Synnytyksen jälkeinen utaretulehdus

Imetysajan utaretulehdus määritellään rintarauhaskudoksen tulehdukseksi ja sitä esiintyy yleisesti imettävillä naisilla ( Amir et al., 2007 ). Se on kivulias tila, johon liittyy korkea kuume, flunssan kaltaisia oireita, kuten särkyjä ja vilunväristyksiä, sekä punaisia, arkoja, kuumia ja turvonneita rinta-alueita (Lawrence, 1989; World Health Organization, 2000). Se diagnosoidaan oireenmukaisesti, eikä sille ole yleisesti hyväksyttyä kliinistä määritelmää ( Zarshenas et al., 2017 ). Utaretulehdus voi ilmetä monella eri tavalla lievästä tulehduksesta vakavampaan sairauteen ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologia

Mastiittia esiintyy pääasiassa yli 30-vuotiailla esikoisilla naisilla. 90 %:lla potilaista toinen rintarauhanen on tulehdustilassa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt synnytyksen jälkeinen utaretulehdus

Etiologiasta ei ole yksimielisyyttä, sillä se voi olla tulehduksellinen, tarttuva, bakteerien epätasapainosta johtuva tai monitekijäinen (Baeza, 2016). Äidinmaitoon kolonisoituu laaja valikoima bakteereja, joista osa voi olla peräisin äidin suolistosta endogeenisesti ( Marín, 2017 ). Nämä kommensaaliorganismit näyttävät olevan tärkeitä imeväisten kehittyvälle suolistomikrobiomille. Mahdollisesti patogeenisiä bakteereja on eristetty terveiden imettävien naisten rintamaidosta, vaikka on näyttöä siitä, että jotkut bakteerit, erityisesti Staphylococcus aureus, ovat yleisempiä utaretulehdusta sairastavilla naisilla kuin naisilla, joilla sitä ei ole ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Etiologisiin teorioihin kuuluvat bakteeri-infektio, kuten halkeilevien nännien kautta ( Foxman et al., 2002 ), tai dysbioottinen prosessi, jossa jotkut lajit kasvavat ulos ja toiset katoavat ( Delgado, 2008 ). Lisäksi virulenssitekijöiden, biofilmin muodostumisen, mikrobilääkeresistenssin ja isännän immuunijärjestelmän kanssa tapahtuvien vuorovaikutusten uskotaan vaikuttavan asiaan ( Contreras, 2011 ).

Oireet synnytyksen jälkeinen utaretulehdus

Potilaat valittavat vilunväristyksiä tai jäykkyyttä, heikkoutta, päänsärkyä, unihäiriöitä, ruokahaluttomuutta, rintarauhasen kipua ja sen suurentumista. Taudin kliininen kuva riippuu synnytyksen jälkeisen paiseen vaiheesta.

• Patologinen laktostaasi kehittyy 2.–6. päivänä synnytyksen jälkeen. Yleisvointi muuttuu vain vähän. Ruumiinlämpötila nousee 38–38,5 °C:een. Rintarauhasissa esiintyy tasaista turvotusta ja kipua tunnusteltaessa. Utaretulehdus kehittyy harvoin ilman laktostaasivaihetta, mutta laktostaasin ja seroosin utaretulehduksen ensioireiden välillä voi kulua 8–30 päivää eli laktostaasi on utaretulehduksen piilevä vaihe.
• Seroottinen utaretulehdus alkaa äkillisesti. Potilaan yleistila huononee. Esiintyy päänsärkyä, heikkoutta, vilunväristyksiä tai kankeutta; ruumiinlämpö nousee 38 °C:seen. Rintarauhasessa ilmenee vähitellen lisääntyvää kipua, erityisesti imetyksen aikana. Iho on kyseisellä alueella hieman tai kohtalaisesti punoittavaa. Rintarauhasen tilavuus kasvaa; tunnusteltaessa havaitaan soikeita, tiivistyneitä, elastisia ja kohtalaisen kivuliaita alueita. Tämän vaiheen kesto on 1–3 päivää. Riittämättömällä hoidolla seroottinen utaretulehdus muuttuu infiltrattavaksi.
• Infiltratiivisessa utaretulehduksessa potilaalla on jatkuva kuume, uni ja ruokahalu ovat häiriintyneet. Rintarauhasessa tapahtuu selvempiä muutoksia: tiiviin, hieman liikkuvan infiltraatin tunnustelee sairastuneen rintarauhasen muuttuneen ihon alla, ja alueelliset kainalon imusolmukkeet suurenevat. Tämän vaiheen kesto on 4–5 päivää, ja jos infiltraatti ei häviä, siitä tulee märkäinen.
• Märkivä utaretulehdus. Potilaan yleistila on vakava. Havaitaan vilunväristyksiä, ruumiinlämmön nousua 39 °C:seen ja korkeampaan, vaivoja huonosta unesta ja ruokahaluttomuutta. Rintarauhasen ääriviivat muuttuvat prosessin sijainnista ja laajuudesta riippuen, rauhasen iho on jyrkästi hyperemiaa ja tunnustelu on kivulias. Kainaloiden imusolmukkeet suurenevat ja tulevat kivuliaiksi tunnusteltaessa.
  • Märkivän utaretulehduksen vallitseva muoto on infiltratiivinen-märkivä (60 % tapauksista). Diffuusille muodoille on ominaista kudosten märkivä kyllästyminen ilman ilmeistä paiseen muodostumista. Nodulaarisessa muodossa muodostuu erillinen pyöreä infiltraatti ilman paiseen muodostumista.
  • Paiseutuva mastiitti kehittyy harvemmin.
  • Flegmoninen utaretulehdus on laaja, diffuusi ja märkäinen rintarauhasen vaurio. Se kehittyy joka kuudennella–seitsemällä märkivästä utaretulehduksesta kärsivällä potilaalla ja sille on ominaista erittäin vaikea kulku. Yleistilan jyrkkä heikkeneminen, toistuvat vilunväristykset ja yli 40 °C:n lämpötilan nousu on mahdollista. Infektion yleistyminen ja siirtyminen sepsikseen on mahdollista.
• Gangrenous utaretulehdus on erittäin harvinainen ja erittäin vakava taudin muoto. Paikallisten oireiden ohella havaitaan vakavan myrkytyksen merkkejä (nestehukka, hypertermia, takykardia, takypnea).

Tällä hetkellä mastiitille on ominaista myöhäinen puhkeaminen, kun nainen on kotiutettu synnytyssairaalasta. Usein havaitaan taudin subkliinisiä, piileviä muotoja, joille on ominaista yksittäisten oireiden ilmentymättömyys tai puuttuminen.

Vaiheet

Synnytyksen jälkeinen utaretulehdus luokitellaan vaiheisiin.

• Patologinen laktostaasi (mastiitin piilevä vaihe).
• Vakavan utaretulehduksen.
• Infiltratiivinen mastiitti.
• Märkivä mastiitti.
  • Infiltratiivinen-märkivä (diffuusi, nodulaarinen).
  • Paise (nännipihapaise, nännipihapaise, rauhasen paksuuden paise, retromammaarinen paise).
  • Flegmoninen (märkivä-nekroottinen).
• Kuolioinen.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Useimmat rintapaiseet kehittyvät imetyksen aikaisen utaretulehduksen komplikaationa. Rintapaiseiden esiintyvyys vaihtelee 0,4:stä 11 prosenttiin kaikista imettävistä äideistä. [ 11 ] Rintapaiseet ovat yleisempiä lihavilla potilailla ja tupakoitsijoilla kuin väestössä yleensä. [ 12 ], [ 13 ]

Rintarauhasen imetyspaiseen kehittymisen riskitekijöitä ovat ensimmäinen raskaus yli 30-vuotiaana, yli 41 viikkoa kestänyt raskaus ja utaretulehdus. [ 14 ] Imettävillä naisilla kehittyy suhteellisen usein rintarauhasen paise utaretulehduksen komplikaationa. [ 15 ]

Mastiitti voi esiintyä useammin kuin kerran, ja äidit voivat saada imetysajan utaretulehduksen useita kertoja imettäessään samaa lasta. Naiset, joille kehittyy utaretulehdus, saattavat lopettaa imettämisen ennenaikaisesti utaretulehduksen aiheuttaman kivun, pelon siitä, että antibiootteja voi päästä maitoon, tai terveydenhuollon ammattilaisten sopimattomien neuvojen vuoksi imetyksen lopettamiseksi ( Foxman et al., 2002 ). Tämä voi altistaa imeväiset infektioille sekä lisätä lihavuuden ja aineenvaihduntasairauksien todennäköisyyttä myöhemmin elämässä, erityisesti matalan tulotason maissa, joissa sairaustaakka on suuri ja puhtaan veden ja sanitaation saatavuus on rajallista ( Dieterich et al., 2013). Näin ollen utaretulehdus ei ainoastaan altista äitiä vakavammille terveyskomplikaatioille, vaan se voi myös johtaa vauvan terveyshyötyjen menetykseen ( Wambach, 2003 ).

Diagnostiikka synnytyksen jälkeinen utaretulehdus

• Täydellinen verenkuva: leukosytoosi, leukosyyttien määrän siirtyminen vasemmalle, kohonnut lasko (ESR).
• Maidon bakteriologinen tutkimus taudinaiheuttajan antibiooteille herkkyyden määrittämiseksi. Tutkimus on suositeltavaa suorittaa ennen antibakteerisen hoidon aloittamista. Tutkimukseen käytettävä maito otetaan sairastuneista ja terveistä maitorauhasista. Maidon bakteerikontaminaatio on tarpeen määrittää kvantitatiivisesti, koska utaretulehduksen diagnostinen kriteeri on 5x102 ^CFU /ml maidossa.
• Rintarauhasten ultraäänitutkimus: seroosille utaretulehdukselle on ominaista epäselvä kudoskuvio, laktostaasi; infiltratiivinen utaretulehdus - homogeenisen rakenteen alueet, joita ympäröi tulehdusvyöhyke, laktostaasi; märkäinen utaretulehdus - laajentuneet tiehyet ja alveolit, joiden ympärillä on infiltraatiovyöhyke ("kenno"); paisemainen utaretulehdus - epätasaiset reunat ja sillat, joita ympäröi infiltraatiovyöhyke.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Kirurgin ja anestesialääkärin konsultaatio on aiheellista märkivän ja flegmonisen mastiitin kirurgisen hoidon tarpeen vuoksi.

[ 16 ], [ 17 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Harvoin synnytyksen jälkeinen utaretulehdus on erotettava mastopatiasta ja rintasyövästä, joilla on yleensä pitkä historia, toisin kuin imetyksen jälkeinen utaretulehdus, joka ilmenee heti synnytyksen jälkeen.

[ 18 ], [ 19 ]

Hoito synnytyksen jälkeinen utaretulehdus

Imetysperäistä utaretulehdusta voidaan kliinisesti luonnehtia "itserajoittavaksi", koska se yleensä paranee ilman lääketieteellistä interventiota itsehoidon avulla, kuten hieromalla sairasta rintaa, imemällä tai pumppaamalla riittävän usein sairaan rinnan tyhjentämiseksi ja käyttämällä kylmiä kompressioita tulehduksen rauhoittamiseksi. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Jotkut naiset tarvitsevat kuitenkin antibiootteja infektion hoitoon, ja hoitamattomana tai hoitamattomana tarttuva utaretulehdus voi johtaa rintapaiseeseen tai verenmyrkytykseen, joka voi vaatia sairaalahoitoa ja mahdollisesti leikkausta ( Thomsen et al., 1984 ).

Hoidon tavoite:

• Taudinaiheuttajan hävittäminen, taudin oireiden lievittäminen, laboratorioparametrien ja toiminnallisten häiriöiden normalisointi.
• Taudin komplikaatioiden ehkäisy.

Sairaalahoidon indikaatiot

Kliinisten ja laboratoriokelpoisten utaretulehduksen oireiden esiintyminen.

Synnytyksen jälkeisen utaretulehduksen lääkkeetön hoito

Sairauden aikana, kliinisestä muodosta riippumatta, lapsen ruokkiminen sekä sairaasta että terveestä rinnasta on mahdotonta hyväksyä.

On tarpeen käyttää rintarauhasen paikallaan pitävää sidettä ja kuivaa lämpöä vaurioituneella alueella. Fysioterapia

• Seroottisessa mastiitissa käytetään desimetrin tai senttimetrin alueen mikroaaltoja, ultraääntä ja UV-säteitä; infiltratiivisessa mastiitissa käytetään samoja fysikaalisia tekijöitä, mutta lämpökuorman lisääntyessä.
• Kirurgisen hoidon jälkeisessä märkäisessä utaretulehduksessa käytetään ensin UHF-sähkökenttää matalalla lämpöannoksella ja sitten UV-säteitä suberytemaalisena ja matalan erytemaalisena annoksena.

Lääkehoito

• Imetystä tulisi hidastaa tai tukahduttaa lääkkeiden avulla.
  • Seroottisessa ja infiltratiivisessa utaretulehduksessa imetys estyy, ja jos hoidosta ei ole vaikutusta 2–3 päivän kuluessa, imetys loppuu. Äidin suostumus on saatava imetyksen estämiseen.
  • Märkivän utaretulehduksen yhteydessä maidoneritys on aina tukahdutettava.
  • Taudin kliinisen kuvan vakavuudesta ja imetyksen vakavuudesta riippuen kabergoliinia käytetään annoksella 0,25 mg 12 tunnin välein 2 päivän ajan tai bromokriptiinia 2,5 mg 2-3 kertaa päivässä 2-14 päivän ajan.
• Antibakteerinen hoito.
  • Valittuja lääkkeitä ovat penisilliinit (esimerkiksi oksasilliini annoksella 4 g/vrk laskimoon, lihakseen tai suun kautta).
  • Ensimmäisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit ovat tehokkaita.
    • Kefalotiinia annetaan annoksella 4–6 g/vrk laskimoon tai lihakseen.
    • Kefatsoliinia annetaan annoksella 4–6 g/vrk laskimoon tai lihakseen.
    • Kefuroksiimi annoksella 4–6 g/vrk laskimoon tai lihakseen.
    • Kefotaksiimi annoksella 4–6 g/vrk laskimoon tai lihakseen.
    • Kefaleksiinia annetaan annoksella 2 g/vrk laskimoon tai lihakseen.
  • Penisilliini- ja kefalosporiiniallergioissa linkomysiiniä käytetään annoksella 1,8 g/vrk laskimoon, lihakseen.
  • Aminoglykosidit ovat tehokkaita: gentamisiini annoksella 0,12–0,24 g/vrk lihakseen, amikasiini annoksella 0,9 g/vrk laskimoon tai lihakseen, sisomisiini annoksella 3 mg/kg ruumiinpainoa päivässä laskimoon tai lihakseen, tobramysiini annoksella 3 mg/kg ruumiinpainoa päivässä laskimoon tai lihakseen.
• Lääkkeet, jotka lisäävät spesifistä immuunireaktiivisuutta ja kehon epäspesifistä puolustusta.
  • Antistafylokokki-ihmisimmunoglobuliini, 100 IU lihakseen joka toinen päivä 3–5 injektion aikana.
  • Stafylokokki-anatoksiini, 1 ml 3–4 päivän välein, 3 injektiota kuuria kohden.
  • Ihmisen normaali immunoglobuliini annoksella 0,4–1 g/kg ruumiinpainoa laskimoon tiputuksena päivittäin 1–4 päivän ajan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Synnytyksen jälkeisen utaretulehduksen kirurginen hoito

Märkivän utaretulehduksen yhteydessä kirurginen hoito on aiheellista: märkäpesäke on avattava laajasti ja maitotiehyille on tehtävä mahdollisimman vähän traumaa. Nännipihan reunasta reunoille tehdään säteittäinen viilto. Haavan lohkojen väliset sillat tuhotaan tylysti, mätä tyhjennetään ja nekroottinen kudos poistetaan. Haavaan asetetaan drenaati. Flegmonisessa ja gangrenoottisessa utaretulehduksessa nekroottinen kudos poistetaan.

Potilasohjaus

Äidille on tarpeen opettaa, miten rintarauhasia hoidetaan asianmukaisesti, lypsetään maitoa ja ruokitaan vauvaa.

Potilaan jatkohoito

Kysymys imetyksen jatkamisesta mastiitin jälkeen tulee päättää erikseen prosessin vakavuudesta ja rintamaidon bakteriologisen testauksen tuloksista riippuen.

Ennaltaehkäisy

On välttämätöntä hoitaa rintarauhasia asianmukaisesti ja valvoa lapsen ruokintatekniikkaa. Halkeilevien nännien ja laktostaasin oikea-aikainen tunnistaminen ja hoito ovat välttämättömiä.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ennuste

Taudin kululle on ominaista suuri määrä märkiviä muotoja, hoitoresistenssi ja laaja rintarauhasten vaurio. Flegmonisessa utaretulehduksessa infektion yleistyminen ja siirtyminen sepsikseen on mahdollista.

[ 28 ], [ 29 ]