perinteisen hoidon tehon, ja pitkäaikaiseen käyttöön liittyviä sivuvaikutuksia ei havaittu käytännössä lainkaan.

Antibioottiprofylaksiaa suositellaan suoritettavaksi seuraavien menetelmien mukaisesti:

”Puhtaissa” leikkauksissa anestesian induktion aikana on suositeltavaa antaa 1,5 g kefuroksiimia (zinasef) kerta-annoksena laskimoon.

Vaihtoehdot: kefatsoliini 2,0 g laskimoon.

”Ehdollisesti puhtaissa” leikkauksissa anestesian induktion aikana on suositeltavaa antaa yksi 1,2 g:n laskimonsisäinen injektio amoksisilliini/klavulaanihappo-yhdistelmää (Augmentin).

Vaihtoehdot: kefuroksiimi (zinacef) 1,5 g laskimoon yhdessä metronidatsolin (metrogil) kanssa - 0,5 g.

”Saastuneissa” leikkauksissa on suositeltavaa käyttää amoksisilliini/klavulaanihappo-yhdistelmää (Augmentin) 1,2 g kerran anestesian induktion aikana ja tarvittaessa (kahden tai useamman riskitekijän esiintyminen) kaksi muuta 1,2 g:n injektiota laskimoon 6 ja 12 tunnin kuluttua.

Vaihtoehdot: kefuroksiimi (zinacef) 1,5 g laskimoon anestesian induktion aikana ja lisäksi 0,75 g lihaksensisäisesti 8 ja 16 tunnin kuluttua yhdessä metronidatsolin (metrogil) kanssa - 0,5 g laskimoon leikkauksen aikana sekä 8 ja 16 tunnin kuluttua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]