Synnytyksen jälkeiset märkivät septiseemiset sairaudet - Hoito

Ainoa radikaali tapa hoitaa keisarileikkauksen viivästyneitä komplikaatioita on kirurginen. Potilaan hoidon taktiikan tulee olla yksilöllistä, ja kirurgisen osan luonne määräytyy märkivän-septisen infektion muodon ja ennen kaikkea sen yleistymisen perusteella. Kohdun ompeleiden toissijaisen pettämisen varhainen tunnistaminen ja aktiivisen taktiikan käyttö mahdollistavat potilaan suotuisan lopputuloksen.

Yleistyneen infektion puuttuessa on kaksi kirurgista hoitovaihtoehtoa:

• Vaihtoehto I - konservatiivinen kirurginen hoito, jossa kirurginen komponentti on hysteroskopia;
• Vaihtoehto II - elintä säilyttävä kirurginen hoito - toissijaisten ompeleiden asettaminen kohtuun.

Kaksi ensimmäistä kirurgisen hoidon tyyppiä tehdään, jos infektion leviämiseen ja yleistymiseen viittaavia epäsuotuisia kliinisiä, kaikukuvaukseen perustuvia ja hysteroskooppisia merkkejä (kohdun ompeleiden täydellinen pettäminen, panmetriitti, paiseen muodostuminen) ei ole; tässä tapauksessa ensimmäistä vaihtoehtoa, eli hysteroskopiaa, käytetään kaikilla potilailla, myös ennen toissijaisten ompeleiden asettamista kohtuun riittävänä preoperatiivisena valmisteluna.

• Vaihtoehto III - radikaali kirurginen hoito tehdään potilaille, jotka tulevat myöhään sairaalaan jo yleistyneen infektion yhteydessä, sekä konservatiivisen kirurgisen hoidon tehon puuttuessa ja infektion etenemiseen viittaavien epäsuotuisien kliinisten, kaikukuvauksisten ja hystroskooppisten oireiden havaitsemisen yhteydessä.

Konservatiivinen kirurginen hoito sisältää hysteroskopian (hoidon kirurginen osa) ja lääkehoidon.

Hysteroskopian on välttämättä aloitettava patologisen substraatin (fibriini, mätä) "huuhtelemalla" kohdun ontelosta, kunnes vedet ovat kirkkaita, viileän antiseptisen nesteen virralla, ja sen on sisällettävä nekroottisen kudoksen, ommelmateriaalin ja istukan kudoksen jäännösten kohdennettu poisto ja päätyttävä kaksoisluumenisen silikoniputken asettamiseen kohdun onteloon kohdun ontelon myöhempää aktiivista imemistä varten 1-2 päivän aikana OP-1-laitteella.

Metodologia

Jotta kohdun ompeleiden paranemiselle luodaan suotuisimmat olosuhteet, kohdun onteloon työnnetään ja pohjalle viedään 11 mm:n läpimittainen, rei'itetty silikonikumiletku. APD suoritetaan 50–70 cm H2O:n alipaineella ja furatsiliiniliuosta (1:5000) tiputtamalla letkun kapean luumenin läpi nopeudella 20 tippaa minuutissa. APD jatkuu 24–48 tuntia prosessin vakavuudesta riippuen. Ainoa vasta-aihe tälle menetelmälle on kohdun ompeleen pettäminen keisarileikkauksen jälkeen, johon liittyy diffuusin peritoniitin merkkejä, jolloin luonnollisesti tarvitaan kiireellinen leikkaus. Tämä paikallishoitomenetelmä on patogeneettinen ja keskittyy ensisijaisesti:

• kohdunontelon tartunnan saaneen ja myrkyllisen sisällön (fibriini, nekroottinen kudos) aktiivinen huuhtelu ja mekaaninen poisto, mikä johtaa merkittävään myrkytyksen vähenemiseen;
• mikrobien invaasion lisäkasvun pysäyttäminen (jäähdytetyn furaciliinin hypoterminen vaikutus);
• lisääntynyt kohdun liikkuvuus;
• turvotuksen väheneminen vaurioituneessa elimessä ja ympäröivissä kudoksissa;
• estämällä toksiinien ja mikro-organismien pääsyn vereen ja imusuoniin. Huuhtelunesteen ja lochian luotettavan tyhjenemisen varmistaminen poistaa mahdollisuuden kohonneeseen kohdunpaineeseen ja kohdun sisällön tunkeutumiseen vatsaonteloon.

Näin ollen keisarileikkauksen jälkeisen endometriitin kehittyessä terapeuttinen ja diagnostinen hysteroskopia tulisi suorittaa 5.-7. päivänä. Varhainen diagnostiikka ja aktiiviset taktiikat (mukaan lukien hysteroskopia patologisen substraatin poistamisella, ligatuurit, kohdun huuhtelu antiseptisillä liuoksilla, aktiivinen aspiraatio ja kohdunontelon tyhjennys) lisäävät toipumisen tai rekonstruktiivisen leikkauksen todennäköisyyttä, jos kohdussa on keisarileikkauksen jälkeen epäpätevä ommel, ja auttavat estämään infektion yleistymistä.

Hysteroskopian ja sitä seuraavan kohdunontelon aspiraatiopesun drenaoinnin ohella suoritetaan lääkehoito. Sen osat ovat:

1. Antibakteerinen hoito.

Synnytyksen jälkeisen endometriitin hoidossa kirjallisuudessa suositellaan seuraavien lääkkeiden käyttöä, jotka vaikuttavat tulehdusprosessin todennäköisimpiin aiheuttajiin.

Seuraavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä käytetään pääasiallisiin taudinaiheuttajiin vaikuttaen. Ne on annettava leikkauksen aikana eli hysteroskopian aikana (laskimonsisäinen anto suurimmalla kerta-annoksella) ja antibakteerista hoitoa on jatkettava leikkauksen jälkeisenä aikana 5 päivän ajan:

• penisilliinien ja beetalaktamaasin estäjien, kuten amoksisilliinin/klavulaanihapon (Augmentin), yhdistelmät. Augmentinin kerta-annos on 1,2 g laskimoon, vuorokausiannos on 4,8 g, kuurin annos on 24 g, hysteroskopian aikana käytetty annos on 1,2 g lääkettä laskimoon;
• toisen sukupolven kefalosporiinit yhdessä nitroimidatsodien ja aminoglykosidien kanssa, esimerkiksi kefuroksiimi + metronidatsoli + gentamisiini:
  • kefuroksiimi kerta-annoksena 0,75 g, vuorokausiannos 2,25 g, hoitoannos 11,25 g;
  • metrogyl kerta-annoksena 0,5 g, vuorokausiannos 1,5 g, kurssiannos 4,5 g;
  • gentamisiini kerta-annoksena 0,08 g, vuorokausiannos 0,24 g, hoitoannos 1,2 g;
  • Leikkauksen aikana annetaan laskimoon 1,5 g kefuroksiimia ja 0,5 g metrogyyliä;
• ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit yhdessä nitroimidatsolien ja aminoglykosidien kanssa, esimerkiksi kefatsoliini + metrogyyli + gentamisiini:
  • kefatsoliini kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, hoitoannos 15 g;
  • metrogyl kerta-annoksena 0,5 g, vuorokausiannos 1,5 g, kurssiannos 4,5 g;
  • gentamisiini kerta-annoksena 0,08 g, vuorokausiannos 0,24 g, hoitoannos 1,2 g;
  • 2,0 g kefatsoliinia ja 0,5 g metrogyliä annetaan laskimoon leikkauksen aikana.

Antibakteerisen hoidon päätyttyä kaikkien potilaiden tulee korjata biosenoosi probioottien terapeuttisilla annoksilla: laktobakteriinilla tai atsylaktilla (10 annosta 3 kertaa) yhdessä normaalin suoliston mikroflooran kasvua stimuloivien aineiden (esimerkiksi hilak forte 40-60 tippaa 3 kertaa päivässä) ja entsyymien (festal, mezim forte 1-2 tablettia jokaisen aterian yhteydessä) kanssa.

2. Infuusiohoito: sopiva verensiirtotilavuus on 1000–1500 ml päivässä, hoidon kesto on yksilöllinen (keskimäärin 3–5 päivää). Se sisältää:
   • kristalloidit (5 ja 10% glukoosiliuokset ja korvikkeet), jotka auttavat palauttamaan energiavaroja, sekä elektrolyyttitasapainon korjaajat (isotoninen natriumkloridiliuos, Ringer-Locke-liuos, laktasoli, ionosteriili);
   • plasmaa korvaavat kolloidit (reopolyglusiini, hemodez, gelatinoli, 6 ja 10 % HAES-steriilit liuokset);
   • proteiinivalmisteet (tuorepakastettu plasma; 5, 10 ja 20 % albumiiniliuokset);
   • Veren reologisia ominaisuuksia parantavat aineet (trental, curantil), joita lisätään infuusionesteeseen 10 tai 4 ml:n vahvuisina.
3. On tarpeen käyttää kohdun supistumista edistäviä aineita yhdessä kouristuslääkkeiden kanssa (oksitosiini 1 ml ja no-shpa 2.0 lihaksensisäisesti 2 kertaa päivässä).
4. Antihistamiinien käyttö yhdessä rauhoittavien lääkkeiden kanssa on perusteltua.
5. On suositeltavaa käyttää immunomodulaattoreita - tymaliinia tai T-aktiviinia, 10 mg päivässä 10 päivän ajan (100 mg per kurssi).
6. Tulehduskipulääkkeiden (NSAID), joilla on myös kipua lievittävä ja verihiutaleiden aggregaatiota estävä vaikutus, käyttö on patogeneettisesti perusteltua. Lääkkeet määrätään antibioottihoidon lopettamisen jälkeen. Diklofenaakkia (Voltaren) suositellaan käytettäväksi 3 ml lihakseen päivittäin tai joka toinen päivä (5 injektion kuuri).
7. On suositeltavaa määrätä lääkkeitä, jotka kiihdyttävät korjaavia prosesseja - aktovegiinia 5-10 ml laskimoon tai solkoseryyliä 4-6 ml laskimoon tiputuksena, sitten 4 ml lihaksensisäisesti päivittäin.

Hoidon tulokset arvioidaan lämpötilareaktion muutosten luonteen, veriparametrien, kohdun involuution ajoituksen, lochian luonteen, ultraäänitutkimuksen ja kontrollihysteroskopian perusteella.

Jos konservatiivinen kirurginen hoito on tehokasta, kliiniset ja laboratorioparametrit (lämpötila, leukosyyttien määrä, kokonaisproteiini, väliainemolekyylien taso) normalisoituvat 7–10 päivän kuluessa, kohdun involuutio tapahtuu ja ultraäänitutkimus paljastaa positiivisen dynamiikan.

Tietojemme mukaan useimmilla synnyttävillä naisilla kohdun arpi parani toissijaisesti, kun käytettiin kokonaisvaltaista konservatiivis-kirurgista taktiikkaa (hysteroskopia ja riittävä lääkehoito). Kolmen kuukauden kuluttua tehdyssä kontrollihysteroskopiassa havaittiin vaaleankeltaista kudosta (granulaatiokudosta) kaulanmaan alueella sisäsuonen takana koko arven pituudelta 21,4 %:lla potilaista, joka poistettiin koepalapihdeillä. Lopuilla potilailla endometrium vastasi sekretorista vaihetta, eikä arven aluetta näkynyt. Potilaiden kuukautistoiminta palautui 3–5 kuukauden kuluttua.

6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua tehdyissä kontrollitutkimuksissa (ultraääni Dopplerilla) ei havaittu patologisia muutoksia.

Useilla potilailla, joilla yleensä oli epäsuotuisa synnytyshistoria (lasten menetys tai trauma synnytyksen aikana), prosessi oli eristyksissä ja konservatiivisen kirurgisen hoidon dynamiikka oli positiivinen, mutta kontrollitutkimuksissa (ultraääni- ja hysteroskopiatiedot) kohdun seinämässä oli merkittävä vika, joka jopa pitkittyneen toissijaisen tarkoituksen aiheuttaman paranemisen ja prosessin aktivoitumisen (kuukautiset jne.) ja sen yleistymisen puuttuessa uhkasi kohdun repeämistä seuraavan raskauden aikana. Tässä synnyttävien naisten ryhmässä käytimme menetelmää, jossa kohtuun kiinnitettiin toissijaisia ompeleita.

Tekniikan käyttöaiheet: akuutin tulehdusprosessin lievittäminen ja paikallisen nekroosivyöhykkeen esiintyminen alaosassa ilman infektion yleistymistä, mikä käy ilmi seuraavista:

• konservatiivisen kirurgisen hoidon jälkeen kliinisten ja laboratorioparametrien positiivisen dynamiikan (lämpötilan lasku normaaleihin tai subfebriileihin, veriparametrien paraneminen) ohella esiintyy kohdun pysyvä subinvoluutio, jonka koko ylittää 4-6 cm normaalin involuution ajanjaksoa vastaavan arvon;
• ultraäänen aikana kohdun ontelo pysyy laajentuneena, paikallisen panmetriitin merkkejä ilmenee;
• Kontrollihysteroskopian aikana paljastuu merkkejä pysähtyneestä endometriitista tai sen jäännösilmiöistä, kun taas arven vika kohdussa säilyy.

Kirurgisen toimenpiteen tekniikka

Vatsaontelo avataan toistuvalla viillolla vanhaa arpea pitkin. Vatsaontelon ja lantion alueen kiinnikkeet erotetaan jyrkästi toisistaan, virtsarakon takaseinä ja kohdun vesikupoli erotetaan kohdun etuseinämästä. Jotta kaulanmaa olisi mahdollisimman helppo päästä käsiksi, virtsarakko erotetaan leveästi. Leikkauksen jälkeinen kuva näyttää yleensä tältä: kohdun runko suurenee 7–12 raskausviikon aikana, joissakin tapauksissa on sulautunut vatsan etuseinämään, väri on normaali, seroottinen peite on vaaleanpunainen, kohdun koostumus on pehmeä. Yleensä kohdun leikkauksen jälkeinen ommel peittyy virtsarakon takaseinämään tai kohdun vesikupoliin.

Virtsarakon akuutin irtoamisen jälkeen havaitaan saumakohta, jossa on vika. Vian koko vaihtelee melkoisesti - 1-3 cm. Vian reunat ovat tunkeutuneet, kovettuneet ja niissä on paljon katguttia tai synteettisiä ligatuureja ja detriittiä. Saumakohdan suuntainen myometrium on nekroottinen. Myometriumissa ja seroosipeitteessä ei ole muutoksia kohdunpohjan alueella eikä takaseinässä.

Toissijaisten ompeleiden kiinnittämistekniikan ominaisuudet kohtuun ovat:

• Kohdun etuseinän ja virtsarakon takaseinän huolellinen mobilisointi.
• Kaikkien alemman segmentin nekroottisten ja tuhoavien kudosten terävä poisto (myometriumin muuttumattomiin alueisiin asti), vanhan ommelmateriaalin jäännösten täydellinen poisto.
• Kohdussa käytetään toissijaisia ompeleita yhdessä rivissä eli vain katkoutuvia lihas- ja nivelompeleita. Haavan sulkeminen tällä tavalla on luotettavampaa – kudokset sopivat yhteen ilman siirtymistä; jos yksi lanka katkeaa, muut pitävät haavan yhteensovitettuja reunoja edelleen kiinni. Ommelmateriaalin määrä tässä menetelmässä on minimaalinen. Myös mikro-organismien leviäminen katkoutuneiden ompeleiden linjaa pitkin on epätodennäköisempää kuin jatkuvaa ommelta pitkin.
• Sovitettujen kudosten kiinnittämiseksi tulisi käyttää pääasiassa pystysuoria ompeleita. Samat alueet otetaan haavan molemmilta puolilta: neula työnnetään haavaan 1–1,5 cm:n etäisyydelle haavan reunasta, optimaalinen etäisyys ompeleiden välillä on 1–1,5 cm.
• Toissijaisten ompeleiden alueen sulkeminen suoritetaan virtsarakon takaseinämän tai vesikouteriinisen poimun avulla, jotka kiinnitetään kohdun seroottiseen kerrokseen kohdun ompelulinjan yläpuolelle erillisillä ompeleilla.
• Ompeleiden materiaalina käytetään vain imeytyviä synteettisiä lankoja (vicryl, monocryl, polysorb).
• Bakteerien aiheuttaman toksisen shokin ja sitä seuraavien komplikaatioiden estämiseksi leikkauksen aikana kaikille potilaille määrätään samanaikaisesti seuraavat antibiootit:
  • tikarsilliini/klavulaanihappo (timentiini) 3,1 g,

Tai

• • Kefotaksiimi (Claforan) 2 g tai keftatsidiimi (Fortum) 2 g yhdessä metronidatsolin (Metrogyl) kanssa annoksella 0,5 g

Tai

• • meropeneemi (meroneemi) annoksella 1 g.
• Toimenpide päättyy lantionontelon desinfiointiin antiseptisillä liuoksilla (dioksidi, klooriheksidiini) ja kohdunontelon tyhjentämiseen (siihen työnnetään kaksoislumeninen silikoniputki sisällön aktiiviseksi imemiseksi ja "kuivan" haavan paranemisolosuhteiden luomiseksi).

Leikkauksen jälkeisenä aikana kohdun ontelon aktiivinen tyhjennys jatkuu jopa kaksi päivää. 10–14 päivän ajan suoritetaan monimutkainen tulehdusta estävä hoito, jonka tarkoituksena on estää endometriitin eteneminen ja parantaa korjaavia prosesseja.

Antibakteerinen hoito sisältää seuraavat lääkkeet.

• beetalaktaamiantibioottien yhdistelmät beetalaktamaasin estäjien kanssa - tikarkilliini/klavulaanihappo (timetiini) kerta-annoksena 3,1, päivittäin - 12,4 g ja kuurina - 62 g;
• linkosamiinien ja aminoglykosidien yhdistelmät, esimerkiksi linkomysiini + gentamisiini tai klindamysiini + gentamisiini:
  • linkomysiini kerta-annoksena 0,6 g, vuorokausiannos 2,4 g, kuuriannos 12 g;
  • klindamysiini kerta-annoksena 0,15 g, vuorokausiannos 0,6 g, kuuriannos 3 g;
  • gentamisiini kerta-annoksena 0,08 g, vuorokausiannos 0,24 g, hoitoannos 1,2 g;
• kolmannen sukupolven kefalosporiinit tai niiden yhdistelmät nitroimidatsolien kanssa, esimerkiksi kefotaksiimi (klaforaani) + metronidatsoli tai keftatsidiimi (Fortum) + metronidatsoli: kefotaksiimi (klaforaani) kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g;
  • keftatsidiimi (Fortum) kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g;
  • metronidatsoli (Metrogil) kerta-annoksena 0,5 g, vuorokausiannos 1,5 g, kurssiannos 4,5 g;
• esimerkiksi meropeneemimonoterapia;
  • meroneemi kerta-annoksena 1 g, vuorokausiannos 3 g, kuuriannos 15 g.

Klassinen hoito keisarileikkauksen jälkeiseen endomyometriittiin on klindamysiinin käyttö yhdessä aminoglykosidien (gentamisiini tai tobramysiini) kanssa. Tämä hoito kohdistuu sekä aerobisiin että anaerobisiin bakteereihin. Uskotaan, että antianaerobisia kefalosporiineja (kefoksitiini, kefotetaani) sekä puolisynteettisiä penisilliinejä (tikartsilliini, piperasilliini, mezlosilliini) voidaan käyttää monoterapiana synnytyksen jälkeiseen infektioon.

Aineenvaihduntahäiriöiden korjaamiseksi ja korjaavien olosuhteiden parantamiseksi suoritetaan infuusiohoitoa 1200–1500 ml:n tilavuudessa. On suositeltavaa antaa proteiinivalmisteita, pääasiassa tuoretta pakastettua plasmaa, 250–300 ml päivittäin tai joka toinen päivä, kolloideja (400 ml) ja kristalloideja 600–800 ml:n tilavuudessa. Infuusiohoidon osana on suositeltavaa käyttää etyloitua tärkkelystä HAES-6 tai HAES-10. Mikrokiertoa normalisoitaessa on suositeltavaa lisätä infuusionesteeseen disaggregantteja (trental, curantil) ja korjaavia prosesseja kiihdyttäviä lääkkeitä – aktovegiinia 5–10 ml laskimoon tai solkoseryyliä 4–6 ml laskimoon tiputuksena, sitten 4 ml lihakseen päivittäin.

Suoliston stimulaatio suoritetaan "pehmeillä", fysiologisilla menetelmillä käyttämällä epiduraalista salpausta, hypokalemian korjausta ja metoklopramidivalmisteiden (cerucal, reglan) käyttöä. Riittävän vaikutuksen puuttuessa on osoitettu proseriinin, kaliminin ja ubretidin käyttö.

Hepariinia, joka auttaa tehostamaan antibioottien vaikutusta, parantamaan veren aggregaatio-ominaisuuksia ja korjaavia prosesseja, annetaan keskimäärin 10 000 yksikön päivittäisenä annoksena (2,5 tuhatta yksikköä vatsan ihon alle navan alueella).

On suositeltavaa käyttää uterotonisia aineita yhdessä kouristuslääkkeiden kanssa (oksitosiini 1 ml yhdessä no-shpa 2.0:n kanssa lihaksensisäisesti 2 kertaa päivässä).

On suositeltavaa käyttää immunomodulaattoreita (tymaliinia tai T-aktiviinia, 10 mg päivässä 10 päivän ajan, 100 mg kuuria kohden).

Antibioottien ja hepariinin lopettamisen jälkeen on suositeltavaa käyttää ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. On suositeltavaa käyttää diklofenaakkia (voltaren) 3 ml lihaksensisäisesti päivittäin tai joka toinen päivä (5 injektion ajan). Samanaikaisesti kaikille potilaille tehdään biosenoosin korjaus, jatketaan aktovegiinin (solcoseryl) lihaksensisäistä antoa ja suoritetaan immunomodulaattorihoito.

Jos leikkaus tehtiin tiukkojen ohjeiden mukaisesti ja kohtuun kiinnitettävien toissijaisten ompeleiden tekniikkaa noudatettiin tarkasti, ei toistetun leikkauksen jälkeenkään ilmennyt komplikaatioita (edes haavainfektiota). Potilaat kotiutettiin 14.–16. päivänä. Jatkotarkkailun aikana 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua kuukautishäiriöitä ei havaittu.

Leikkauksen jälkeisen ompeleen poistettujen kudosten morfologisessa tutkimuksessa havaittiin paikallisen tulehduksen merkkejä yhdistettynä rajoitettuun nekroosiin. Tulehdukselle oli ominaista voimakas lymfaattinen infiltraatio, johon oli sekoitettu polymorfonukleaarisia leukosyyttejä ja plasmasoluja, granulaatiokudoksen alueita ja nekroosipesäkkeitä. Leukosyytit sijaitsivat stroomassa diffuusisti ja erikokoisina klustereina perivaskulaarisesti ja periglandulaarisesti. Verisuonten seinämän muutokset olivat erityisen voimakkaita kapillaareissa. Krypttien epiteelisolut turposivat, suurenivat, ikään kuin pyöristyivät, ja värjäytyessään ne näyttivät vaaleammilta. Strooman rauhaset olivat puristuneet kasaan turvotuksen ja infiltraation vuoksi. Sekä integumentaarisessa että rauhasepiteelissä havaittiin voimakkaita dystrofisia muutoksia. Lihaskerroksessa havaittiin tulehduksellista infiltraatiota verisuonia pitkin ja niiden tromboosia.

Potilaat kotiutettiin 14.–16. päivänä uusintaleikkauksen jälkeen. Komplikaatioita ei havaittu missään tapauksessa.

Toistetut ultraääni- ja hystroskooppiset tutkimukset tehtiin 3,6, 12 kuukauden ja 2 vuoden kuluttua. 3 ja 6 kuukauden kuluttua ultraäänitutkimuksessa arpi näkyi selvästi ilman muodonmuutoksen merkkejä, eikä kohdunontelossa tai myometriumissa havaittu muutoksia.

Hysteroskopiassa 6 ja 12 kuukauden kuluttua arpi näytti harjanteenmuotoiselta paksuuntumalta (jopa 0,2–0,3 cm) kaulan alueella, jolla oli pehmeät muodot. Kahden vuoden kuluttua arpea ei näkynyt ultraäänellä eikä hysteroskopialla. Kuukautishäiriöitä ei havaittu.

Myöhempi raskaus tällaisilla naisilla on ei-toivottavaa, mutta käytännössämme oli tapaus, jossa yksi ehkäisymenetelmän puutteesta kärsivistä potilaista tuli raskaaksi 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Leikkaus eteni ilman komplikaatioita, eikä kliinisiä tai kaikukuvauksessa havaittu arven menetystä. Synnytys tehtiin normaaliin aikaan keisarileikkauksella. Synnytyksen jälkeinen aika sujui ilman komplikaatioita, ja nainen kotiutettiin 9. päivänä.

Yleistyneiden märkivien synnytyksen jälkeisten sairauksien kirurginen hoito suoritetaan märkivän pesäkkeen radikaalin poiston ja sen riittävän drenaation periaatteiden mukaisesti. On suositeltavaa suorittaa leikkaus märkivän tulehduksen remission aikana.

Tällaisissa tapauksissa preoperatiivisen valmistelun tulisi pyrkiä korjaamaan proteiini- ja vesi-elektrolyyttiaineenvaihdunnan häiriöitä, immuunijärjestelmää, tulehdusoireiden eksudatiivisten ja infiltratiivisten ilmentymien pysäyttämistä, mikroverenkierron parantamista ja bakteerisokin ehkäisyä. Antibakteerinen hoito tänä aikana ei ole tarkoituksenmukaista, koska märkivän prosessin luonne on tällaisissa tapauksissa jo krooninen, märkivän tulehduksen keskittymä on kapseloitunut (rajoittunut), joten antibakteerinen hoito ei saavuta tavoitetta. Lisäksi potilaat saavat tähän mennessä tietojemme mukaan 2-3 antibioottikuuria. Preoperatiivisen valmistelun kesto on 3-5 päivää, ellei hätäleikkaukselle ole merkkejä (diffuusi märkäinen peritoniitti, septinen sokki, lantion paiseiden puhkeamisen riski virtsarakkoon). Tutkimustietojen mukaan tällaisen valmistelun seurauksena 71,4 %:lla potilaista lämpötila normalisoitui, 28,6 %:lla oli subfebriili lämpötila ja 60,7 %:lla potilaista oli alentunut leukosyyttien määrä ja keskikokoisten molekyylien taso. Vakaampia indikaattoreita, jotka heijastavat tuhoisan prosessin olemassaoloa ja vakavuutta, olivat muutokset leukosyyttien kaavassa ja hemoglobiinitasossa. Näin ollen 53,6 prosentilla potilaista oli leukosyyttikaavan siirtymä vasemmalle; 82,1 prosentilla potilaista oli keskivaikea tai vaikea anemia.

Useat kirjoittajat kuvaavat mahdollisuutta suorittaa kohdun supravaginaalinen amputointi, jos kohdun ommel on epäpätevä ja keisarileikkauksen jälkeen on kehittynyt vatsakalvontulehdus. Uskomme, että kohdun supravaginaalinen amputointi laajalle levinneen märkivän prosessin olosuhteissa on riittämätöntä, koska märkäisen prosessin märkivä-nekroottiset muutokset kohdun kaulanmaalla, kudosiskemia ja jatkuva septinen tromboosi kohdunkaulan verisuonissa amputointitason alapuolella ovat edelleen märkivän prosessin aktivoitumisen pääasiallinen lähde ja suuri riski tyngon ja lantionontelon paiseiden, vatsakalvontulehduksen ja sepsiksen kehittymiselle. Tämä vahvistettiin tutkimuksissa, joissa ei tunnistettu yhtäkään relaparotomiatapausta kohdun poiston jälkeen.

Kirurgisen toimenpiteen erityispiirteet tässä potilasryhmässä liittyvät voimakkaaseen liimaprosessiin vatsaontelossa ja lantionontelossa, useiden paiseiden esiintymiseen, voimakkaisiin tuhoisiin muutoksiin kohdussa ja viereisissä elimissä, lantiossa, parametriumissa, retrovesikaalisessa kudoksessa, virtsarakon seinämässä ja suolistossa.

Kohdunpoistopotilailla tehdyn tutkimuksen morfologiselle kuvalle oli ominaista laaja ompeleen nekroosi yhdistettynä märkiviin pesäkkeisiin. Nekroottisia pesäkkeitä sijaitsi sekä kohdun limakalvolla että myometriumilla. Kohdun limakalvo oli käänteisen kehityksen vaiheessa, regeneroituen, ja joissakin tapauksissa havaittiin nekroosialueita desiduakudoksessa, fibriinikerrostumia ja diffuusia sekamuotoista tulehdusinfiltraatiota. Jälkimmäinen levisi lihasten välisten ja perivaskulaaristen sidekudoskerrosten varrella lähes koko myometriumin paksuuteen ja kaventui kohti serooskalvoa. Malloryn värjäyksessä havaittiin hemorragista kyllästymistä ompeleen alueella, nekroosivyöhykkeellä supistumattomia laskimoita, pieniä fibroosipesäkkeitä ja lukuisia tromboottisia arterioleja ja trombeja autolyysin läpikäyneissä pikkulaskimoissa.

Ompeleen reunalla oli nekroottinen vyöhyke. Ompeleen arpeutuminen tapahtui hitaammin kuin nekroottisen vyöhykkeen kehittyminen. Nekroottiset massat sijaitsivat pesäkkeinä, mikä esti nekroottisten massojen imeytymisen ja arpeutumisen. Myometriumin nekroottisia alueita ympäröivät hypereemiset verisuonet, jotka olivat tukkoisia eri paikoissa.

Radikaaleja leikkauksia tehtiin 85,8 %:lle potilaista ja elintärkeita 14,2 %:lle tapauksista (yhtä usein vesikouteriinisissa ja vatsanpeitteiden ja kohdun välisissä fisteleissä). Kirurgisen tekniikan erityispiirteet on kuvattu genitaalifisteleitä käsittelevässä luvussa. Kaikille potilaille annettiin antibiootteja leikkauksen aikana.

Leikkauksen jälkeisenä aikana käytetään kaikissa tapauksissa lantion ja tuhoutumisalueiden imuhuuhtelua transvaginaalisen menetelmän avulla, jossa drenaaatio johdetaan avoimen emättimen kupolin läpi kohdun tai kolpotomiahaavan poiston aikana, kun se on säilynyt. Transvaginaalinen menetelmä mahdollistaa pitkäaikaisen drenaaation ilman pelkoa fistelien muodostumisesta, paiseen kehittymisestä ja vatsan etuseinämän flegmonista.

Jos paise sijaitsee subhepaattisessa ja subpalleatilassa, lisätään drenaaatiota meso- ja epigastristen alueiden vasta-aukkojen kautta.

Leikkauksen jälkeisenä aikana intensiivihoito suoritetaan edellä kuvatun järjestelmän mukaisesti (lukuun ottamatta uterotonisia lääkkeitä).

Kehitetyn kirurgisen tekniikan tehokkuus on vahvistettu useiden potilaiden hoitotuloksilla. Yhdessäkään tapauksessa leikkauksen jälkeistä aikaa ei vaikeuttanut märkivän infektion yleistyminen (peritoniitti, sepsis), vatsaontelossa ja leikkauksen jälkeisessä haavassa ei ollut märkiviä prosesseja, tromboembolisia komplikaatioita tai kuolemaan johtaneita lopputuloksia.

On huomattava, että potilailla, joilla oli viivästyneitä keisarileikkauksen komplikaatioita ja joille tehtiin uusintaleikkaus, oli suuri riski sairastua virtsateiden sairauksiin virtsan virtauksen heikkenemisen seurauksena, joka johtui virtsanjohtimien aukkojen puristumisesta parametriumin ja paravesikaalisen kudoksen infiltraattien, retrovesikaalisen kudoksen nekroosin ja virtsarakon seinämän tuhoutumisen vuoksi.